Clinical Criteria for Diagnosing Anaphylaxis

Transkript

1 Anafylaksi

2 Clinical Criteria for Diagnosing Anaphylaxis Anaphylaxis is highly likely when any one of the following three criteria is fulfilled 1. Acute onset of an illness (minutes to several hours) with involvement of the skin, mucosal tissue, or both (eg, generalized urticaria, itching or flushing, swollen lips tongue uvula) AND AT LEAST ONE OF THE FOLLOWING: A) Respiratory compromise (eg, dyspnea, wheeze bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia) B) Reduced blood pressure or associated symptoms of end organ dysfunction (eg. hypotonia collapse, syncope, incontinence) OR 2. Two or more of the following that occur rapidly after exposure to a likely allergen for that patient (minutes to several hours) A) Involvement of the skin mucosal tissue (eg, generalized urticaria, itch flush, swollen lipstongue uvula) B) Respiratory compromise (eg, dyspnea, wheeze bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia) C) Reduced blood pressure or associated symptoms (eg, hypotonia, collapse, syncope, incontinence) D) Persistent gastrointestinal symptoms (eg, crampy abdominal pain, vomiting) OR 3. Reduced blood pressure after exposure to known allergen for that patient (minutes to several hours) A) Infants and children: low systolic blood pressure (age specific) or greater than 30% decrease in systolic blood pressurec B) Adults: systolic blood pressure of less than 90 mm Hg or greater than 30% decrease from that person s baseline WAO Journal February2011 WAO Anaphylaxis Guidelines

3 Anafylaksi definisjon Følgende symptomer eller funn fra to eller flere organsystem oppstått plutselig og samtidig eller i rask rekkefølge etter hverandre: Hud: Utbredt kløe (hodebunn, håndflater, fotsåler), erytem, urtikaria, ødem Luftveier: Dyspnø, hoste, stridor, bronkial obstruksjon, dysfoni, hyoksi, nesetetthet Sirkulasjon: hypotensjon med eller uten takykardi, synkope, hjertestans Magetarm: Magesmerter, oppkast, avføringstrang/avgang Annet: uro, katastatrofefølelse, ufrivillig urinavgang, forvirring. WAO Journal February 2011 WAO Anaphylaxis Guidelines WAO Journal February2011 WAO Anaphylaxis Guidelines

4 Akutt livstruende systemisk reaksjon pga akutt massiv frigjøring av vasoaktive stoffer fra mastceller og andre leukocytter

5

6 Patogenese Immunologisk mekanisme IgE mediert mastcellestimulering (mat, innsektstikk, medikamenter (Pc, cefalosporiner, sulfonamider, muskelrelaksatia, latex, m.m.) Non IgE mediert, immunkompleks betinget, IgG/komplement, (blodprodukter, Gamma globulin, dextran, remicade,..) Typisk: tidligere eksponering Non immunologisk mekanisme Direkte mastcelleaktivering: kontrastmidler, opiater, dextran, muskelrelaksantia, exercise, kulde Modulering av arakidonsyre metabolisme: aspirin, NSAIDs

7 Epidemiologi Europa 1:300 anafylaksi et eller annet tidspunkt i livet Internasjonalt årlig insidens 10 70/ /år (høyest blant barn og unge) Antas a være a rsak til 20 dødsfall/a r i Storbritannia (Pumphrey 2000) Norge 77/100000/år? (Rørtveit 2009)

8 Reaksjon pa en eksponering A rsakssammenheng Co faktorer

9 Suspected triggers for fatal anaphylactic reactions in the UK between Adapted from Pumphrey RS. Fatal anaphylaxis in the UK Curr Opin Allergy Clin Immunol Aug;4(4):

10 WAO Journal February 2011 WAO Anaphylaxis Guidelines

11 WAO Journal February 2011 WAO Anaphylaxis Guidelines

12 Allergy 68 (2013)

13 Diagnostikken er klinisk, kan være utfordrende fordi tilstanden er sjelden slik at fa leger og annet helsepersonell fa rmye erfaring Klinisk beskrivelse:..

14 Anafylaksi definisjon Følgende symptomer eller funn fra to eller flere organsystem oppstått plutselig og samtidig eller i rask rekkefølge etter hverandre: Hud: Utbredt kløe (hodebunn, håndflater, fotsåler), erytem, urtikaria, ødem Luftveier: Dyspnø, hoste, stridor, bronkial obstruksjon, dysfoni, hyoksi, nesetetthet Sirkulasjon: hypotensjon med eller uten takykardi, synkope, hjertestans Magetarm: Magesmerter, oppkast, avføringstrang/avgang Annet: uro, katastatrofefølelse, ufrivillig urinavgang, forvirring.

15 WAO Journal February 2011 WAO Anaphylaxis Guidelines

16 Klinisk diagnose: mange fallgruber Mangel på blodtrykksfall/sjokk. Ikke absolutt nødvendig (criterion 1 2) Blodtrykksfall ikke registrert hvis første blodtrykk er målt etter adrenalin Mange av manifestasjonene kan virke uspesifikke; dyspnø, stridor, piping, inkontinens Hudsymptomer og funn kan bli undervurdert, manglende hos 20%, maskert av antihistamin, undervurdert ved påkledd pas. ifm perioperativ anafylaksi (dekket pas.) Hos astmatikere kan bli tolket som astma anfall Symptomer kan bli undervurdert/underrapportert av pas. særlig ved førstegangs episode

17 Differensialdiagnoser Panikkanfall/hyperventilering Astma exacerbasjon Vasovagal synkope Paroxysmal occurence of laryngeal obstruction; Vocal cord dysfunction, larynxspasme, ødem Septisk, cardialt eller blødningssjokk Hypoglykemi Angioødem

18 Lab prøver Kan støtte klinisk diagnose, men ikke avkrefte: Akutt (innen 1 3 timer): Tryptase (Husk kontroll tryptase etter 1 døgn for basalnivå. OBS! Mastocytose) Syrebasestatus, elektrolytter Blodsukker CRP IgE («Total IgE») Spesifikk IgE, enten mot standard allergenpanel (luftveisallergener, matallergener) og/eller individuelle enkeltallergener styrt av sykehistoriens opplysninger om mulige involverte eksponeringer (insektgift, tre og jordnøtter, fisk, skalldyr, hvete, melk, legemiddel mv.)

19 Behandling Klinisk erkjennelse Adrenalin Tilkall hjelp

20

21 Adrenalin Effekten av adrenalin ved anafylaksi er ikke dokumentert ved kontrollerte kliniske studier, men betydelig kumulert klinisk erfaring og internasjonal enighet tilsier at: Adrenalin i.m. er den mest effektive behandling ved anafylaksi Effekten er bedre jo tidligere i forløpet adrenalin administreres. Tidsfaktoren kan følgelig være avgjørende viktig Ved anafylaksi finnes det ingen absolutte kontraindikasjoner mot adrenalin i.m. Som klinisk tommelfingerregel vil det ved tvil/usikkerhet om anafylaksi derfor være bedre a sette en tidlig dose adrenalin i.m., selv om den senere skulle vise seg a være unødvendig, enn a vente til et a penbart anafylaksibilde som eksempelvis anafylaktisk sjokk har fa tt utvikle seg

22 Dårlig effekt av Adrenalin For sent For lite For gammelt For grunt Hypotensivt sjokk Feil diagnose

23

24 For den allergologiske utredningen etter anfallet: Viktig, avgjørende med god dokumentasjon av tidligfasen: Omstendighetene omkring og settingen hvor episoden fant sted Mulige kjente (eller ukjente) eksponeringer. Hvis mulig bidra til at den mistenkte eksponeringsa rsaken blir nærmere identifisert (produktnavn, innhold, produsent mv.), og ev. tatt vare pa av pasient/pa rørende til bruk ved pa følgende allergologisk utredning Observerte kliniske symptomer og utviklingen av disse Tidsintervall mellom eksponering og sykdomsstart Ma lte parametre (BT, Puls, respirasjonsfrekvens) Iverksatt behandling og andre tiltak, og effekten av disse

25 Oppfølgende behandling Observasjon 24 timer (kortere?) Orientere om tilstanden muntlig og skriftlig Forsøke a identifisere eller sannsynliggjøre a rsaken til episoden Forsøke, sa langt mulig, a foresla midlertidige forebyggende tiltak inntil allergologisk utredning er gjort og utredningsbaserte tiltak kan iverksettes. Det vil først og fremst dreie seg om a unnga mistenkte utløsende eksponeringer. Eventuelt også avsta fra intensiv fysisk aktivitet og bruk av alkohol og legemidler hvor dette kan ha vært medvirkende faktorer Etterbehandling per oralt i 3 døgn etter utskrivning: Antihistaminer f.eks. tabl. Cetirizin, Voksne: 10 mg x 1 Glukokortikosteroider f.eks. tabl. Prednisolon, Voksne: 40 mg x 1

26 Utskrivning Resept på Adrenalin autoinjector (EpiPen, Jext) TO DOSER (MINST): Ved risiko for reeksponering eller ukjent allergen FORUTSETTER OPPLÆRING OG GRUNDIG INFORMASJON OM INDIKASJON, BIVIRKNINGER OG ANDRE VIKTIGE MOMENTER (KONTAKT LEGE ETTERPÅ) Oppfølgende anafylaksiutredning hos spesialist med nødvendig allergologisk kompetanse

27 NORSK VEILEDER I PRAKTISK ANAFYLAKSIHÅNDTERING

28 Allergiutredning på Lunge og allergi poliklinikken Utredning av luftveis allergi, matallergi og insektstikk med prikktest og i blant provokasjonstesting Spesifikk immunterapi SIT (hovedsakelig bjørk, gress, bi og veps) Utredning av perioperativ anafylaksi Utredning av lokal anestesi allergi Utredning av medikament allergier (med bl.a. provokasjonstester på Penicillin, ASA og andre NSAIDs, Paracetamol, mv.)