Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN-2009-186 2.6.2009 Handelsbanken Liv Uførekapital Vekt, depresjon og henvisning til psykolog sviks hensikt - FAL 13-2 (1) 13-13. Forsikrede (f. 1966, politi) ble 1.2.04 innmeldt i en gruppelivsforsikring med dekning for bl.a. uførhet. Hun avga i den forbindelse egenerklæring om helse. I egenerklæringsskjemaet svarte hun nei på spørsmålet om hun hadde avtale om besøk hos lege eller innleggelse på sykehus eller annen helseinstitusjon, og nei på spørsmålet om hun var henvist for å ta eller i løpet av de siste årene tatt prøver, røntgenbilder eller undersøkelser, og nei på spørsmålet om hun i løpet av de siste ti år har søkt eller blitt anbefalt å søke innleggelse eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon i forbindelse med depresjon eller psykiske plager. På spørsmålet om høyde og vekt oppga hun 181 cm og 90 kg. På spørsmålet om hun i løpet av de siste 5 år har hatt vondt eller problem i mer enn to uker med rygg/nakke, muskler, diffus smertetilstand eller angst/depresjon svarte hun muskelsmerter i nakke/skulder. Forsikrede ble sykemeldt 18.2.04, og søkte 23.2.07 om uføreerstatning. Hun fikk innvilget tidsbegrenset uførestønad av trygden 28.2.07. Selskapet avslo forsikredes uførekrav under henvisning til at forsikrede svikaktig hadde misligholdt opplysningsplikten ved ikke å opplyse om riktig vekt og henvisningen til psykolog. Forsikrede var ikke enig i at spørsmålene var uriktig besvart eller at hun hadde sviks hensikt og hevdet uansett at selskapet ikke hadde reklamert i tide fordi selskapet på et tidligere tidspunkt hadde tilstrekkelig grunnlag for sin svikspåstand. Forsikringsklagenemnda Person bemerker: Nemnda kan ikke se det annerledes enn at den uriktige opplysningen om vekt er tilstrekkelig til å konstatere svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten. Det kan vanskelig tenkes noen annen rimelig forklaring på den uriktige opplysningen enn at forsikrede ønsket å holde sannheten skjult for selskapet av hensyn til muligheten for å få godkjent forsikringen. Betydelig overvekt er en klar risikofaktor. Det kan ikke legges til grunn at forsikrede ikke var oppmerksom på dette. Den mulige uklarheten om hva som var forsikredes korrekte vekt omkring tegningstidspunktet, kan ikke føre til et annet syn på dette. Dersom man ser bort fra opplysningen om vekt på 120 kg, gjenstår det likevel sikre opplysninger om at vekten var mer enn 110 kg, noe forsikrede selv var kjent med. Selv om det ikke er nødvendig for resultatet i saken, vil nemnda tilføye at også forsikredes problemer med depresjoner skulle ha vært opplyst, jfr. spørsmål 18 i helseerklæringen om problemer med angst/depresjon i mer enn to uker i løpet av de siste fem år, hvor forsikrede krysset av for nei. Svaret var ikke korrekt, og det er vanskelig å tenke seg annen begrunnelse for dette enn at forsikrede ønsket å holde sannheten skjult av hensyn til forsikringssøknaden. Når det gjelder forholdet til FAL 13-13 om plikt til å gi melding om avslag uten ugrunnet opphold, er nemnda enig med selskapet i at plikten er oppfylt. Etter forsikredes søknad om utbetaling av uførekapital 23.2.07 innhentet selskapet nærmere opplysninger. Det fremgår at selskapet måtte purre på opplysninger fra fastlegen, og at det lenge var problemer med å få tilgang til fullstendig journal. Fulle opplysninger ble mottatt 13.8.07, og avslag ble meddelt 5.9.07. Nemnda kan ikke se at de opplysningene selskapet hadde i løpet av våren 2007, og som ga grunnlag for en klar mistanke om svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten, var tilstrekkelig som grunnlag for endelig avslag. Det Side 1 av 8
må være i alles interesse at opplysningene søkes utdypet og bekreftet før endelig avslag meddeles den forsikrede. I denne saken skjedde dette arbeidet med rimelig god fremdrift. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Trygve Bergsåker (leder), Truls Nygård, Rolf Thorsby, Terje Sørensen og Hans Marius Graasvold. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20090381 HH av 1.4.2009. Saken gjelder Handelsbanken Livs anvendelse av FAL 13-2 første ledd og spørsmålet om forsikredes opplysningsplikt ved tegning av en Gruppelivsforsikring er svikaktig misligholdt. Saken gjelder og spørsmålet om selskapet i henhold til FAL 13-13 har reklamert uten ugrunnet opphold. Forsikrede (f. 1966, politi) ble 1.2.04 innmeldt i en gruppelivsforsikring med dekning for bl.a. uførhet. Hun avga i den forbindelse egenerklæring om helse. I egenerklæringsskjemaet svarte hun nei på spørsmålet om hun hadde avtale om besøk hos lege eller innleggelse på sykehus eller annen helseinstitusjon, og nei på spørsmålet om hun var henvist for å ta eller i løpet av de siste årene tatt prøver, røntgenbilder eller undersøkelser, og nei på spørsmålet om hun i løpet av de siste ti år har søkt eller blitt anbefalt å søke innleggelse eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon i forbindelse med depresjon eller psykiske plager. På spørsmålet om høyde og vekt oppga hun 181 cm og 90 kg. På spørsmålet om hun i løpet av de siste 5 år har hatt vondt eller problem i mer enn to uker med rygg/nakke, muskler, diffus smertetilstand eller angst/depresjon svarte hun muskelsmerter i nakke/skulder. Forsikrede fikk dermed uføreforsikring med reservasjon for arbeidsuførhet som skyldes nakke- eller skulderlidelser. Forsikrede ble sykemeldt 18.2.04 og søkte 23.2.07 om uføreerstatning. For å kunne ta stilling til kravet sendte selskapet forespørsel om helseopplysninger til trygden den 28.2.07 og til fastlegen 7.5.07. Fra journalnotat av 7.3.03 fremkom at forsikrede veide 114 kg og var svært overvektig. Fra konsultasjon hos dr. R 13.5.04 fremkom at forsikrede hadde overvekt med uheldig fettfordeling, vekt: 120 kg, høyde 180. Fra epikrise fra A. universitetssykehus, avd. voksenpsykiatri av 14.9.04 hitsettes: Pasienten ble henvist fra Dem 14.01.2004 og påbegynte utredningen ved den 16.03.2004. Møtte til i alt 5 samtaler: 16.03.04, 22.04.04.18.06.04 05.08.04 06.09.04. Uteble fra timen 21.05.04. En 37 år gammel kvinne, gift, to barn på 9 og 2 år. Jobber i politiet i 15 år som arrestforsvarer. Kjent hypothyreose siden -95 og betydelig overvekt. I -95 døde pas søster av brystkreft 3 uker etter at pas fødte sitt første barn. Pas. tok søsterens bortgang veldig tungt. Har aldri kommet over det. Har gått i flere år med sorgreaksjon uten å ha anledning til å bearbeide sorgen. Under første samtale på VOP fremsto moderat deprimert. Ga uttrykk for å stå midt i arbeidskonflikt med sjefen sin. Medga betydelige søvnvansker: både innsovni og flere oppvåkninger om nettene. Trøtt, trist og irritabel. Har slet med depresjon siden -95 men føler nå at i løpet av den siste året har tingene ballet på seg og hun føler seg utslitt. Pas. ga uttrykk for å stå midt i arbeidskonflikt med sin sjef som forsterker pas. depressiv stemningsleie." Side 2 av 8
Under behandlingen gikk pas. med på å prøve ut Vallergan 2-3 tbl a 10 mg x ved 19 tiden mot søvnforstyrrelser men rapporterte bivirkninger i form av uttalt trøtthet og av den grunn autoseponerte den. Pas ga utrykk for at hun ikke var interessert i medik behandling av sin depresjon. Imidlertid gikk hun omsider med på å starte opp med Fontex 20 mg x 1 forn 18.06.04 med god antidepressiv og slankende effekt. Serumverdier av Fluoxetin tatt 24.08.04 ligger innenfor referanseområdet (på det tidspunktet brukte pas Fontex 40 mg x 1 ): 1267 nmol /L Ref. 650-2500. Pas merket at hun har også gått noen kiloer ned i vekt etter oppstart av Fontex og dette har forbedret hennes lavt selvbilde. På bakgrunn av dette er dosen ytterligere titrert opp til 3 tbl ( 60 mg x 1 ) og jeg anbefaler at pas. bruker Fontex 60 mg x 1 i minst ett år fremover med etterfølgende nedtrapping mot seponering hvis pas. tilstand tillater det. Saken avsluttes her og videre behandling og oppfølging av pas med regelmessige serummålinger av Fluoxetin (neste gang om 2-3 uker, deretter hver 3.-4. måned) overlates til Dem. Jeg synes at det er viktig å understreke at for at man skal kunne klare å komme i mål med antidepressiv behandling er det viktig også å ta pas. somatiske problemer på alvor mht opptimalisering av hypothyreose behandling og ikke minst behandling av overvekt. Utover det anbefales at De henviser pas. til privatpraktiserende psykolog for bearbeiding av pas sorgreaksjon etter søsterens bortgang. Diagnose (ICD-10) til grunn for pas behandling. F 32.1 Moderat depressiv episode. Og fra undersøkelse for overvekt ved U... sykehus datert 17.9.04: Aktuelt: Hun var slank til første svangerskap da hun gikk opp 32 kg og etter det vært overvektig, l annet svangerskap la hun på seg bare 6,5 kg og har vært stabil siden det. Hun har forsøkt Grete Roede-kurs uten hell og har også prøvet Xenical. Hun har hatt en tøff periode med nattevåk pga barn i tillegg til kvelds og nattevakter, ble svært deprimert og sliten også pga en arbeidskonflikt og er sykmeldt. Har hatt samtaler hos psykolog og begynte med Fontex for 3 mnd siden. Når hun er sliten går alt galt, hun overspiser og hun har ikke hatt overskudd til fysisk aktivitet. Funn: Høyde:177 cm, vekt: 111 kg, BMI: 35, livvidde: 111, hofte: 123 cm. BT: 104/70H Konklusjon: Pga feil prøvematriale mangler vi HbAlc, homocystein etc, men de andre prøvene er normale. Kolesterol, 4,7, HDLkolesterol: 0,93 og triglycerider 2,07. Fra legeerklæring til trygden av 15.10.06 fremgikk at hoveddiagnosen var moderat tilbakevendende depresjon og bi-diagnosen var hypotyreose. Fra erklæringen hitsettes: Hypothyreose og betydelig overvekt. Utvikling av en moderat til alvorlig klinisk depresjon som ble forverret iom arbeidskonflikt og siste svangerskap med betydelige plager, bl. a uttalt bekkenløsning, Store søvnvansker, kroniske muskelsmerter. Høy MADRS. Ble henvist til klinikken og har fått behandling derfra i form av samtaler om medikamentell depresjonsbehandling (SSRI). Har hele tiden, også vært fulgt herfra med regelmessige kontroller. Tilstanden er siste måneder stabilisert og prognosen bedre, innen tidsfaktoren er også avgjørende, dvs. dette vil ta lengre tid. Forsikrede ble 28.2.07 innvilget tidsbegrenset uførestønad fra trygden. Selskapet ba om utfyllende helseopplysninger fra primærlegen i brev av 24.5.07. Fra selskapets brev til primærlegen hitsettes: - Har pasienten hatt symptomer/vært behandlet for depresjon i perioden fra 01.01.1994 til dagens dato? - Fra hvilken dato ble pasienten sykmeldt på grunn av depresjon? - Når ble pasienten først henvist til klinikken samt behandlingsdatoer? Fastlegen svarte i brev av 25.6.07 til selskapet: Diagnosene som settes i ICPC systemet er arbeidshypoteser og etterprøves fortløpende ved videre utredning og konsultasjoner. Dette gjelder også i forhold til sykmelding. l denne konkrete saken har det hele tiden primært dreid seg om hypotyreose som årsak, men etter hvert har hennes depressive symptomer kommet mer frem og derfor satt som hoveddiagnose ved et bestemt tidspunkt. Dette er også årsaken til henvisning til F. klinikken. l ettertid ser man at depresjon kanskje har vært mer fremtredende tidligere også. Dette gjelder i ennå større grad hos pasienten, som som regel ikke erkjenner depressive symptomer før det er gått lang tid. Altså både doktor og pasient forsinker diagnosen. Regelmessig etterprøves også diagnoser i ettertid, som kvalitetssikring. Side 3 av 8
Hoveddiagnosen for arbeidsuførhet nå er depresjon, med hypotyreose som bidiagnose. Prosentvis fordeling vil bli vanskelig og omtrentlig, men anslagsvis i hvert fall mer enn 50 % pga depresjon nå. Selskapet ba om fullmakt for å innhente uredigert journal fra fastlegen 26.6.07. Selskapet opplyste i brev av 3.7.07 til forsikrede om at det vurderte å avslå søknaden om uføreerstatning på grunn av svikaktig brudd på opplysningsplikten iht. FAL 13-1. På selskapets spørsmål om forsikrede har hatt symptomer/vært behandlet for depresjon fra 1.1.94 til i dag svarte fastlegen slik: Initialt behandlet primært pga hypotyreose. Utviklet gradvis økende depressive symptomer, oppfattet som ledd i hypotyreose/sekundært til denne. (Reaktiv depresjon) På spørsmålet om fra hvilken dag forsikrede ble sykemeldt pga depresjon svarte legen slik: Fra 16.7.04, som bidiagnose På spørsmålet om når forsikrede ble henvist til F... klinikken samt behandlingsdatoene svarte legen slik: Henvist 13.1.04. Behandlingsdatoene: 16.3.04, 22.4.04, 18.6.04, 5.8.04 og 6.9.04. Selskapet purret på fastlegen 16.7.07 og 13.8.07, og mottok journalen 22.8.07. Selskapet avslo krav på uføreerstatning 5.9.07 under henvisning til at forsikrede prinsipalt svikaktig, subsidiært ved uaktsomhet hadde misligholdt opplysningsplikten ihht. FAL 13-2 første og annet ledd. Fra selskapets brev til forsikrede hitsettes: Ved søknad om forsikring svarte De følgende: På spørsmål nummer 4: "Har du avtale om besøk hos lege eller innleggelse på sykehus eller annen helseinstitusjon?", svarte De Nei. På spørsmål nummer 14: "Oppgi din høyde og vekt", svarte De, høyde 181 cm og vekt 90 kg. På spørsmål nummer 18: "Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt eller problemer i mer enn to uker med: - Angst/depresjoner?", svarte De Nei, Fra Dr. R. har vi bla, mottatt kopi av Deres uredigert journal. Her fremgår det følgende etter konsultasjon den 1.10.2003: "Lengre samtale rundt hennes gjennomborende slitenhet, manglende overskudd, fysiske slitasjesymptomer og depressiv tendens. Gråter." Etter konsultasjon den 10,12.2003: "Jobben i seg selv ok. Depressiv reaktiv". Etter konsultasjon den 9.1.2004: "Søvnvansker og økende deprimert. Enes om henvisning til...klinikken for vurdering om evt, skal vi starte behandlingen, men obs vektoppgang," De fikk deretter tilskrevet en henvisning til psykolog den 13.1,2004, I epikrise fra klinikken fremgår det følgende; "Pasienten ble henvist fra Dem 14.1.2004 og påbegynte utredningen ved den 16.3.2004. Møtte til i alt 5 samtaler. Under første samtale på VOP fremsto som moderat deprimert. Trøtt trist og irritabel. Har slitt med depresjon siden 1995 men nå føler at i løpet av den siste året har tingene hallet på seg og hun føler seg utslitt, Pas. ga utrykk for å stå midt i arbeidskonflikt med sin sjef som forsterker pas. depressiv stemningsleie." Når det gjelder spørsmål nummer 4 vil vi bemerke følgende: Som nevnt over, fremgår det fra den uredigerte journalen at De ved konsultasjonen ble enig med Deres lege om en henvisning til psykolog hos F. klinikken, og at henvisning ble skrevet 13.1.2004. På bakgrunn av ovennevnte mener vi at spørsmål nummer 4 dermed uriktig besvart. Når det gjelder spørsmål nummer 14: "Oppgi din høyde og vekt", har De som allerede nevnt oppgitt høyde 181 cm og vekt 90 kg. Vi har mottatt dokumentasjon fra deres lege samt F. klinikken som tyder på at det er gitt feil opplysninger ved forsikringstegning på dette punktet, I legejournal fremkommer at De 7.3.2003 veier 114 kg og er svært overvekting. Den 13.5.2004 har De vært i konsultasjon hos Dr. R. og følgende fremkommer, "Overvekt med uheldig fettfordeling, vekt: 120 kg, høyde 180. Henvisning til overvektsklinikken". I epikrise fra Overvektsklinikken datert 17.9.2004 fremkommer: Side 4 av 8
"Hun var slank til første svangerskap da hun gikk opp 32 kg og etter det vært overvektig. I annet svangerskap la hun på deg 6,5 kg og har vært stabil siden det. Funn: Høyde: 177 cm, vekt 111 kg, BMI: 35, livvidde: 111." Når det gjelder spørsmål nummer 18 kommer det klart frem i epikrise fra F. at De har hatt problemer i mer enn to uker med depresjon. Deres lege opplyser at De har slitt med depresjon siden 1995 og at problemet har blitt verre i løpet av det siste året. Med bakgrunn i dette mener vi at Deres svar på spørsmål nummer 18 er uriktig. Da De leverte helseerklæring ved tegning av forsikringen ble Deres helsetilstand vurdert av våre helsebedømmere. Dersom De hadde opplyst på tegningstidspunktet at De hadde en avtale om besøk hos psykolog samt hadde hatt problemer med depresjon i mer enn to uker, hadde De sannsynligvis fått en reservasjon mot depresjon, eventuelt en tidsbegrenset reservasjon. Dersom De hadde opplyst på tegningstidspunket av Deres vekt var over 101 kg, hadde ikke Deres søknad om -uførekapital blitt innvilget. Ved ikke å svare korrekt og fullstendig på selskapets spørsmål på søknadstidspunktet, har De således fått en forsikringsdekning som De ellers ikke ville fått. Det er klar sannsynlighet for at nettopp dette var hensikten med de uriktige opplysningene. Ut fra ovennevnte dokumentasjon er det på det rene at De har gitt uriktige opplysninger ved tegning som var direkte og konkret formulert i spørsmål nr. 4 og nr. 14, og nr, 18 i helseerklæringen. Det foreligger således brudd på opplysningsplikten iht. forsikringsavtaleloven 13-1. Forsikredes fastlege ga en presisering av journalnedtegnelsene angående depresjon og vekt: Vedr. punktet om depresjon og tidspunkt for henvisning. Det dreier seg her om forskjellen på pasientens subjektive oppfatning, altså depresjonsfølelsen og vårt diagnostiske begrep, altså den kliniske depresjon. I dagligtale er dette tildels utflytende begreper som brukes om hverandre. Ad. punkt om vekt: Diskrepansen mellom pasientens egenrapporterte vekt og undertegnedes vurderinger i form av skriftlig journal, bør ikke tillegges alt for stor betydning. Dette for det første fordi veiing i seg selv er beheftet med usikkerhet og det benyttes forskjellige vekter også her på legekontoret og dessuten fordi muntlige opplysninger i en legekonsultasjon blir usikre og det alltid er en forskjell mellom hva. man selv ønsker å veie og den målte vekt. Dette er ikke det samme som bevisst å underslå, sannheten. For det tredje fordi undertegnedes journalføring også kan inneholde konkrete skrive/tastefeil. Konkret vil dette også gjelde notatet det vises til fra 13.05.04, altså, at man "snart veier 120 kg". Vekten på (sykehuset) var altså samme høst 9 kg lavere. Dette viser det samme som de fleste studier som gjøres på. vekt og overvekt, nemlig et stort sprik i angivelsene. Dette er ikke det samme som svik eller forsømmelse av opplysningsplikt etter min mening. Forsikredes advokat tok saken opp med selskapet. Han var av den oppfatning at selskapet ikke hadde reklamert i tide ihht. FAL 13-13. Han viste og til at det knyttet seg stor usikkerhet til journalnedtegnelser angående vekt og at en vanskelig kunne anføre svik med hensyn til dette. Fra advokatens brev til selskapet hitsettes: Reklamasjonsfristen Etter vårt skjønn er det åpenbart ikke riktig at selskapet hadde tilstrekkelig kunnskap først når komplett legejournal var tilgjengelig 13. august 2007. Allerede i 13. mars 2007 kjente selskapet til at (forsikrede) mottok uførestønad med diagnosene moderat til alvorlig klinisk depresjon og hypothyreose, og at uføretidspunktet for trygdens ytelser var satt til februar 2004. Selskapet burde allerede på dette tidspunktet varslet at det mente det forelå forutsetningsbrudd. I legeerklæringen fra primærlegen, mottatt hos selskapet 20. juni 2007, gis det utfyllende opplysninger, blant annet at (forsikrede) hadde vært behandlet for de oppgitte plagene siden 1997. Som kjent er det enkelte formkrav knyttet til varsel etter fal. 13-13. Disse er ikke oppfylt før ved selskapets avslag 5. september 2007. Anførsel for svik - vekt Selskapet har lagt avgjørende vekt på et notat i legejournalen av 13. mai 2004, hvor (forsikrede) tilsynelatende skal ha opplyst at hennes vekt var 120 kg. Man bør imidlertid merke seg at de foreligger kun to sikre observasjonene mht vekt: sykehuset i..., 7. mars 2003: 114 kg.... sykehus, 17. september 2004: 111 kg. Side 5 av 8
Disse observasjonene er formodentlig gjort på bakgrunn av konkrete veiinger. For at opplysningen om en vekt på 120 kg. 13. mai 2004 skal medføre riktighet, må hun i så fall ha tatt av seg 9 kg. på kun fire måneder. Dette er lite sannsynlig. Dessuten må man ta med i vurderingen at (forsikrede) i følge notat 20. mai 2003 i legejournalen fikk resept på legemiddelet Xenical, som i henhold til Felleskatalogen er til behandling av overvektige pasienter. Dette tyder på at det ble gjort en reell innsats i 2003 for å oppnå en vektreduksjon. Det er således nærliggende å anta at vekten på tegningstidspunktet har vært rundt 100 kg., for så å øke igjen når de psykiske belastningene toppet seg ut over i 2004. Selskapet bør i den forbindelse merke seg at ved en diagnose som hypothyreose, så vil vekt alltid være et problem som det må jobbes aktivt med. For øvrig minner jeg om at en påstand om svik knyttet til opplysninger om vekt, innebærer en påstand om kunnskap om grenseverdiene i selskapenes helsebedømmelse. Så vidt vi kan se, er det ingenting som tyder på at det foreligger slik kunnskap her. Anførsel for svik - depresjon For så vidt gjelder denne anførselen, bør selskapet være oppmerksom på at dette dreier seg om sekundære plager, som følger av (forsikredes) øvrige somatiske plager. I notat 1. oktober 2003 i legejournalen beskrives dette som en ond sirkel: slitenhet på grunn av hypothyreose, som leder til manglende overskudd, som forsterker fysiske slitasjesymptomer, som igjen utløser en depressiv tendens, som igjen fører til økt slitenhet på grunn av hypothyreose - og så videre. Dette gir ikke uttrykk for en permanent depressiv lidelse, men kun en situasjonsbestemt problematikk. Dette har også vært primærlegens vurdering frem til 14. juni 2004, som er første gang depresjon brukes som selvstendig diagnose. Det er i dette lyset en må se (forsikredes) besvarelse av helseerklæringens spørsmål 18. På det tidspunkt hun skrev under på erklæringen, var det naturlig å se hele problematikken i forhold til det somatiske bildet, og hun hadde således ikke grunn til å mene at hun var plaget med angst eller depresjoner. Når det gjelder henvisningen til F. 9. januar 2004, så er dette ikke en avtale om besøk eller innleggelse -jfr. erklæringens spørsmål 4. Som kjent, ble innkalling fra F klinikken ikke sendt til (forsikrede) før 3. mars 2004. Oppsummering På bakgrunn av ovennevnte kan vi vanskelig se at det er grunnlag for selskapets påstand om svik, og under alle omstendigheter er reklamasjonsfristen oversittet. Selskapet kunne ikke se at reklamasjonsfristen var brutt og viste til at forsikrede i begynnelsen av juli fikk varsel om at selskapet ville påberope svik dersom selskapet ikke fikk ytterligere opplysninger (uredigert journal) fra fastlegen. Dessuten var forsikrede i følge selskapet selv skyld i at selskapet ikke fikk innhentet journalen fordi hun nektet å undertegne fullmakten. Selskapet viste til at fra journalen ble mottatt så gikk det tre uker til svik ble påberopt. Angående sviksanførselen anførte selskapet at anførselen gjaldt manglende opplysninger om at forsikrede var henvist til F... klinikken for sin depresjon og opplysninger om vekt. Forsikredes advokat tok saken opp med FKK. Fra brevet hitsettes: Vi har anført at fristen i forhold til 13-13 må ha startet den 13. mars 2007. På dette tidspunktet mottok selskapet trygdedokumentene. Her fremgikk det at (forsikrede) mottok uførestønad, og at uføretidspunkt var satt til februar 2004. Diagnosen i trygdesakens legeopplysninger var alvorlig klinisk depresjon og hypothyreose.... Dette innebærer at selskapet allerede ved mottak av trygdesaken fant alle opplysninger som de senere har påberopt som grunnlag for svik. Varslingsfristen må således være klart oversittet, i og med at det gikk nesten et halvt år fra selskapet hadde trygdedokumentene til varsel ble sendt. Videre har vi anført at fristen i alle fall må ha startet å løpe den 20. eller 25. juni 2007, når selskapet mottok utdypende opplysninger fra primærlegen. I legens erklæringer fremgår det blant annet at tilstanden som forårsaket uførheten gikk tilbake i tid, og at henvisning til psykolog ble sendt før egenerklæringen ble undertegnet. Side 6 av 8
Etter vårt skjønn må det - på bakgrunn av at legen ble kontaktet av selskapet som følge av en konkret mistanke - stilles krav om rask reaksjon fra selskapet, dersom man skulle komme til at fristen må regnes fra 20. juni 2007. Når det gikk vel to og en halv måned før varsel ble sent, må det være klart at fristen er oversittet. Selskapet på sin side har anført at opplysninger i legeerklæringer i trygdedokumentene ikke er tilstrekkelig for å påberope svik, og at fristen i henhold til 13-13 ikke startet før de mottok komplett journal fra primærlegen. Etter vårt skjønn er dette ikke riktig. Fristen starter å løpe når selskapet får kunnskap om de forhold som det mener kan begrunne sanksjoner i forhold til fal. 13-2. Dette er i overensstemmelse med hva som gjelder i forhold til øvrige regler om reklamasjon, og en analogi synes nærliggende. Poenget er at selskapet allerede i trygdedokumentene ble gjort kjent med alle forhold som senere er påberopt som grunnlag for påstanden om bortfall av ansvar, og at det i legejournalen ikke fremkommer opplysninger om forhold som selskapet ikke allerede var kjent med. Det kan vises til følgende sitat fra forarbeidene i NOU 1983: 56 s. 96 høyre spalte, som gir et godt eksempel på hvordan utgangspunktet for fristen skal fastsettes: "Er f.eks. den forsikrede til legeundersøkelse etter et forsikringstilfelle, begynner ikke reklamasjonsfristen [...] å løpe før selskapet får oversendt resultatet fra denne, og på dette grunnlag får grunn til å tro at vilkårene for å si seg helt eller delvis fri for ansvar er til stede." Det er også anført at innhenting av journalen ble forsinket ved at (forsikrede) vegret seg mot å gi fullmakt til dette. Bortsett fra å påpeke at anmodning om fullmakt til å innhente komplett journal ble sendt fra selskapet 26. juni 2007, og at slik fullmakt ble gitt 9. juli 2007, synes det lite grunn til å gå nærmere inn på denne anførselen.... Grunnlag for selskapets påstand om svik - depresjon Selskapet har anført at (forsikrede) har svart uriktig på følgende spørsmål i helseerklæringen: Nummer 4: "Har du avtale om besøk hos lege eller innleggelse på sykehus eller annen helseinstitusjon? " Spørsmålet er besvart med "nei". Bakgrunnen for at selskapet mener at dette er uriktig, er oppgitt å være at (forsikrede) hadde vært hos primærlegen den 9. januar 2004, vel tre uker før egenerklæringen ble undertegnet, hvor man hadde blitt enige om at hun skulle henvises til...klinikken i... for å få en vurdering av om det skulle startes behandling for hennes plager, som i journalen blant annet beskrives som "søvnvansker og økende deprimert". Etter å ha påpekt at det ikke forelå noen avtale om undersøkelse på tegningstidspunktet, har selskapet hevdet at, i så fall er følgende spørsmål besvart uriktig: Nummer 7: "Er du henvist for å ta, eller har du i løpet av det siste året tatt prøver, røntgen eller undersøkelser? " Spørsmålet er besvart med "nei". For at selskapet skal ha rett i påstanden dette er uriktig, må spørsmålet forstås slik at ordet undersøkelser her også omfatter samtale med psykolog. Dette kan etter vårt skjønn åpenbart ikke være riktig, da det av de to øvrige alternativene - prøver og/eller røntgen - fremgår klart at man her viser til undersøkelser som gjøres ved somatiske sykehus. I tillegg til nevnte spørsmål, mener selskapet at nok et spørsmål er besvart uriktig: Nummer 18: "Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt eller problemer i mer enn 2 uker med angst/depresjoner? " Spørsmålet er besvart med "nei". Etter vårt skjønn er heller ikke dette uriktig, da de plagene som hadde vist seg på tegningstidspunktet ble tolket som symptomer på hypothyreose (lavt stoffskifte). Dette var naturlig, da symptomer som trøtthet og tiltaksløshet, depresjon, leddsmerter m.m. er typiske symptomer knyttet til sykdommen. Det var først på et langt senere tidspunkt at (forsikrede) primærlege innså at de depressive plagene hadde utviklet seg så langt at depresjon måtte karakteriseres som hoveddiagnose. Det er ikke omtvistet at (forsikrede) hadde gitt tilstrekkelige opplysninger om at hun hadde diagnose for hypothyreose. Grunnlag for selskapets påstand om svik - overvekt Selskapet har også anført at spørsmålet om vekt er besvart uriktig. Bakgrunnen for påstanden er at vekten i helseerklæringen er oppgitt å være 90 kilo, mens det i et journalnotat 13. mai 2004 er opplyst at (forsikrede) veide 120 kilo. Vi har imidlertid påpekt at det kun synes å foreligge to sikre observasjoner om vekt som kan fungere som referansepunkter - veiinger gjort 7. mars 2003 og 17. september 2004. Videre er det ingenting som tyder på at (forsikrede) har hatt kjennskap til grenseverdiene ved selskapenes helsevurdering, og det er således ikke godtgjort at hun kan ha vært motivert av at et ønske om å få en forsikringsdekning hun visste at hun ikke hadde krav på.. Side 7 av 8
Selskapet fastholdt at reklamasjonsfristen var overholdt og at trygdedokumentene alene ikke ga tilstrekkelig grunnlag for sviksanførselen. Fra selskapets brev til FKK hitsettes. Det kan ikke være slik klager hevder, at fristen starter å løpe når selskapet får kjennskap til forhold som innebærer at man får mistanke om at svik foreligger. Da selskapet mottok trygdedokumentene 13.03.07, fikk selskapet opplysninger om at (forsikrede) nå led av depressiv lidelse. Det var klart at selskapet på dette grunnlaget ønsket å innhente flere opplysninger fra (forsikrede) om denne sykdommen. Det ville imidlertid vært en særdeles useriøs saksbehandling om selskapet på det grunnlag skulle hevde svik ved tegning. Det hadde selskapet overhodet intet grunnlag for. Selskapet tilskrev (forsikrede) fastlege, dr R. 07.05.07. Det tok noe tid å innhente opplysninger fra R.. Han ble purret den 24.05.07. Selskapet mottok opplysninger fra R. 25.06.07. (En ny purrig ble sendt samtidig). Opplysningene iht den begrensede fullmakt gav grunnlag for å innhente ytterligere opplysninger. De ble imidlertid av selskapet vurdert til ikke å være tilstrekkelige til å kunne påberope svik. Opplysningene sa intet konkret om det som senere ble benyttet som sviksanførsler. Selskapet ønsket å se uredigert journal fra fastlege R. før standpunkt til skademeldingen ble tatt. (Forsikrede) ble tilskrevet om dette 26.06.07. Hun opplyste imidlertid i telefonsamtale med selskapets saksbehandler at hun nektet å gi fullmakt til uredigert journal. l brev av 03.07.07 informerte selskapet (forsikrede) om at en vurderte å avslå søknaden på grunn av svikaktig brudd på opplysningsplikten ved tegning og at selskapet derfor ønsket uredigert journal. Selskapet fikk slik fullmakt 09.07.07. R. ble da tilskrevet om dette den 16.07.07, og uredigert journal ble mottatt av Handelsbanken Liv den 13.08.07. Den uredigerte journalen var avgjørende for selskapets vurdering. Selskapet hadde nå et faktum som kunne legges til grunn for vurderingen av svik. Journalen gav grunnlag for selskapets konkrete sviksanførsler, se selskapets brev til (forsikrede) av 05.09.07. Det tok etter mottakelsen av trygdedokumentene noe lang tid før ytterligere undersøkelser ble iverksatt ved henvendelse til dr. R. av 07.05.07. For øvrig har saksbehandlingen vært aktiv, uten opphold, heller ikke over sommeren. Trygdedokumentene gav åpenbart ikke grunnlag for en sviksanførsel. Opplysningene fra dr. R. mottatt 25.06.07 var heller ikke tilstrekkelige. Når det gjelder opplysning om vekt, var det også en del uklarheter. Først ved mottakelsen av uredigert journal kan fristen iht 13-13 starte og løpe. Sviksavslaget ble gitt tre uker etter mottakelsen. Forsikredes advokat opplyste at det var en konflikt på arbeidsplassen som var foranledningen til sykemeldingen 18.2.04 og at kravet til vinnings hensikt dermed ikke var oppfylt. FKK utrykte tvil i saken, men fant ikke grunnlag for å ta saken opp med selskapet. Nemnda bes etter dette ta stilling til om opplysningsplikten er overholdt og dersom ikke, om det foreligger sviks hensikt, samt om selskapet har overholdt reklamasjonsfristen ihht FAL 13-13. Tidligere uttalelser: selskapets reklamasjonsplikt 4634 5419 5697 6125 6403 6406 6605 situasjonsbetinget (oppsigelse/familie) 1478 1571 3155 3158 3407 3454 legekonsultasjon(er) for psykiske lidelser/problemer 2447 2798 3419 5076 diagnose, innsikt i problem 2782 3208 depressiv nevrose, depresjon 1591 1953 2372 2757 3433 3855 Side 8 av 8