FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 7245 13.5.2008 Tennant Forsikring NUF YRKESSKADE Nakkeplager årsakssammenheng delvis ufør uansett av andre årsaker. Forsikrede (f. 1955, anleggsarbeider) ble påført skader i nakken den 22.12.99 mens han arbeidet i en tunnel. Forsikrede ble truffet i hjelmen, delvis på halsen og i nakken av en del mindre stein som falt ned fra tunnelveggen samtidig med en steinblokk på ca. 150-200 kg. Det ble samme dag påvist en stabil fraktur av tverrtaggen 6. cervikale (nakke) skive samt skade på 5. cervikale skive. Forsikrede ble nakkeoperert våren 2002 og klarte da ikke å gjennomføre det påtenkte attføringsopplegget gjennom Aetat. Han ble 22.8.03 innvilget 100 % uførepensjon fra folketrygden som følge av yrkesskaden. I samråd med forsikrede innhentet selskapet en spesialisterklæring fra dr. L som forelå 11.12.03. Spesialisten konkluderte med en varig skadebetinget medisinsk invaliditet i størrelsesorden 25-30 %, og uttalte videre at kun 50 % av ervervsuførheten kunne tilbakeføres til ulykken under henvisning til øvrige helseplager. Selskapet tilbød forsikrede oppgjør under yrkesskadeforsikringen i samsvar med spesialistens konklusjoner, men tilbudet ble ikke godtatt. I et forsøk på å løse saken i minnelighet ble forsikrede i september 2004 tilbudt ytterligere erstatning for tap i fremtidig erverv (60 % av grunnerstatning), men saken ble ikke løst. I november 2004 fikk forsikrede et alvorlig hjerteinfarkt og måtte gjenopplives etter hjertestans. Han fikk i den forbindelse innoperert en pacemaker. Forsikrede klaget saken inn til Forsikringsklagekontoret 23.8.05 og fremla en spesialisterklæring fra dr. HH som konkluderte med varig medisinsk invaliditet på 25 % og 60-70 % ervervsmessig uførhet som følge av nakkeskaden. Forsikrede anførte prinsipalt at oppgjør av grunnerstatning skulle beregnes etter en uførhetsgrad på 100 % i tråd med folketrygdens vedtak av 22.8.03. Subsidiært ble det anført at oppgjør av grunnerstatning måtte basere seg på dr. HHs konklusjon om 60-70 % uførhet. Forsikringsskadenemnda bemerker: Selskapet har foretatt oppgjør basert på 50 % ervervsmessig uførhet. Forsikrede gjør prinsipalt gjeldende krav på erstatning basert på 100 % uførhet i samsvar med trygdens vedtak, subsidiært 60 70 % i samsvar med konklusjonen i siste spesialisterklæring. Nemnda vil peke på at trygdens vedtak er truffet før hjertesykdommen, og at det også i nevnte spesialisterklæring ses bort fra hjertesykdommen, idet det uttales at det forut for hans hjertesykdom antas å ha foreligget anslagsvis 60-70 % ervervsmessig uførhet i et lite belastende arbeid. Nemnda finner det for sin del vanskelig å se bort fra hjertesykdommen, som etter det opplyste utgjør forsikredes største begrensning i forhold til arbeidslivet, noe forsikrede selv er enig i. Når hjertesykdommen er den viktigste faktor bak forsikredes nåværende uførhet, kan nemnda ikke se at det kan være rettslig grunnlag for krav på ytterligere utbetaling fra selskapet. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Side 1 av 5
Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Nygård, Thorsby, Graasvold og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20052990 TV av 21.2.2008. Saken gjelder Tennants vurdering av forsikredes erstatningskrav etter arbeidsulykke 22.12.99, herunder spørsmålet om forsikrede er berettiget til ytterligere erstatning for tap i fremtidig erverv som følge av yrkesskaden. Forsikrede (f. 1955 anleggsarbeider) var 22.12.99 utsatt for en arbeidsulykke mens han arbeidet i en tunnel. Fra arbeidsgivers rapport om hendelsen hitsettes: (Forsikrede) skulle gå fra tunnelborriggen og bakover for å hente en traktor da han ble påført skader i hode/nakke og rygg ved nedfall av stein fra hengen i tunnelen Det løsnet en større blokk på ca. 1,2 m2 og tykkelse 0,3-0,5 m samt en del mindre stein. Det var de mindre steinene som traff (forsikrede). Undersøkelser ved sykehuset samme dag viste en stabil fraktur gjennom tverrtagg på 6. cervikale skive samt skade på 5. cervikale skive. Forsikrede ble behandlet konservativt med stiv nakkekrage i ca 8 uker. Etter at han fikk fjernet kragen fikk forsikrede parestesier og dovenhetsfølelse på radialsiden av høyre underarm og ut i 2. og 3. finger. MRundersøkelse 15.5.00 viste prolaps i skive C6-7 samt degenerative forandringer. Forsikrede ble forsøkt attført gjennom Aetat, men da nakkeplagene ble forverret utover høsten 2001 måtte opplegget avsluttes og forsikrede ble nakkeoperert våren 2002. Forsikrede kontaktet forsikringsselskapet i 2000 med krav under yrkesskadeforsikringen, og selskapet dekket innledningsvis hans påførte tap i årene 1999 og 2000. Partene ble deretter enige om å innhente en spesialisterklæring fra dr. L for nærmere vurdering av varig medisinsk invaliditet og om hele uførheten var skaderelatert eller om varig ervervsmessig uførhet også kunne skyldes andre forhold. Forsikrede ble innvilget 100 % uførepensjon av folketrygden 22.8.03 hvor hele uførheten ble relatert til yrkesskaden. Fra spesialisterklæringen av dr. L hitsettes: Undertegnede vurderer hans varige skadebetingede medisinske invaliditet til 25-30 %. Hans varige skadebetingede ervervsuførhet vurderes til ca. 50 %. Hans øvrige ervervsuførhet antas å ha sammensatte forklaringer. Forsikrede hadde følgende kommentar til erklæringen: Resultatet av ulykken dokumenteres av dr. L ved at det opplyses at (forsikrede) fikk brudd på høyre side av C6 virvelen i nakken. I tillegg ble det påvist skiveskade på 5. servikale skive. Det foreligger videre brosymptomer og det foreligger ingen annen mulig årsak til (forsikredes) uførhet. Når dr. L, nederst på side 3, også konkluderer med en betydelig medisinsk invaliditet i størrelsesorden 25-30 %, som åpenbart må være riktig, svikter det fullstendig når han samtidig angir den skadebetingede ervervsuførhet til 50 %. Dette blir feilt. Side 2 av 5
(Forsikrede) hadde ingen inngangsinvaliditet forut for ulykken og var fullt arbeidsfør. Det foreligger heller ingen medisinske opplysninger som tilsier at (forsikrede) hadde økt sårbarhet. Under alle omstendigheter vil en økt sårbarhet være uten rettslig betydning for erstatningsfastsettelsen. Selv om det ikke fremkommer direkte, synes L å ha vektlagt at (forsikrede) i god tid forut for ulykken møtte veggen og som følge av dette fikk en sykemeldingsperiode. Men som kjent er en slik reaksjon i løpet av livet mer vanlig enn uvanlig, uten at det fører til noen som helst form for ervervsuførhet. Selskapet tilbød forsikrede full erstatning for påført inntektstap i årene 1999 og 2000, mens erstatningen for inntektstap fra og med 1.1.01 ble beregnet etter en skadebetinget ervervsuførhet på 50 % i tråd med dr. Ls konklusjon. Forsikredes advokat anførte at spesialistens konklusjoner ikke var tilstrekkelig begrunnet og dr. L ble tilskrevet av selskapet 14.4.04 med anmodning om tilleggsuttalelse. Fra tilleggsuttalelsen siteres: (Forsikrede pådro seg et brudd i høyre tverrtagg på C6 ved nakketraumet den 22. november 1999. CT undersøkelse av nakken i akuttfasen viste ingen skiveskade. Det er senere påvist degenerative forandringer i nakken på 4. skivenivå, moderat skiveprotrusjon på 5. cervikale skivenivå samt en moderat skiveprotrusjon mot høyre på 6. cervikale skive. MR undersøkelsen som viste disse forandringen ble gjort ved Sentralsykehuset i SF, den 15.05.00. MR undersøkelse er en lagt mer sensitiv måte å vurdere skiveforandringer på enn CT. De nokså uttalte degenerative spondylose forandringene på 6. skivenivå, er etter undertegnedes oppfatning mest sannsynlig ikke relatert til aktuelle traume. Traumatiske skiveskader er meget uvanlige. Det er likevel mulig, men langt fra sikkert at skiveforandringene i 6. skive er forårsaket av aktuelle traume Undertegnede har lagt til grunn at (forsikrede) har en betydelig skaderelatert nakkeinvaliditet på 25-30 % og en tilhørende ervervsuførhet på om lag 50 %. Hans øvrige medisinske invaliditet må etter undertegnedes oppfatning i noen grad knyttes opp mot at de degenerative forandringene i nakken som ikke skyldes ulykken, ville kunne gi ham nakkeplager, selv om han altså oppfattet seg som nakkefrisk på forhånd. Hans langvarige sykmelding i 1998 bygger på diagnosene alvorlig depressiv episode uten psykotiske symptomer, samt panikk lidelse. Han ble i perioder oppfattet som suicidal. Jeg kan ikke slutte meg til advokat Hs vurdering på dette punkt, og finner at dette var en alvorlig og langvarig problematikk som klart kan være medvirkende til at (forsikrede) nå faller helt ut av arbeidslivet. Han har videre i mange år vært behandlet for arteriell hypertoni med betablokker og har fått påvist hyperkolesterolemi og har vært sykehusinnlagt for brystsmerter. Det er vanskelig å utmåle i hvilken grad slike faktorer medvirker til hans totale invaliditet og manglende arbeidsevne. Forsikredes advokat pekte på at det ikke forelå sannsynlighet eller dokumentasjon for at forsikredes ervervsuførhet ville ha inntruffet uavhengig av yrkesskaden samt at hovedårsakslæren uansett ville slå igjennom ut ifra det grunnleggende erstatningsrettslige prinsipp om at skadelidte skal tas som han er. Selskapet fastholdt sitt tidligere standpunkt og valgte å foreta utbetaling av det erstatningstilbud som ble fremsatt 9.3.04. Forsikrede innhentet en uttalelse fra nevrolog F 10.8.04 som anbefalte at det ble innhentet sakkyndige uttalelser fra hhv. psykiater og indremedisiner. Side 3 av 5
Selskapet avviste behovet for nye spesialisterklæringer, men var villig til å øke erstatningen for fremtidig inntektstap ut fra en skaderelatert ervervsmessig uførhet på 60 %. Forsikrede fant ikke grunnlag for å akseptere tilbudet. I november 2004 fikk forsikrede et alvorlig hjerteinfarkt. Han ble gjenopplivet etter hjertestans og fikk senere innlagt pacemaker. Saken ble klaget inn til Forsikringsklagekontoret 23.8.05 og i forbindelse med klagebehandlingen innhentet forsikrede på eget initiativ en spesialisterklæring fra dr. HH datert 8.4.07. Fra erklæringen hitsettes: Hans helsetilstand i dag er preget av disse to forholdene: for det første hans kroniske nakkeplager etter skadehendelsen i 1999, og dernest en generelt nedsatt kapasitet som følge av vedvarende hjertesvikt etter infarktet. Dertil har han operert inn hjertestarter, for å beskytte mot nye tilfeller av hjertestans. Av disse to helsebegrensende forhold, er både (forsikrede) selv og ektefellen av den oppfatning at hjertesykdommen totalt sett antagelig er det mest begrensende for ham. I tillegg til dette har (forsikrede) hatt en del psykiske problemer i tiden etter hjerteinfarktet, med behov for oppfølging av psykiater og antidepressiv behandling. Dette er han imidlertid klart bedret av nå. Med hensyn til (forsikrede) sin nakkelidelse, foreligger det som tidligere referert to ulike skader. For det første fikk han en mindre tverrfraktur av C3, som ble oppdaget umiddelvart og som var foranledningen for den initiale kragebehandlingen. Nokså raskt etter hendelsen fikk han også utstrålende smerter til høyre hånd, og MR-undersøkelsen som ble foretatt 6 måneder etter skaden vist da et skiveprolaps. Disse forhold må antas å være utgangspunktene for (forsikrede) sine kroniske nakkeplager senere, så vel som i dag. Det er ikke holdepunkter for noen affeksjon av nervesystemet, utover en lett sensibilitetsnedsettelse i høyre hånd forenlig med tidligere gjennomgått rotaffeksjon. Vurdering av årsakssammenheng Det vurderes å foreligge full årsakssammenheng mellom (forsikrede) sin skadehendelse og hans senere nakkelidelse. Bakgrunnen for denne vurdering er først og fremst at han ikke hadde hatt nakkeplager tidligere, mens han etter skadehendelsen har hatt det vedvarende, samtidig som det foreligger objektive funn i nakken. Relasjonen mellom traumet og tverrfrakturen på C3 er udiskutabel. Det påviste prolapset fra 6. skive kan i prinsipp også være spontant oppstått, men den nære tidsmessige sammenhengen mellom skadehendelsen og debuten av (forsikrede) sine utstrålende symptomer til høyre hånd taler entydig for at det hos ham dreier seg om et traumatisk prolaps. Når det gjelder hans hjertesykdom må denne sees i sammenheng med en betydelig opphoping av risikofaktorer hos (forsikrede). Hjertesykdommen kan ikke årsaksmessig relateres til hans skadehendelse. Hans forbigående depressive plager, som opptrådte i løpet av det førest året etter hjerteinfarktet, har rimeligvis sin bakgrunn i (forsikrede) sine samlede helseplager, altså både nakkelidelsen og hjertesykdommen. Spesialisten konkluderte med en skaderelatert medisinsk invaliditet på ca. 25 %, og uttalte følgende om forsikredes ervervsmessige uføregrad: (Forsikrede) sitt funksjonsnivå i dag er sterkt redusert. Dette er en følge av både nakkelidelsen og hjertesykdommen, men kanskje mest av sistnevnte. Han var imidlertid fullt uføretrygdet allerede før han fikk hjertesykdom, etter en relativt omfattende vurdering i regi av Aetat på V. Hovedessensen i denne var at han i utprøvingsperiodene hadde fungert opp til 40 % i arbeid, men med betydelige plager. Ut fra dette ble han funnet å ha for store helseplager til å kunne fungere i det vanlige arbeidsliv. Per i dag foreligger det ingen anvendbar restarbeidsevne av betydning hos (forsikrede) Et prinsipielt spørsmål er imidlertid hvilken restarbeidsevne som forelå før han fikk hjerteinfarkt. Det man kan slutte av utprøvingen via Aetat er at det har foreligget en viss restarbeidsevne, men at den var Side 4 av 5
relativt begrenset. Et rimelig skjønn kan være at den har ligget på rundt 30 40 % i et tilpasset arbeid, altså svarende til 60-70 % ervervsmessig uførhet i tilpasset arbeid. Med hensyn til (forsikrede) sitt tidligere yrke som tunnelarbeider ( ), fremstår han som fullt arbeidsufør etter ulykken. Forsikredes advokat anførte etter dette ovenfor Forsikringsklagekontoret at selskapet prinsipalt skulle ha lagt til grunn 100 % ervervsuførhet som følge av skaden i sitt erstatningsoppgjør, i tråd med trygdevedtaket av 22.8.03. Subsidiært skulle det med bakgrunn i erklæringen fra dr. HH minimum ha vært lagt til grunn 60-70 % uføregrad på grunn av skaden. Selskapet fastholdt at ervervsmessig uførhet på grunn av yrkesskaden maksimalt ville ha vært 50 % og at en uførhet ut over dette skyldtes egne plager som forelå allerede før ulykken. Det ble også pekt på at forsikredes tidligere plager, sammenholdt med det alvorlige hjerteinfarktet i ettertid, sannsynliggjorde at forsikrede ville ha blitt minst 50 % ervervsufør selv uten ulykken. Nemnda bes ta stilling til hvorvidt forsikrede har krav på ytterligere erstatning under yrkesskadeforsikringen som følge av sin yrkesskade. Tidligere uttalelser: motstridende legeerklæringer 2836 3726 4363 4532 4770 5236 5461 6405 6477 6936 6968 rygg/nakke 4189 4933 5695 6161 6162 6252 6360 6361 6558 7095 kroniske lidelser 6203 6988 Side 5 av 5