Bilder: Scandinavian Stock Photo. Omslag: Typisk Bjørseth AS / Kristoffersens Trykkeri AS, Narvik. Trykk: Kristoffersens Trykkeri AS, Narvik.

Bilder: Scandinavian Stock Photo. Omslag: Typisk Bjørseth AS / Kristoffersens Trykkeri AS, Narvik. Trykk: Kristoffersens Trykkeri AS, Narvik. ISBN 978-82-8085-045-4 ISSN 1891-2311

Innhold Sammendrag... 3 1. Innledning og bakgrunn... 5 1.1 Kort kunnskapsstatus på feltet... 5 1.1.1 Tidlig intervensjon... 6 1.1.2 Uønsket atferd - atferdsproblem... 7 1.2 Problemstillinger... 9 1.3 Bakgrunn... 9 1.4 Forankring og oppdrag... 11 1.5 Brukermedvirkning og empowerment... 12 1.6 Rapportens oppbygging... 13 2. Litteraturgjennomgang Prioritering, forståelse og etiske utfordringer.. 15 2.1 Prioriteringer... 16 2.2 Forforståelse... 19 2.3 Etiske utfordringer... 21 3. Hva er tidlig internensjon og hvilke arenaer er relevant?... 23 3.1. Innledning... 23 3.2 Sentrale begreper i forebyggingsterminologien... 24 3.3 Tidlig intervensjon mellom universell forebygging og behandling... 25 3.4 Tidlig identifikasjon oppdagernes kunnskap om risiko- og beskyttelsesfaktorer... 27 3.5 Fra identifikasjon til intervensjon... 30 3.6 Hvilke arenaer er relevante?... 30 3.7 Tiltak på flere arenaer samtidig hvorfor kan det være hensiktsmessig?... 31 4. Relevant kunnskapsgrunnlag for tidlig intervensjon rettet mot uønsket atferd hos barn og unge i aldersgruppen 9-3 år... 33 4.1. Innledning... 33 4.2 Atferdsproblemer i lys av sosial lærings- og interaksjonsteori... 35 4.2.1 Sosial lærings- og interaksjonsteori... 35 4.2.2 Coersion - når relasjoner blir til atferdsproblematikk... 36 4.3 Oppdragelsesstiler som overbyggende risiko- og beskyttende faktorer... 39 4.3.1 Hva kjennetegner gode relasjoner?... 39 4.3.2 Dimensjonene varme og kontroll... 39 4.3.3 Oppdragerstil hva er det og hvilken oppdragerstil beskytter mot utvikling av atferdsproblem?... 40 4.3.4 Autoritativ oppdragelsesstil i lovende foreldretreningsprogram... 45 1

4.4 Sosial kompetanse fra problemorientering til løsningsfokusering... 46 4.4.1 Hva kan gjøres for å forebygge at barn og unge havner i risiko?... 49 4.5 Atferdsvansker og rusproblematikk... 51 4.6 Tilrettelegging og organisering av læringsmiljøet... 52 5. Implikasjoner for handling Å gjøre kunnskap til praksis... 55 5.1 Tema for tiltaket... 56 5.2 Inkusjonskriterier, utvelgelse og kartlegging... 57 5.3 Beskrivelse av endringsfasen og vedlikeholdsfasen... 59 5.3.1 Endringsfasens innhold... 60 5.3.2 Vedlikeholdsfasens innhold... 61 5.4 Manual og temaer... 61 5.4.1 Manualen... 63 5.4.2 Temaene... 63 5.5 Hva omhandler temaene, hvorfor er de viktig og hvordan skal de praktiseres?... 64 5.5.1 Tema 1 - Tilrettelegging av læringsmiljø... 64 5.5.2 Tema 2 - Vis at du bryr deg!... 66 5.5.3 Tema 3 - Justering og felles fokus... 67 5.5.4 Tema 4 - Regler og gode beskjeder... 69 5.5.5 Tema 5 - Ros, oppmerksomhet og belønning... 73 5.5.6 Tema 6 - Regler og grensesetting... 76 5.5.7 Tema 7 - Hjelp barnet/eleven til å kontrollere egne følelser... 76 6. Avslutning... 81 Referanser... 83 2

Sammendrag Denne rapporten er utarbeidet som ledd i gjennomføringen av prosjektet: Tidlig rusforebyggende intervensjon (heretter TI-prosjeket) ved Kompetansesenter-Rus Nord-Norge (heretter KoRus-Nord). Arbeidet er forankret i Regjeringens Opptrappingsplan for rusfeltet, der tidlig intervensjon er et satsningsområde. Prosjektet er videre forankret i Helsedirektoratets føringer for styrking av arbeidet med tidlig intervensjon på rusfeltet. Formålet med TI-prosjektet er å utvikle og prøve ut et tidlig intervensjonstiltak rettet mot barn med forhøyet risiko for utvikling av atferds- og rusproblematikk, med samtidig innsats mot hjem og skole. I tråd med føringer fra Helsedirektoratet, er det et mål at dette tiltaket skal være mindre omfattende og lettere implementerbart enn eksisterende programmer og tiltak. Denne rapporten belyser tre problemstillinger: 1) Hva er tidlig intervensjon? 2) Hvilket kunnskapsgrunnlag er relevant for tidlig intervensjon rettet mot uønsket atferd hos barn og unge i aldersgruppen 9 13 år? 3) Hvilke implikasjoner gir dette kunnskapsgrunnlaget for handling? For å besvare problemstillingene, er det gjennomført en litteraturgjennomgang på området tidlig intervensjon. Rapporten redegjør for relevant kunnskapsgrunnlag knyttet til tidlig rusforebyggende innsatser rettet mot TI-prosjektets målgruppe. Det gis en faglig begrunnelse for 7 temaer i en utviklet manual for et tidlig rusforebyggende intervensjonstiltak (heretter TI-tiltaket) rettet mot samme målgruppe. Den utviklede manualen er under utprøving og resultatene vil bli publisert i en egen prosjektrapport. Det teoretisk-metodiske fundamentet for dette arbeidet er sosial lærings- og interaksjonsteori. Fokus er rettet både mot risiko- og beskyttelsesfaktorer der særlig oppdrager-/lederstil er relevant. Det Henggeler har definert som en autoritativ oppdragerstil, predikerer de beste resultater av barneoppdragelse i hjem og skole. For å konkretisere og handlingsrette denne 3

kunnskapen, bygger rapporten særlig på arbeidene til Patterson, Forgatch, Elliott og Gresham i USA og Nordahl, Ogden og Eriksen i Norge. Elementer av anerkjente foreldreveiledningsprogram og program for styrking av sosiale ferdigheter som Parent Management Training Oregonmodellen (PMTO), International Child Development Programme (ICDP) Program for foreldreveiledning og Social Skills Intervention Guide (SSIG) har vært av stor betydning som inspirasjon og faglig plattform. Kunnskapsoppsummeringen av forskergruppen ledet av Ferrer-Wreder har videre vært helt sentral. Kunnskapsoppsummeringen av Tolan og Sosial- og helsedirektoratets strategidokument er andre viktige og inspirerende kilder til dette arbeidet. Det foreligger nå en manual for utprøving av TI-tiltaket. Lærere og foresatte ved en skole i Nord-Norge er de første som prøver ut denne intervensjonen. Resultatene vil bli redegjort for i en egen oppfølgende prosjektrapport i 2010. 4

1. Innledning og bakgrunn I dette kapitelet gis en kort oversikt over kunnskapsstatus på feltet, bakgrunn, forankring og oppdrag, brukermedvirkning/empowerment og oppbyggingen av denne rapporten. Rapporten beskriver hva tidlig intervensjon er, hvilket kunnskapsgrunnlag som er relevant for tidlig rusforebyggende innsatser rettet mot barn og unge i alderen 9 13 år og hvilke mulige implikasjoner dette gir for konkret handling. Relevante arenaer vil derfor bli vurdert i forhold til denne målgruppen. Rapporten er et resultat av en litteraturgjennomgang som omhandler temaet tidlig rusforebyggende intervensjon i forhold til barn og unge. Litteraturgjennomgangen var sentral i skissen til en konkret manual som ble utarbeidet som ledd i fagutviklingsprosjektet ved KoRus-Nord. Det foreligger statlige føringer om å satse mer på tidlig identifikasjon og intervensjon. Hvordan kan føringene og kunnskap på feltet omsettes til praksis, med andre ord, hvordan få viten fra forskning omsatt til praktikernes verktøykasse? Denne rapporten er et mulig bidrag til svar på disse spørsmålene. 1.1. Kort kunnskapsstatus på feltet Rusfeltet generelt og arbeidsfeltet rusforebygging spesielt, har tradisjonelt vært mye basert på ideologi (Schancke 2005). Det foreligger i dag flere kunnskapsoppsummeringer og faglige anbefalinger på feltet som gir retning for denne rapporten (Ferrer-Wreder m.fl 2005, Tolan m.fl. 2007, Sosial- og helsedirektoratet 2007, Nordahl m.fl. 2006). Det synes i dag å være en økende aksept for at rusforebyggende innsatser må være kunnskapsbaserte (Nordahl 2005, Nordahl m.fl. 2006). 5

1.1.1. Tidlig intervensjon Hovedideen med tidlig intervensjon er å identifisere og starte håndteringen av et problem på et så tidlig tidspunkt at problemet forsvinner eller begrenses med svært liten innsats (Sosial- og helsedirektoratet 2007). I et tenkt utviklingsforløp vil tidlig intervensjon ha sin posisjon mellom universell forebygging og behandling. Tidlig intervensjon kan iverksettes på ulike tidspunkt i en mulig problemutvikling i forhold til rusmiddelbruk (ibid.). Tidlig intervensjon handler om inngripen i en begynnende problemutvikling tidlig i livet og/eller tidlig i en negativ utviklingsprosess. Tidlig intervensjon handler om å styrke beskyttelsesfaktorene og redusere risikofaktorene. I noen fagmiljøer omtales tidlig intervensjon som styrkebasert og ressursorientert forebygging (Hauger 2009). Det er dokumentert at tidlig intervensjon generelt sett har en bedre preventiv effekt enn intervensjon på et senere tidspunkt, når den aktuelle målatferden allerede er i utvikling (NIDA 2003, Tolan 2007). Tidlig rusforebyggende intervensjon kan rettes mot flere alderskategorier og arenaer (Sosial- og helsedirektoratet 2007). Tidlig intervensjon i forhold til rusproblematikk hos barn og unge i den aktuelle aldersgruppen (9-13 år) vil svært sjeldent kunne rettes direkte mot rusatferd. Dette har sammenheng med at svært få i aldersgruppen har startet en utprøving av rusmidler eller har et etablert rusmiddelproblem. Tidlig intervensjonstiltak må i stedet rettes mot barn og unges atferdsvansker ettersom dette representerer en klar risikofaktor for senere rusmiddelproblemer (Sosial- og helsedirektoratet 2007, NIDA 2003). Det er videre viktig å rette innsats mot utvikling og styrking av sosial kompetanse ettersom dette innebærer tilegnelse av livskompetanse som beskytter mot atferdsproblem og mulig senere rusmiddelproblem (Ogden 2006, Sosial- og helsedirektoratet 2007, NIDA 2003). 6

1.1.2. Uønsket atferd - atferdsproblem Hva er uønsket atferd? Hvordan utvikles atferdsproblem og hva kan gjøres for å endre eller snu en negativ utvikling? Hvilke arenaer er sentrale i arbeidet med å forebygge utvikling av problematferd og hvem har mest innflytelse på barnet i slike prosesser? Hva som defineres som uønsket atferd kan variere mellom kulturer og kontekster (Kvello 2007). I denne rapporten avgrenses uønsket atferd til den definerte målgruppen. Faktorer i barnets omgivelser og kjennetegn ved det enkelte barn er dokumentert som både risiko- og beskyttende faktorer for utvikling av atferdsproblem (Kvello 2007, Sosial- og helsedirektoratet 2007, Nordahl, Sørlie, Manger og Tveit 2005). Oppdragerstil er en risiko- og beskyttende faktor som samspiller med en rekke andre risiko- og beskyttende faktorer for barn og unge. Sentrale faktorer er: gode/dårlige relasjoner, trygg/utrygg tilknytting, høyt/lavt konfliktnivå, uklare/klare grenser, evne til selvregulering og tilegnelse av sosial kompetanse (livsferdigheter) hos barnet (Henggeler m.fl. 2000, Nordahl, Sørlie, Manger og Tveit 2005, Kvello 2007). Forskning dokumenterer at familier med atferdsproblematiske barn ofte er preget av negative relasjoner og konflikter. Slike konflikter trappes gjerne opp og vedlikeholdes innad i familien, og kan resultere i atferdsproblemer hos barna - både i hjemmet og i skolen (Patterson og Forgatch 2000). Flere studier dokumenterer at det er en systematisk sammenheng mellom atferdsproblemer og sosial kompetanse (Ogden 2006:2008). Sammenhengen mellom atferdsproblemer og rusmiddelmisbruk er godt dokumentert (Brown, Flemming et al., Kodjo & Klein, Simantov et al., i Kvello 2007, NIDA 2003). Med bakgrunn i denne forskningen, kan en koble sosial kompetanse, atferdsproblemer og rusproblematikk i en modell (se figur 4). 7

1.2. Problemstillinger Tema for rapporten er tidlig intervensjon. Rapporten belyser og søker å gi svar på følgende tre problemstillinger: 1) Hva er tidlig intervensjon? 2) Hvilket kunnskapsgrunnlag er relevant for tidlig intervensjon rettet mot uønsket atferd hos barn og unge i aldersgruppen 9-13 år? 3) Hvilke implikasjoner gir dette kunnskapsgrunnlaget for handling? 1.3. Bakgrunn Satsingen på tidlig intervensjon i forhold til rusforebyggende arbeid er styrket fra 2003 og frem til i dag. Helse- og omsorgsdepartementet gav i 2003 flere oppdrag til daværende Sosial- og helsedirektorat knyttet til tidlig intervensjon. Ett av oppdragene var å utarbeide en nasjonal strategi for tidlig intervensjon på rusområdet. Det har vært nedsatt to arbeidsgrupper for dette formålet, hvorav den siste arbeidsgruppen la fram et forslag til nasjonal strategi for tidlig intervensjon på rusområdet i 2007. I dette forslaget ble følgende hovedmål foreslått: Forhindre utvikling av avhengighet av alkohol og narkotika Forhindre negative konsekvenser av alkohol- eller narkotikaforbruk (Sosial- og helsedirektoratet 2007). I tillegg til overnevnte hovedmål presiseres det i forslaget at arbeidet med tidlig intervensjon skal være rettet mot både barn, ungdom og voksne. I tilknytning til hver av disse alderskategoriene, presenterer forslaget en rekke grupper som har blitt valgt ut som mulige målgrupper for tidlig intervensjon (Sosial- og helsedirektoratet 2007). Forslag til nasjonal strategi for tidlig intervensjon på rusområdet er et sentralt og førende dokument både for denne rapporten og fagutviklingsprosjektet om tidlig intervensjon ved KoRus-Nord. 9

Denne rapporten er skrevet i tilknytning til TI-prosjektet v/korus-nord, Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, Universitetssykehuset i Nord-Norge. KoRus-Nord skal ifølge egen virksomhetsplan bidra til en kunnskapsbasert praksis både innen forebygging, tidlig intervensjon, behandling av rusproblem og rusarbeid (Virksomhetsplan, NNK-Rus 2008). Høsten 2006 ble det utarbeidet en søknad fra KoRus-Nord til Sosial- og helsedirektoratet om finansiering av et fagutvikingsprosjekt. Samme år innvilget direktoratet midler til et treårig prosjekt i tilknytning til dette. Med bakgrunn i søknaden til Sosial- og helsedirektoratet, ble det utarbeidet en utdypende prosjektskisse. Den utdypende prosjektskissen legger faglige og metodisk føringer for prosjektet. Disse føringene er i tråd med oppdragsbrev fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) til de regionale kompetansesentrene (Helsedirektoratet 2008). KoRus-Nord har definert forsknings- og utviklingsarbeid (FoU) som ett av seks arbeidsområder og en overordnet målsetting er utvikling, utprøving, implementering og evaluering. TI-prosjektet er forankret i nasjonale føringer, planer og strategier innen rusfeltet oppdragsbrev og virksomhetsplan til KoRus-Nord. Formålet med TI-prosjektet er å utvikle og prøve ut et tidlig intervensjonstiltak rettet mot barn med forhøyet risiko for utvikling av atferds- og rusproblematikk, med samtidig innsats mot hjem og skole. I tråd med føringer fra Helsedirektoratet, er det et mål at dette tiltaket skal være mindre omfattende og lettere implementerbart enn eksisterende programmer og tiltak. Formålet med rapporten er å presentere en mer utdypende sammenfatning av kunnskapsgrunnlaget i den utdypende prosjektskissen, med hovedvekt på fenomenet tidlig intervensjon, utvikling og endring av atferdsproblematikk og risiko- og beskyttende faktorer. Dette innebærer et særlig fokus på relasjoner, oppdragelsesstil, ferdighetstrening, sosial kompetanse og atferdsproblemer som tema i rusforebyggende arbeidet med barn og unge i risikosonen. Rapporten belyser hvordan uønsket atferd utvikles, vedlikeholdes og trappes opp. Betydningen av ferdighetstrening og sosial kompetanse i forhold 10

til både utvikling og endring av uønsket atferd utdypes. Rapporten redegjør videre for hvilke risiko- og beskyttende faktorer som kan knyttes til både ønsket og uønsket atferd. Relasjoner blir ofte sett på som bærebjelken i samspill og kommunikasjon. Forskning viser at hvordan voksne møter barn generelt og atferdsproblematiske barn spesielt, er av stor betydning i forebyggende arbeid (Nordahl m.fl.2005). Rapporten gir en utdypende beskrivelse av relasjonsdannelse og viktigheten og kjennetegn ved gode relasjoner. Videre presenteres oppdragelsesstiler som igjen knyttes opp mot utviklingen av uønsket atferd/atferds- og rusproblematikk. Koblingen uønsket atferd/atferdsproblemer og rusproblematikk belyses. 1.4. Forankring og oppdrag Gjennom TI-prosjektet søker KoRus-Nord å bidra til utvikling, utprøving og kompetanseheving i forhold til tidlig identifikasjon og intervensjon blant foreldre og lærere som er i kontakt med risikoutsatte barn og unge. Intensjonen er at prosjekterfaringene kan danne grunnlag for kompetanseheving i forhold til tidlig identifikasjon og intervensjon blant fagfolk og legfolk som kommer i kontakt med risikoutsatte barn og unge. Dette er i tråd med oppdragsbrev fra Sosial- og helsedirektoratet (Sosial- og helsedirektoratet 2007/2008). Sammen med Regjeringens Opptrappingsplan for rusfeltet (Helse- og omsorgsdepartementet 2007) ligger Forslag til nasjonal strategi for Tidlig intervensjon på rusområdet (Sosial- og helsedirektoratet 2007) som førende dokument for prosjektet. Gjennomgang av kunnskapsbaserte tiltak viser at de fleste er lisensierte og oftest svært omfattende og ressurskrevende. Hensiktsmessige måter å arbeide med risikoutsatte barn og unge på, bør imidlertid ikke etter våre vurderinger kun være lisensierte tiltak som dermed i mange tilfeller er lite tilgjengelige for praksisfeltet. Det er en målsetting å bevisstgjøre praktikere på risiko- og beskyttelsesfaktorer. I tråd med forslag til nasjonal strategi har TI-prosjektet derfor en målsetting om å utvikle og prøve ut et tiltak som gir lærere og foreldre praktiske og effektive verktøy i sin daglige virksomhet. 11

1.5. Brukermedvirkning og empowerment I Regjeringens Opptrappingsplan for rusfeltet, skisseres brukermedvirkning som et grunnleggende perspektiv i tjenesteutvikling og tjenesteutøvelse (Helse- og omsorgsdepartementet 2007). TI-prosjektet søker å ivareta den enkeltes ressurser og mestringskompetanse, såkalt styrkebasert og ressursorientert forebygging (Hauger 2009). Dette ivaretas ved at det i TI-tiltaket tilbys strategier innenfor gitte temaer til hjem og skole parallelt. Strategiene kan tas i bruk i forskjellige situasjoner etter behov, ønsker og vurderinger fra foreldre og lærere. Det er opp til foreldre og lærere å definere i hvilke situasjoner de ønsker at strategiene skal tas i bruk. Foreldre og lærere er de som best kjenner hvilke situasjoner som fører til uønsket atferd, og hvor skoen trykker. De det gjelder definerer med andre ord endringsområdene behovene og målene. For eksempel så er ett av temaene i TI-tiltaket regler. Det skal lages både klasseromsregler og husregler. Det er opp til foreldre og lærere og definere innholdet i reglene hva de skal omhandle. Reglene skal vise til den atferden som foreldre og lærere ønsker å lære barna/elevene, for eksempel snakk høflig dette er en regel som viser til ønsket atferd og som foreldre og lærere kan benytte dersom de ønsker å lære barna/elevene å snakke høflig. I kraft av sin autoritet og rolle, har foreldre og lærere stor påvirkningskraft når det gjelder endring av uønsket atferd (Patterson og Forgatch 2000, Nordahl mfl. 2005). I samarbeid med foreldre og lærere utarbeides det klart formulerte målsettinger for hvert enkelt barn. Intensjonen med denne fremgangsmåten ligger nært opp til empowermenttankegangen, hvor målet er at personene mer effektivt kan styre sine liv mot egne mål og behov (NOU 1998:18; Hauge i Schancke 2005). Tiltaket søker å styrke den autoritet som foreldre og lærere er i besittelse av på en slik måte at de selv kan endre uhensiktsmessig atferd hos barnet/eleven. Det er ønskelig å etterlate hensiktsmessige verktøy hos foreldre og lærere som kan bli deres egne. Målsettingen er at disse verktøyene ikke skal være situasjons- eller materiellavhengige, men verktøy som de alltid kan ha tilgjengelig i forhold til barnet/ eleven (Rye 2005). En slik tilnærming forutsetter en bevisstgjøringsprosess med fokus på den voksnes rolle i relasjon og samspill med barnet/eleven. 12

1.6. Rapportens oppbygging I kapittel 1 gis en kort oversikt over tema og problemstillinger. Kapittel 2 beskriver bakgrunnen for rapporten. Kapittel 3 presenterer hva tidlig intervensjon er og hvilke arenaer som er relevante. Kapittel 4 gir en beskrivelse av hvilket kunnskapsgrunnlag som er relevant for tidlig intervensjon rettet mot uønsket atferd hos barn og unge i aldersgruppen 9 13 år. Hvordan det beskrevne kunnskapsgrunnlaget gir implikasjoner for handling, beskrives i kapittel 5. Her beskrives et konkret eksempel på et tidlig intervensjonstiltak utviklet og utprøvd i regi av KoRus-Nord rettet mot målgruppen. Kapittel 6 er en oppsummering. 13

2. Litteraturgjennomgang prioritering, forforståelse og etiske utfordringer I dette kapitlet redegjøres det for hvilke prioriteringer som er foretatt i søken etter relevant forskning og litteratur på området tidlig intervensjon. Det redegjøres videre for forforståelse og hvordan statlige føringer har bidratt til å stake ut veien til det kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for denne rapporten. Etiske utfordringer i arbeid med tidlig intervensjon belyses også. For å presentere et kunnskapsgrunnlag som er relevant for tidlig rusforebyggende intervensjon rettet mot uønsket atferd hos målgruppen, har vi gjennomgått relevant teori og tiltaksforskning/empiri på området. Vi har gjennomført litteratursøk og gjennomgått relevante nyere kunnskapsoppsummeringer. Utvalg av litteratur er foretatt basert på formålet med TI-prosjektet og problemstillingene i rapporten. Litteraturgjennomgangen omfatter fagbøker, fagartikler, doktorgradsavhandlinger og statlige føringsdokumenter og har følgende inndeling: Politiske og statlige styringsdokumenter som: Sosial- og helsedirektoratet (2007). Tidlig intervensjon på rusområdet. Sentrale perspektiver aktuelle målgrupper og arenaer. Rapport 15-1455. Helse- og omsorgsdepartementet (2007). Opptrappingsplanen på rusfeltet. National institute on Drug Abuse (NIDA 2003). Preventing Drug Use among Children and Adolescents: A Research-Based Guide for Parents, Educators, and Community Leaders, Second Edition. U.S Department of health and human services. USA. 15

Litteraturstudier: Ferrer-Wreder, Laura /Håkan Stattin /Carolyn Cass Lorente /Jonathan G. Tubman /Lena Adamson (2005). Framgångsrika preventionsprogram før barn och unga. En forskningsøversikt. Institutet før utvekling av metoder i socialt arbete / IMS. Statens institusjonsstyrelse Tolan m.fl (2007): Preventing Youth Substance Abuse. Science-Based Programs for Children and Adolescents. Washington DC: American Psycological Association. Teori og forskning om atferdsproblemer generelt og rusforebygging og tidlig rusforebyggende intervensjon spesielt. Teori og forskning om fenomenet sosial kompetanse. 2.1. Prioriteringer Ved TI-prosjektets oppstart i 2007, ble det foretatt søk på nøkkelord som: Tidlig intervensjon, rusforebygging blant barn og unge, atferdsproblemer, sosial lærings- og interaksjonsteori, forebyggingsprogrammer og sosial kompetanse. På bakgrunn av disse søkene fremkom det store mengder forskning og litteratur som belyser hvordan atferdsproblemer oppstår, hvordan de fortolkes og forklares. Det ble videre foretatt en gjennomgang av utvalgte studier som belyser mulige koblinger mellom tidlig forekomst av atferdsproblemer og senere rusproblematikk. Ulike programmer for regulering av atferdsproblemer og hvilke hovedelementer som vektlegges i slike programmer, samt begrunnelser for disse, ble gjennomgått. Det ble fremskaffet en oversikt over sentrale risiko- og beskyttelsesfaktorer for barn og unge på ulike nivåer og arenaer. Gjennom analyse av dette materialet fremkom oppdragerstil (lederstil) å være en overbyggende og sentral risikoog beskyttende faktor. Parallelt med søken etter litteratur, forskning og ulike programmer, forelå det en kunnskapsoppsummering fra IRIS på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (Nesvåg m.fl. 2007). Kunnskapsoppsummeringen bygger på 16

norsk og internasjonal forskningslitteratur, publisert i rapporter, bøker og vitenskaplige tidsskrift. Med kunnskapsoppsummeringen fra IRIS fikk vi også tilgang til to andre sentrale kunnskapsoppsummeringer. Den ene er en forskningsoversikt gjennomført av en forskergruppe ledet av Ferrer- Wreder (2005). Den tar for seg fremgangsrike forebyggingsprogram for ban og unge. Den andre kunnskapsoppsummeringen tar for seg forskningsbaserte program for barn og voksne (Tolan m.fl 2007). Alle tre kunnskapsoppsummeringen ble gjennomgått og dannet grunnlag for det videre arbeidet i TI-prosjektet. I juni 2007 utgav Sosial- og helsedirektoratet en rapport om tidlig intervensjon (Sosial- og helsedirektoratet 2007). I rapporten blir det blant annet stilt spørsmål om hvordan og om det lar seg gjøre å forenkle eller bearbeide allerede eksisterende rusforebyggingsprogrammer i retning av mindre omfattende og lettere implementerbare tidlig intervensjonstiltak. Bakgrunnen for dette spørsmålet, er at omfattende forebyggingsmodeller fort kan framstå som så ressurskrevende at de virker mer avskrekkende enn motiverende på lokalt nivå. Tidlig intervensjonsarbeid kan imidlertid bestå i å finne de enkle og lett anvendelige grepene som i praksis lar seg gjennomføre av ansatte i hjelpeapparat og kommuner, og som i tillegg fungerer som incitament til videre handling. I rapporten foreslås det at et mulig tiltak i denne sammenheng kan være å utarbeide implementeringsstrategier for virkningsfulle tidlig intervensjonsprogrammer ved bruk av minimumsintervensjoner og enkle løsninger. Dette kan tenkes som et redefineringsprosjekt (ibid.). Disse spørsmålene ble, sammen med overnevnte kunnskapsoppsummeringer, blant annet førende for TI-prosjektets videre veivalg og prioriteringer. I tråd med dette tok vi sikte på å forenkle og bearbeide allerede eksisterende programmer for forebygging av rus- og atferdsproblematikk i utarbeidelsen av et tiltak. Formålet med dette var å utvikle og prøve ut et mindre omfattende og lettere implementerbart tidlig intervensjonstiltak. 17

2.2. Forforståelse Arbeidet med å utvikle og prøve ut et mindre omfattende og lettere implementerbart tidlig intervensjonstiltak, har bidratt til refleksjon rundt problemstillingene sett i lys av egen forforståelse. Gilje & Grimen (2001) beskriver forforståelse som den bakgrunnen vi selv bringer med oss inn i forståelsesprosessen. Denne bakgrunnen danner forutsetninger for at forståelse overhode skal være mulig. Begrepet kommer fra den tyske filosofen Hans-Georg Gadamer og ligger som en grunntanke i den hermeneutiske vitenskapsteoretiske tradisjonen (ibid.). Begrepene forventningshorisonter og bakgrunnsteorier er andre begreper som kan sees i sammenheng med begrepet forforståelse. Det som blir bestemmende for hva som er forståelig og uforståelig for oss, er de forutsetninger vi har med oss (ibid.). De forutsetninger vi har brakt med oss inn i forståelsesprosessen av temaet i rapporten, har til dels blitt retningsgivende for litteraturgjennomgangen. Med hvilken forforståelse har vi nærmet oss temaet tidlig rusforebyggende arbeid med barn og unge? Gjennom egne praksiserfaringer har vi erfart et betydelig problemfokus i hjelpeapparatet rundt barn og familier som strever i hverdagen. Egne erfaringer tilsier et påfallende stort fokus på barns problematiske atferd og voksnes manglende kompetanse til å håndtere denne type atferd. Dette kan i sin tur føre til et manglende fokus på ressurser og løsningsfokusert mestring. Manglende metodiske verktøy og mangel på iverksetting av kunnskapsbaserte tiltak har etter vår erfaring ført til at hjelp ofte iverksettes basert på gode intensjoner og tiltakenes tilgjengelighet. Vi erkjenner at voksnes atferd og handlemåter i møte med uønsket atferd hos barn er av stor betydning for hvordan det går med barna. I faglitteraturen er det mye fokus på og beskrivelse av barns atferd og atferdsproblemer. Det er tilsvarende lite fokus på de voksnes atferd. I arbeidet med rapporten har vi, som en del av litteraturgjennomgangen, vurdert utvalgte kartleggingsverktøy relevante for kartlegging av barns atferd. Det er også her påfallende lite fokus på voksnes atferd. Verktøy for å kartlegge voksnes atferd i håndtering av atferdsvanskelige barn, fant vi i liten grad. Vurderte kartleggingsverktøy inneholder i hovedtrekk kartlegging av problematferd hos barn, med unntak av noen spørsmål for 19

registrering av positive egenskaper hos barn. Hvordan voksne håndterer uønsket atferd er altså lite mulig å kartlegge gjennom tilgjengelige kartleggingsverktøy. Dette har vi undret oss over, spesielt med bakgrunn i hvor stor betydning den voksnes håndtering av barn som viser atferdsproblem er. Vi har et ønske om å rette et særlig fokus på og gi en beskrivelse av betydningen av de voksnes atferd i møte med barns uønskede atferd. Ifølge Nordahl mfl. (2005) har det stor betydning hvordan voksne møter atferdsproblematiske barn. Vårt fokus på voksens handlinger og atferd ovenfor barn med uønsket atferd, har til en viss grad påvirket valg av teoretisk retning både i litteraturgjennomgangen og i utviklingen av TI-tiltaket. Vi har søkt litteratur og forskning som beskiver og dokumenterer betydningen av den voksnes rolle i relasjon og samhandling med barn som utviser uønsket atferd. I arbeidet med dette temaet, må vi kritisk vurdere egne holdninger, egen forståelse og mulig forutinntatthet i forhold til temaet. Ifølge Bourdieu (1992) bør fenomener studeres relasjonelt som en del av et sosialt rom. Å studere tidlig rusforebyggende intervensjon innebærer å stille spørsmål ved hva tidlig rusforebyggende intervensjon egentlig er, og studere dette fenomenet som en del av et sosialt rom. Kanskje vil man se at det fremkommer store ulikheter i hva som betegnes og oppfattes som tidlig rusforebyggende intervensjon. Enhver forsker må konstruere sitt objekt (Bourdieu 1992). Objektet for denne rapporten er tidlig rusforebyggende intervensjon. Bourdieu`s råd er å ikke ta for gitt måten fenomener defineres og forstås på av for eksempel myndigheter eller oppdragsgiver. Dette er en relevant kritisk betraktning. Kan dette være et produkt av for eksempel et problem som er definert av enkelte profesjoner på et gitt tidspunkt med et spesifikt formål? Objekter fremstår ofte som selvsagte. Det er da en fare, i følge Bourdieu, å bli offer for det han omtaler som prekonstruksjoner. Dersom man konstruerer sine objekt, noe Bourdieu mener man alltid bør gjøre, kan det føre til et vern mot å bli offer for prekonstruksjoner (Bourdieu 1992). 20

2.3. Etiske utfordringer Arbeid med tidlig intervensjon reiser etiske spørsmål. Utvelgelse av barn som noen oppfatter å være i risiko for skjevutvikling, innebærer en mulighet for stigmatisering. Det blir viktig å ta hensyn til at inklusjon av barn i et selektivt tiltak kan, dersom man opptrer uforsvarlig, få et negativt fokus og faren for stigmatisering vil da være tilstede. Samtidig er det nødvendig å være særlig oppmerksom hvis man avdekker mer alvorlig problematikk hos tiltaksdeltakerne. Dette må tas hensyn til og man må sørge for at deltakerne får nødvendig oppfølging. Hva som defineres som atferdsproblem, vil være kontekst- og kulturavhengig. Barn og familier som opplever å bli utvalgt av lærere og skole, mottar ikke nødvendigvis dette budskapet med interesse og positiv innstilling. På den annen side vet både foreldre selv og lærere langt på vei hvor skoen trykker, men mangler kanskje hensiktsmessige verktøy for å skape positiv endring. KoRus-Nord har i sine henvendelser til foreldre og lærere lagt vekt på at det er beskyttelsesfaktorene som skal styrkes. Fokus på beskyttelsesfaktorene i endringsarbeid kan muligens gi en annen inngangsport sammenlignet med det mer tradisjonelle problemorienterte utgangspunktet for hjelp og oppfølging. Vår vurdering er at det tiltaket som er utviklet og under utprøving gjennom TI-prosjektet, ikke har negative sideeffekter. En generell utfordring, er at mange tiltak som anbefales av forskergrupper, er utviklet av forskerne selv (Kvello 2007). Dette kan svekke legitimiteten og reise kritiske spørsmål ved forskernes funn. Fra enkelte forskningsmiljøer hevdes det at negative resultater synes å underkommuniseres i skoleprogrammer (Pape 2009). Dette er åpenbare utfordringer i forhold til å vurdere ulike forskningsfunn. Denne rapporten er en del av et arbeid med å utvikle og prøve ut et tiltak. Nevnte kritikk vil derfor også kunne ramme dette arbeidet. Det skal imidlertid bemerkes at dette prosjektet også skal underlegges ekstern evaluering. 21

3. Hva er tidlig intervensjon og hvilke arenaer er relevant? 3.1. Innledning I dette kapitlet presenteres fenomenet tidlig intervensjon. Det redegjøres videre for sentrale relevante begreper innen forebyggingsterminologien. Begrepene risiko- og beskyttelsesfaktorer er særlig sentrale. Relevante arenaer for tidlig intervensjon beskrives. Iverksetting av tiltak på flere arenaer samtidig belyses og drøftes. I utgangspunktet representerer alle arenaer der individet deltar i sosiale prosesser potensialer for å drive tidlig intervensjon. Av de mest aktuelle kan vi nevne familien, barnehagen, skolen og lokalmiljøet (Ferrer-Wreder 2005). I tillegg vil tidlig intervensjon være en svært aktuell tenkemåte innen de fleste hjelpeinstans som arbeider med barn, unge og familier. I særlig grad vil dette være helsestasjon, barnevern og andre tjenester som skal ha en forebyggende profil innen helse- og sosialområdet. Forskning dokumenterer at tidlig inngripen i problemutvikling er hensiktsmessig (NIDA, 2003, Tolan 2007). Dette appellerer til et logisk resonnement om at tidlig identifikasjon og intervensjon gir et bedre utgangspunkt for god hjelp sammenliknet med når uhensiktsmessige atferdsmønstre og f.eks rusmiddelmisbruk har satt seg. Tidlig intervensjon kan være tidlig i alder eller tidlig i problemutvikling eller begge deler. Ved å gripe inn tidlig, kan altså gevinsten for enkeltindivider være spart lidelse og spart økonomi på samfunnsnivå (Sosial- og helsedirektoratet 2007). Det vil alltid være ønskelig å gripe tidligst mulig inn i forhold til enhver problemutvikling. Det er ønskelig å drive helsefremmende arbeid slik at de sosiale prosesser som kan lede til at problemer utvikles, i minst mulig grad får grobunn (Hauger 2009). I en slik tankerekke ville begrepet tidlig intervensjon gi mest mening dersom det ble brukt om tiltak for styrking av beskyttende faktorer mot problemutvikling. Det er også andre måter tidlig intervensjonsbegrepet som regel blir forstått på (Nesvåg m.fl. 2007). 23

3.2. Sentrale begreper i forebyggingsterminologien IOM (Institute of Medicine som er en del av USAs vitenskapsakademi) la i 1994 fram en sentral rapport på feltet som blant annet drøftet spørsmålet om begrepsbruk på forebyggingsfeltet (Mrazek og Haggerty i Ferrer- Wreder et al. 2005). En anbefaling var å benytte begrepene: universell, selektiv og indikert forebygging basert på oppdatert kunnskap om psykisk helse og risiko- og beskyttelsesmekanismer (Ferrer-Wreder et al. 2005). Universelle tiltak vil gjerne ha hele grupper av befolkningen som målgruppe uavhengig av risikonivå. Eksempler på slike tiltak er alkoholavgifter, alkoholmonopol, informasjonskampanjer, promillelovgivning og ulike tiltak for å redusere tilgjengeligheten av alkohol som bevillingssystemer og åpningstider. Skoleprogrammer som for eksempel Olweus mobbeprogram, der tiltaket retter seg mot alle elevene, er et annet eksempel. Selektive tiltak rettes mot spesifikke undergrupper i befolkningen som antas å ha en forhøyet risiko for problemutvikling, f. eks rusmiddelproblemer. Slike tiltak er rettet mot hele målgruppen uavhengig av hvilken risiko den enkelte i gruppen har for utvikling av problemer. Hensikten med selektiv forebygging i forhold til rusmiddelbruk, er i første rekke å styrke beskyttelsesfaktorer, f.eks. selvbildet og evnen til å løse problemer. Hjelp til effektivt å takle risikofaktorer som eksempelvis det å leve i et miljø preget av rusmiddelbruk, er et annet eksempel. Selektiv intervensjon bygger på forutsetningen om at vi kan identifisere utsatte grupper og iverksette tiltak som reduserer risikoen for problemutvikling. Tiltak retter seg for eksempel mot grupper som unge lovbrytere, unge mennesker fra marginaliserte etniske grupper eller innvandrerbefolkninger, unge som bor på institusjon, barn av rusmisbrukere eller barn i familier med høy problembelastning og/eller med dårlig fungering (Sosial- og helsedirektoratet 2007, Ferrer- Wreder et al. 2005). Foreldretreningsprogrammer rettes mot de voksne for gjennom dem å hjelpe barna og familiens psykososiale fungering. PMTO er et eksempel på et slik program (Patterson og Forgatch 2000). Indikative tiltak er tiltak som rettes mot individer hvor risikofaktorer allerede er observert eller opplevd som for eksempel atferdsproblemer eller rusmiddelproblemer (Sosial- og helsedirektoratet 2007, Ferrer-Wreder et 24

al. 2005). Det kan dreie seg om barn med atferdsvansker, barn med ulike atferdsdiagnoser, ungdom med rusproblemer, miniintervensjoner rettet mot høyrisikogrupper, for eksempel personer med bekymringsfullt alkoholforbruk. Det er f.eks. utarbeidet spørreskjemaer (f.eks AUDIT og CAGE) til bruk for allmennleger, sykehusleger og annet helsepersonell (NOU 2003:4). En slik intervensjon kan da være måling av alkoholforbruk og påfølgende råd/veileding/informasjonsmateriell. 3.3. Tidlig intervensjon fasene mellom universell forebygging og behandling. Begrepet tidlig intervensjon anvendes ofte om tiltak som settes tidlig inn der en problemutviklingsprosess er definert (Nesvåg m.fl. 2007). Det handler med andre ord ikke bare om tidlig inngripen, men også om tidlig identifikasjon. Tidlig inngripen i forhold til en problemutviklingsprosess forutsetter tidlig identifikasjon av slike prosesser (Nesvåg m.fl. 2007). En slik problemutviklingsprosess deles gjerne inn i tre faser. Den første fasen i en slik utviklingsprosess er når man på grunnlag av etablert kunnskap om slike prosesser eller faktorer, kan observere at beskyttende prosesser rundt en gruppe mennesker er svekket. Muligheten for å identifisere faktorer som for den samme gruppen representerer risiko for en mulig problemutvikling, er tilstede. En slik forståelse gir grunnlag for å sette inn, det som ovenfor er omtalt som selektive tiltak. Slike tiltak retter seg mot en gruppe mennesker med en identifiserbar forhøyet risiko for utvikling av problemer (ibid.). Den andre fasen er når man med bakgrunn i etablert kunnskap om forhøyet risiko for definerte problemer, kan observere at problemer er under utvikling. Dette innebærer at definerte personer har begynt å utvikle en bestemt atferd som tilsier en forhøyet risiko for definerte problemer. Observasjoner av en bestemt atferd som tilsier en forhøyet risiko for definerte problemer, gir grunnlag for å sette inn det som ovenfor er omtalt som indikative tiltak. Indikative tiltak rettes mot personer der man har en indikasjon på begynnende risikofylt atferd (Nesvåg m.fl. 2007). Den tredje og siste fasen av problemutvikling omhandler observerbare oppståtte problem. I denne fasen er det mulig å observere symptomer på at 25

definerte problem faktisk har oppstått. Ofte gjøres det et skille i litteraturen her, mellom tidlig intervensjon og behandling (Nesvåg m.fl. 2007). Hvor går da skillet mellom tidlig intervensjon ovenfor risikofylt atferd og behandling ovenfor oppståtte problem? Ferrer-Wreder m.fl. (2005) skiller mellom tidlig intervensjon og behandling der hvor det i en problemutvikling foreligger kriterier for å sette en diagnose. Når kriteriene for å sette diagnoser er oppfylt, ses tiltakene på som behandling og ikke som tidlig intervensjon. Tidlig intervensjon befinner seg dermed et sted mellom forebygging og behandling med identifikasjon av forhøyet risiko eller manglende beskyttelsesfaktorer. Eksempler her kan være barn av rusmiddelmisbrukere, barn med risiko for å utvikle atferdsproblemer. Svensson, Svensson og Tops (1998) bruker beskrivelsen att komma för sent så tidigt som möjligt om tidlig intervensjon. 3.4. Tidlig identifikasjon oppdagernes kunnskap om risiko- og beskyttelsesfaktorer En forutsetning for tidlig inngripen, er å kunne kjenne igjen en aktuell tilstand på et tidlig tidspunkt. Å oppdage symptomer er ikke alltid tilstrekkelig for iverksetting av tiltak. Når det gjelder problemer i forhold til rusmidler, er bildet ofte svært sammensatt. Rusproblemer kan være et symptom på andre problemer og kan oppstå som en følge av disse, eller oppstå sammen med annen problematikk (Sosial- og helsedirektoratet 2007). Kunnskap om risiko- og beskyttelsesfaktorer bør stå sentralt ved vurderinger av fare for utvikling av rusproblematikk. Tidlig intervensjon i forhold til rusproblematikk hos barn og unge vil svært sjeldent kunne rettes direkte mot rusatferd, men må i stedet knyttes opp mot barn og unges atferdsvansker (Sosial- og helsedirektoratet 2007, NIDA 2003). Intervensjoner kan derfor rettes inn mot atferdsproblematikk og/eller manglende sosial kompetanse, for slik å forebygge en videreutvikling av negative utviklingstendenser som ofte kan innebære risiko for senere rusproblematikk hos barn og unge (ibid.). Kvello (2007) definerer risiko- og beskyttelsesfaktorer slik: Risikofaktorer er en fellesbetegnelse på faktorer som øker faren for utvikling av vansker/problemer, men begrepet sier lite om mekanismene som ligger bak utviklingen av vansker, bare sannsynligheten for at vansker utvikles. 27

Beskyttelsesfaktorer betegner forhold som demper risikoen for utvikling av vansker ved nærvær av risikofaktorer. Vurderinger av risiko for utvikling av rusproblem bør baseres på en vurdering av både risiko- og beskyttelsesfaktorer knyttet til det enkelte individ (Sosialog helsedirektoratet 2007). Hva er så risiko- og beskyttende faktorer i en slik sammenheng? Risikofaktorer omtales som faresignaler eller forløpsindikatorer for problemutvikling. Jo flere risikofaktorer et barn eksponeres for, jo større er sannsynligheten for seinere alvorlig problemutvikling. På den annen side er det likevel ikke slik at risikoeksponering automatisk fører til skjevutvikling og atferdsproblematikk. Risiko- og beskyttelsesfaktorer kan knyttes til individet, familien, jevnaldringsgruppen, skolen og til nærmiljø/ samfunn (Nordahl, Sørlie, Manger og Tveit 2005, Kvello 2007, Sosial- og helsedirektoratet 2007). Hvem er det som er sentral når det gjelder å oppdage/identifisere risikoog beskyttelsesfaktorene hvem er oppdagerne? Dette kan være alle som erfarer eller er bekymret for en begynnende skjevutvikling hos barn og unge. De mest sentrale oppdagerne kan sies å være de voksne som naturlig er en del av barn og unges hverdag foreldre, lærere/barnehagepersonell og idrettsledere/trenere/klubbledere. Personer innen helse- og sosialtjenestene som helsesøster, primærleger og utekontakter er andre eksempler på oppdagere. For oppdagerne blir det helt sentralt å kunne identifisere faktorer hos barn og unge som kan øke faren for utvikling av problemer. Like viktig om ikke viktigere blir det å identifisere de forhold som kan virke dempende på utviklingen av problemer, med andre ord beskyttelsesfaktorene. For tidlig å kunne identifisere en problemutvikling, kreves det kunnskap om risikofaktorer og symptomer (Sosial- og helsedirektoratet 2007). Som nevnt ovenfor kan risikofaktorer knyttes til individet, familien, jevnaldringsgruppen, skolen og til nærmiljø/samfunn. Bildet er ofte sammensatt og det må legges til grunn at de ulike miljøene barn og unge ferdes i, er gjenstand for gjensidig påvirkning. Et problemutviklingsforløp kan sjelden forklares ut i fra en enkeltfaktor (ibid.). Tidlig identifikasjon krever kunnskaper og risikofaktorer og symptomer samt mot til å handle på bakgrunn av opplevd bekymring. Mot til å handle 28

Figur 1. Risiko- og beskyttelsesfaktorer Område Risikofaktorer Beskyttelsesfaktorer Individ Vanskelig temperament Gode verbale og sosiale ferdigheter Svake verbale og sosiale ferdigheter Høy intelligens, flink på skolen Nevrologisk/genetisk svikt el. skade Avbalansert og ikke-hissig Hyperaktivitet og konsentrasjonsvansker temperament Uvanlig høy forekomst av aggressiv og Uvanlige evner, eks musikalske opposisjonell atferd sportslige Familie Ettergiven eller aggressiv oppdragelse Omsorgsfull og konsekvent Uklare grenser og forventninger til barnet oppdragelse Manglende oversikt og oppfølging av barnet Ikke -aggressiv og voldelig Konflikter mellom familiemedlemmer oppdragelse Svak eller usikker emosjonell tilknytting God emosjonell tilknytting til til foreldre minst èn forelder eller annen Fysisk straff, seksuelt misbruk, omsorgssvikt person i familien Alkohol- eller stoffmisbruk og vold blant foreldre Jevn Tilknytting til andre med antisosial atferd Tilknyting til prososiale aldrings (kriminelle venner) jevnaldrende/venner gruppen Andre barns og unges forsterkning av antisosial atferd Avvisning fra jevnaldrende Skole Uklare regler og inkonsekvent regelhåndhevelse Et fåtall klare felles regler og Uklare forventninger til og lite oppmuntring av regelhåndhevelse prososial atferd Tydelige forventninger og hyppig Dårlig klasseledelse (reaktiv, autoritær, etter- oppmuntring av prososial atferd givende, el. forsømmende) Autoritativ klasseledelse (proaktiv, Negativ og konfliktfylt relasjon mellom elev støttende, relasjonsorientert, og lærer tydelig, konsekvent) Dårlig klassemiljø (lite samhold, støtte, mange Positiv relasjon til en lærer konflikter, konkurranse) Skoleomfattende policy og Lite variert og elevengasjerende undervisning handlingsplan for forebygging/ Mangel på skoleomfattende policy og fremming takling av problematferd og av sosial kompetanse fremming av sosial kompetanse Segregerte opplæringstilbud i gruppe for atferdsvanskelige elever Nærmiljø Sosial og økonomisk deprivasjon (inkl. fattigdom) Fravær av fattigdom og fravær av Samfunn Lett tilgang på våpen, narkotika og alkohol store sosiale forskjeller Lav sosial kontroll Sosialt fellesskap og sosial kontroll Kriminelle og voldelige rollemodeller Mangel på offentlig service- og helsetilbud Nordahl m.fl. 2005 29

innebærer at oppdagerne vet hva de skal gjøre og hvem de skal henvende seg til. I arbeidet med tidlig identifikasjon står en her ovenfor en betydelig utfordring. Det er kjent fra legestanden, sosialetaten, skoleetaten og arbeidslivet at bekymring og tidlig inngripen ofte er beheftet med ansvarsfraskrivelse og vegring (Sosial- og helsedirektoratet 2007). Det antas at dette også er gjeldende for den private sfære (ibid.). 3.5. Fra identifikasjon til intervensjon En forutsetning for å kunne intervenere tidlig, er kunnskap om risikofaktorer. Videre fordrer tidlig intervensjon at det foreligger kjennskap til ulike intervensjonsformer og tiltak. Formålet med de tiltakene som iverksettes kan være at risikofaktorene skal minimaliseres og beskyttelsesfaktorene skal styrkes. Tiltak som skal styrke beskyttelsesfaktorene rundt et individ, fordrer på tilsvarende måte som for risikofaktorene, kunnskap om slike faktorer (Sosial- og helsedirektoratet 2007). 3.6. Hvilke arenaer er relevante? Dersom en skal lykkes med et tidlig intervensjonsarbeid, krever det at involverte foreldre, lærere/barnehagepersonale, etater/avdelinger, fagområder, direktorater, departementer og helseforetak alle bidrar til en samordnet innsats. Dette tilsier en tilnærming til tidlig intervensjonsarbeid både i et familie- og et systemperspektiv (Sosial- og helsedirektoratet 2007). Forskning viser at foreldreinvolvering og familiefungering, barnets sosiale kompetanse herunder evne til selvregulering, barnehage/skoletilknytning og skoleprestasjoner er meget sentrale beskyttende faktorer som tiltak og program bør rettes mot å styrke (Tolan m.fl. 2007, Nesvåg m.fl. 2007). Foreldre, lærere og andre betydningsfulle voksne vil være sentrale medspillere ved iverksetting av tidlig intervensjonstiltak for barn og unge. Når barn og unge er primærmålgruppe, kan tidlig intervensjonstiltak rettes direkte mot barn og unge i risiko eller indirekte mot primærmålgruppen. Indirekte tiltak vil være tiltak i miljøet, familie eller nettverket rundt den enkelte. Tiltak kan rettes direkte mot voksne, og kan søke å endre barns uønskede atferd gjennom betydningsfulle voksne. 30

3.7. Tiltak på flere arenaer samtidig hvorfor kan det være hensiktmessig? Tiltak som retter seg mot de mest sentrale systemene parallelt og ikke suksessivt eller i ulike perioder, har vist seg å gi gode resultater overfor moderate og alvorlige atferdsvansker (Ferrer-Wreder m.fl 2005, Kvello 2007). Viktigheten av å utvikle program som intervenerer i flere miljø samtidig, har vært viet stor oppmerksomhet den senere tid. Program/tiltak som iverksettes i flere miljøer samtidig kalles gjerne multikontekst-intervensjoner. Det hevdes at et budskap som formidles for eksempel både i hjemmet og i skolen gir bedre forutsetninger for endringer, sammenliknet med om man bare formidler budskapet i ett av miljøene (Ferrer-Wreder m.fl 2005). Tanken baseres på at et konsekvent budskap i ulike miljøer kommer til å påvirke flere risiko- og beskyttelsesfaktorer, styrke relasjonene mellom miljøene og fremme overføringen av prososial atferd mellom miljøene. Slike intervensjoner har skapt en norm for dagens intervensjonsinnsatser (ibid.). Gjennom signifikante voksne bør det søkes å endre barns problematiske atferdsmønster gjennom for eksempel å bidra til et voksen-samarbeid om felles reaksjonsmønster for endring av uønskede atferd. På denne måten kan barn og unge, så langt som mulig, oppleve et noenlunde likt reaksjonsmønster på flere arenaer. Sjansen for å lykkes med en positiv endring av uønsket atferd øker når barnet møter de samme regler og konsekvenser på ulike arenaer (Launes og Svendsen 2006, Nordahl 2007). Hjemmet og skolen bør sees på som naturlige og sentrale arenaer i forhold til barn og unge, og tiltak for å snu en negativ utvikling bør adresseres hjemmet og skolen parallelt. Et viktig element, er at skolen og hjemmet responderer på samme måte i forhold til barnet/eleven, og at de bruker den samme strategien - samtidig. 31

4. Relevant kunnskapsgrunnlag for tidlig intervensjon rettet mot uønsket atferd hos barn og unge i aldersgruppen 9-13 år 4.1. Innledning Litteraturgjennomgangen har fokus på det vi kan omtale som kunnskapsbaserte tiltak. Med kunnskapsbasert menes at tiltakene er tydelig forankret i teori og/eller empiri/tiltaksforskning (Nordahl m.fl. 2005, Nordahl m.fl. 2006, Ferrer-Wreder m.fl 2005, Tolan m.fl. 2007). Formålet med TI-prosjektet er å utvikle og prøve ut et selektivt tiltak rettet mot målgruppen barn og unge i alderen 9 13 år med begynnende problematferd. Kunnskapsbasert forebygging tar utgangspunkt i relevant teori og/eller tiltaksforskning/empiri. Det er kun kunnskapsbasert forebygging som er tilrådelig (Nordahl 2005, Nordahl 2006, Ferrer-Wreder m.fl 2005, Tolan m.fl. 2007). Dette tilsier at uvikling av tiltak må bygge på relevant kunnskap på området, være godt teoretisk forankret og gjerne underbygget med relevant tiltaksforskning/empiri. Vi vil i tråd med dette redegjøre for relevant kunnskapsgrunnlag for tidlig rusforebyggende intervensjon rettet mot overnevnte målgruppe. Atferdsvansker har gjennom forskning vist seg å ha en sammenheng med utvikling av senere rusmiddelmisbruk (Brown, Flemming et al., Kodjo & Klein, Simantov et al., i Kvello 2007). Dette tilsier at barn og unge med atferdsvansker utgjør en høyrisikogruppe for utvikling av rusmiddelmisbruk (ibid.). Sett i sammenheng med alderen på målgruppa, kan en tidlig rusforebyggende intervensjon betraktes som et selektivt/indikativt tiltak. Tiltaket vil være selektivt forebyggende i forhold til rusproblematikk og indikativt forebyggende i forhold til atferdsproblematikk. Forskning dokumenterer fire sentrale områder som tiltak og program for forebygging av atferdsproblemer bør rettes mot å styrke. Disse områdene er: forelderinvolvering og familiefungering; 33