Oppdrag 2: Kunnskapsoppsummering

Transkript

1 Helse- og omsorgsdepartementet gir med dette Helse Vest RHF i oppdrag å gjennomføre følgende oppdrag, som en del av grunnlagsarbeidet for utarbeiding av ny Stortingsmelding om den nasjonale ruspolitikken: Oppdrag 1: Rusreform-evaluering oppdatering I 2006 gjennomførte IRIS en nasjonal og to regionale evalueringer av rusreformen i Oppdraget tar utgangspunkt i de tema som ble behandlet i den nasjonale evalueringen, men bør også ha referanser til de to regionale evalueringene. Oppdraget er å oppdatere datagrunnlaget som lå til grunn for den nasjonale evalueringen i 2006 og drøfte den utviklingen som har skjedd på rusfeltet i perioden Det forutsettes ikke at det skal foretas noen egne innsamlinger av primærdata i forbindelse med dette oppdraget, men en bør dra nytte av relevante undersøkelser og kartlegginger som er utført i perioden etter 2006 og undersøkelser som eventuelt blir gjennomført parallelt med dette oppdraget. Det skal altså benyttes lett tilgjengelig data fra gjennomførte undersøkelser og informasjonskilder og registre på ulike forvaltningsnivå. Det skal også foretas 8-10 kvalitative intervju med representanter (nøkkelinformanter) for de ulike aktør- og interessentgruppene innen rusfeltet, både for å få utfyllende informasjon på områder der eksisterende informasjonskilder gir liten dekning og som grunnlag for vurderinger av utviklingen på feltet i perioden Følgende tema ønskes omtalt: Kommunene: Utviklingen innen de kommunale sosialtjenestenes arbeid med rusrelatert problematikk, så som endringer i ressursbruk, endringer i antall tjenestemottakere, utvikling i samarbeidsforhold og organisering av samarbeid i forhold til andre kommunale tjenester, til NAV og til spesialisthelsetjenesten som helhet. Utviklingen i fastlegenes rolle og kompetanse om rusproblematikk, så som endringer i fastlegenes ressursbruk overfor pasienter med rusrelatert problematikk, endringer i antall og type tjenestemottakere og endringer i samarbeidsforhold innad i kommunen og med spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten/tverrfaglig spesialisert behandling (tsb): Utvikling i forhold til rapporteringskrav, krav til dokumentasjon, ressurser til vurderingsarbeidet og ressurser til etablering av IP. Utvikling i hvordan sørge for ansvaret ivaretas, dvs. endringen i kapasitetsutvikling (personell fordelt på faggrupper, døgnplasser og polikliniske konsultasjoner), endringer i antall henvisninger fra fastleger, sosialtjenester og fra øvrig spesialisthelsetjeneste, og kvaliteten på henvisningene, andelen rett til nødvendig helsehjelp i ulike deler av landet og endringer i ventetider til tsb. Endringer i organisering/struktur av det spesialiserte tilbudet til pasienter med rusrelatert problematikk, innen og mellom tjenester innen somatikk, psykisk helsevern og tsb, med utgangspunkt i krav til tilgjengelige tjenester, kontinuitet i behandlingen og individualisering av behandlingstilbudet. Sammenhengende behandlingsforløp og utviklingen i drop-out.

2 Kartlegging av rusmiddelavhengige sitt forbruk av tjenestene i øvrig spesialisthelsetjeneste (somatikk) og hvorledes denne delen av tjenesten oppfyller intensjonen i rusreformen. De private aktørene: Endringer i den rollen og de rammevilkår som er gitt de private aktørene gjennom avtaler med regionale helseforetak. Endringer i den rollen og de rammevilkår som er gitt til private aktører som ikke hadde avtaler med fylkeskommunene før 2004 og/eller som ikke (lenger) har avtaler med regionale helseforetak etter Oppdrag 2: Kunnskapsoppsummering Eksisterende kunnskapsoppsummeringer om effekter av tiltak på rusfeltet, som for eksempel den norske kunnskapsoppsummeringen fra 2003 (NOU 2003:4) og kunnskapsoppsummeringer som er lagt til grunn for utarbeiding av faglige retningslinjer på utvalgte områder (som for eksempel de norske Lar-retningslinjen og rus&psykiatri-retningslinjen, de mer omfattende svenske retningslinjene og den europeiske Moretreat -rapporten) består i all hovedsak av oppsummeringer av enkeltmetoder/tiltak rettet mot spesifikke målgrupper eller problemområder. Dette er viktig kunnskap for å kunne tilby den best mulige behandling 1 til pasientene. Men i forhold til organisering av gode behandlingsforløp gir slike kunnskapsoppsummeringer et begrenset kunnskapsgrunnlag. Begrepet common factors brukes om forhold som har gjennomgående stor betydning for det individuelle behandlingsresultatet, uavhengig av den spesifikke behandlingsmetode eller teknikk som benyttes. På grunnlag av meta-terapeutisk forskning mener en å kunne identifisere følgende common factors i tillegg til den struktur, modell eller teknikk som er lagt til grunn for behandlingen: 1) eksterne faktorer knyttet til pasientens aktuelle livssituasjon, 2) kjennetegn ved behandler-pasient-relasjonen og 3) pasientens og behandlerens opplevelse av håp/forventning om bedring. Men begrepet common factors kan også brukes om kjennetegn ved organiseringen av behandlingstilbudene. Det antas at også organiseringen av behandlingstilbudet er viktig for å kunne oppnå gode behandlingsresultater, men uten at kunnskapsgrunnlaget er etablert på samme måte som for enkeltmetoder og for de tradisjonelt forståtte common factors. I både faglige retningslinjer og i andre dokumenter (så som i forarbeidene til Rusreformen og i formuleringer av kriterier for evalueringen av reformen) er det tre kjennetegn som går igjen: 1) tilgjengelighet til relevante tilbud (uavhengig av hvor en måtte være i forløpet), 2) kontinuitet i hjelpetilbudet (uten uønskede brudd i eller perioder uten relevante tilbud), og 3) mulighet for å gi tilbud som er tilstrekkelig individuelt tilrettelagt for den enkelte bruker. Oppdateringen av rusreform-evalueringen i oppdrag 1 vil naturlig måtte rette oppmerksomheten mot disse kjennetegnene ved dagens hjelpetilbud. 1 Behandling brukes her i en utvidet betydning om alle tiltak som har betydning for endring i problembelastning eller mestring av problembelastning, uavhengig av hvem som gjennomfører tiltaket.

3 Det er selvsagt også andre forhold enn organisering som avgjør graden av tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering, så som for eksempel andre organisasjonskrav, stigmatisering, kjennetegn ved problematikken (motivasjon, ambivalens) og ressurstilgang. Det synes heller ikke å være etablert et uttalt og anerkjent kunnskapsgrunnlag for hvilken grad av tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering som er nødvendig for å oppnå gode behandlingsresultat. Ut fra dette ønskes det gjennomført et oppdrag med følgende elementer: En kort oppsummering av kunnskapsoppsummeringer om effekter av spesifikke tiltak/metoder for spesifikke målgrupper/problemområder, slik disse framkommer i egne større norske og utenlandske kunnskapsoppsummeringer og i kunnskapsoppsummeringer som er lagt til grunn for ulike faglige retningslinjer. En kort oppsummering av den kunnskap som foreligger om følgende common factors : faktorer knyttet til pasientens livssituasjon, behandler pasient relasjonen, og forhold knyttet til behandlers og pasients opplevelse av håp og forventninger (inkludert placebo-effekten). Denne oppsummeringen må hentes fra den såkalte metaterapeutiske forskningen innenfor både psykiatri- og rusfeltet. En grundigere oppsummering av den kunnskap som måtte foreligge om 1) hvilken betydning ulik grad av og form for tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering har for gode behandlingsresultater, og 2) hvilke organisasjonsformer som legger best til rette for den nødvendige/tilstrekkelige tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering. Også her vil en måtte se på kunnskap utviklet både innenfor psykiatri- og rusfeltet. Kunnskapsoppsummeringen skal bygge på dokumentasjon på alle de evidens-nivå som er definert for etablering av faglige retningslinjer, inkludert ekspertvurderinger (både fag- og brukererfarings-ekspertise). Oppdrag 3: Typiske endringsforløp Det som omtales som rusfeltet, dekker hjelpe- og behandlingstiltak innenfor et bredt spekter av rusrelatert problematikk. Følgende figur gir et bilde av variasjonsbredden på tre dimensjoner:

4 Fenomenet rusrelatert problematikk Skadelig bruk: - somatisk skade og sykdom - psykiske lidelser - skade på tredje person Økte negative konsekvenser Avvik: økende marginalisering Reduserte muligheter for endring Livsstil/livssituasjonsrelatert problematikk: - alkohol, nikotin, andre rusmidler, kosthold og aktivitet - økonomisk, sosial og kulturell fattigdom Avhengighet: - nevrofysiologisk - psykososialt - kulturøkonomisk Et samlet tiltaksapparat vil måtte forholde seg til og utvikles med utgangspunkt i variasjonen på alle disse dimensjonene. Et alternativ til å beskrive og utvikle tiltaksapparatet ut fra tjeneste-ståsted, er å beskrive og utvikle det med utgangspunkt i et bruker/pasient-ståsted. Med den variasjon som her er framstilt, er det selvsagt at en ikke kan forutsette at alle rusmiddelmisbrukere (som de ofte kalles) har samme problematikk/problemutvikling. På den annen side betyr ikke kravet om individuelt tilrettelagt behandling at tiltaksapparatet kan være unikt organisert for hvert enkelt bruker/pasient. Mye av individualiseringen vil måtte skje i den unike kontakten mellom den enkelte hjelper/behandler og den enkelte bruker/pasient. Men samtidig er det altså helt avgjørende å utforme et tiltaksapparat som rommer hele variasjonen, både i forhold til problemutvikling og problemtyper. Et virkemiddel for å kunne favne hele variasjonsbredden, er å ta utgangspunkt i det vi kan kalle typiske endringsforløp, dvs. forløp som er typiske for den variasjonsbredde vi finner innenfor rusrelatert problematikk. Hvor mange forløp som må beskrives for å kunne favne både nyansene og bredden i denne variasjonen, er ikke gitt på forhånd. Første del av dette oppdraget er å beskrive et antall endringsforløp basert på 1) den metodikk for forløpsbeskrivelser som er utviklet tidligere, blant annet i samband med utarbeidelsen av Stortingsmeldingen om Samhandlingsreformen og 2) den kunnskap og erfaringer om variasjon i rusrelaterte forløp som kan innhentes fra forskningslitteratur, erfarne klinikere/fagpersoner og fra personer som selv har erfaring med rusrelatert problematikk. Beskrivelsene bør ha utgangspunkt i de tema som er plassert inn i figuren nedenfor.

5 Endringsforløp: bedre mestring/ bedring forløp: rusmiddelbruk psykisk helse fysisk helse dårligere mestring/ forverring tid egne bidrag (mestring/ self-change ) bidrag fra selvhjelpsgrupper, pårørende og andre nettverkspersoner betydningsfulle hendelser bidrag fra profesjonelle instanser: ulike forvaltningsnivå, russpesifikke/ ikke rus-spesifikke I den andre delen av oppdraget skal det tas utgangspunkt i en tenkt nå-situasjon i forløpet og så beskrive to mulige videre forløp: 1. Forventet forløp gitt dagens bidrag/organisering av bidrag fra profesjonelle instanser og deres samspill med bruker/pasient og andre bidragsytere. Her vil oppdatert kunnskap om dagens hjelpeapparat fra oppdrag 1., danne et viktig grunnlag for beskrivelsene. I tillegg forutsettes det at kunnskap og erfaringer fra klinikere og brukere trekkes med som en del av grunnlaget for beskrivelsene. 2. Forventet forløp gitt beste praksis for bidrag/organisering av bidrag fra profesjonelle instanser og deres samspill med bruker/pasient og andre bidragsytere. Her vil kunnskapsoppsummeringen fra oppdrag 2. danne et viktig grunnlag for beskrivelsene. Det vil si at beste praksis skal defineres ut fra hva kunnskapsoppsummeringen fra oppdrag 2 sier om hvilke betydning tilgjengelighet til tjenester, sammenheng i tjenester og individualisering av tjenestetilbudet har for behandlingsforløpet. I rapporteringen fra dette oppdraget skal en til slutt komme med anbefalinger til hvilke prinsipper og modeller som bør legges til grunn for organiseringen av hjelpetilbudet rettet mot hele variasjonen av rusrelatert problematikk.

6 Tidsplan: Innen 15. april (påske) skal det foreligge rå-utkast til rapportering på oppdrag 1., 2. og første del av oppdrag 3. Rå-utkastene danner grunnlaget for en dialog med departementet om endelig innhold og utforming av rapportene. Innen 15.juni skal det foreligge ferdige rapporter fra alle tre oppdragene. Gjennomføring av andre del av oppdrag 3. skal skje i nær dialog med departementet.