Fagdag pediatri SUS 2. okt 2014! Faglig grunnlag for utredning og behandling av spedbarn Harald Hægland
Plan Kort om kiropraktorens utdannelse og videreutdanning! Bakgrunnsinformasjon! Hvem kommer til oss? Hvorfor kommer de?! Evidens! Risiko - bivirkninger! Skal vi behandle spedbarn?! Anbefalinger/retningslinjer som gis per dato til kiropraktorer som ønsker å behandle denne pasientgruppen
Utdanningsbakgrunn Autorisert helsepersonell med selvstendig behandleransvar! 5-årig universitetsutdannelse (MSc)! 1-årig turnustjeneste i Norge før endelig autorisasjon gis! Snart 20 kiropraktorer med videreutdanning i pediatri (muskelskjeletthelse hos barn) på mastergradsnivå i Norge! NKF
Bakgrunn Vi møter ofte trette, slitne og fortvilede foreldre som ber om råd og hjelp fordi barnet skriker unormalt mye, er utilpass, sover dårlig, ikke tar til seg mat, ligger etter motorisk etc..! Foreldre ønsker å unngå bivirkninger fra medisiner! De har prøvet andre tilnærminger som ikke har fungert/løst problemet! Foreldre har høyere utdanning en gjennomsnittet og har ofte selv gode opplevelser med kiropraktorbehandling
Kiropraktikk og spedbarn Aldersfordeling av de som kommer! Presentasjonsårsak
33% «henvist» fra FL, Helsestasjon eller barnefysioterapeut (A Allen, 2013)! 72% henvist fra FL - Universitetsklinikk UK 2006-2010. (Miller J, 2010)! I gruppen 0-3mnd, kom over 50% av dem pga unormalt mye skriking (A Allen, 2013)! I en undersøkelse gjort ved Universitetsklinikken i Sør- England (Miller et al 2013), presenterte 38% av barn under 1 år med kolikk
S Kemper KJ, Vohra S, Walls R, The Task Force on Complementary and Alternative Medicine, the Provisional Section on Complementary, Holistic and Integrative Medicine. The use of complementary and alternative medicine in paediatrics. American Academy of Pediatrics 2008;122(6): 1374-1386. Mest brukte behandlingsform (utenom medisin)! Foreldrene ønsker dokumentasjon! Klarer vi som kiropraktorer å fremskaffe dokumentasjon som gir grunnlag for å behandle disse barna?! Er det slik at det er kun dokumentasjon som bør danne grunnlaget for å undersøke/behandle disse barna?
Spedbarnskolikk Forsket i 60 år - Termen «kolikk» - forvirring! 20% får kolikk - vanligste årsak til at barn under 1 år har kontakt med helsevesen! Klart største risiko for vold mot barn & SBS! Nocturnal Inconsolable Crying Syndrome (NICS)
Dokumentasjon
12. desember 2012
6 Randomiserte studier! Wiberg (1999) - Danmark! Mercer (1999) - Sør Afrika! Olafsdottir (2001) - Norge! Heber (2003) Tyskland! Hayden (2006) - UK! Miller, et al., (2012) - UK
Funn og konklusjon Data fra studiene favoriserte manuell behandling med statistisk signifikant reduksjon i gråt/skriking med 1 time og 12 minutter! Ingen uønskede hendelser (negative bivirkninger)! Signifikant bedring i søvntid! Konklusjon:! Den første systematiske litteraturgjennomgangen og metaanalysen av manuell behandling av spedbarnskolikk viste moderat effekt.! Manuell behandling viser bedre respons for spedbarnskolikk enn andre testede behandlingsalternativer
! Er det noe poeng å behandle spedbarn som ligger etter motorisk?
Spedbarns skjelett og hjerne har en unik evne til å formes og endres ved stimulering (plastisitet).! Det er mange som jobber og har jobbet med muskel og skjelettplager som hevder at nettopp denne evnen vil være det beste argumentet for å starte behandling tidlig! (Andry, 1797; Trueta, 1954; Humphrey 1964; Bobath1965; Dunn and Lewis, 1973; Vojta,1974; Lewit, 1975; Herzenberg, 1989;McCarthy and Barnes, 1990;Davidsen, 2003; Wenham 2004, Wrotniak, 2005, Fisher, 2006; Stellwagon 2008;Ridgeway 2009;Neurogast 2010; WHO 2010).
En systematisk gjennomgang av RCT studier av Riethmuller et. al. (2009) der 17 studier (spedbarn - skolealder) ble inkludert, viser at intervensjon er effektivt.! Forskerne konkluderer med følgende: Intervensjoner for å bedre motoriske ferdigheter bør starte før barnet er 12 måneder og fullbyrdes før barnet er 6 år dersom en skal oppnå god langtidseffekt! Riethmuller A, et. al. Efficacy of interventions to improve motor development in Young children: a systematic review. Pediatrics 2009;124:e782-e792.! Andre relevant referanser: Ridgeway CL, et al. Infant motor development predicts sports participation at 14 years: Northern Finland Birth Cohort of 1966, PLoS One, 2009;4(8):e6837; Ridgway CL, et al. Medicine and Science in Sport and Exercise 2009;41:1212-1221; Barnett LM, et al. Medicine & Science in Sports & Exercise 2008;40:2137-2144; Wrotniak BH et al. (Pediatrics 2006)
Hvor fornøyde er foreldrene og hvordan vurderer de behandlingsforbedring? Spedbarnspasienter ved AECC undervisningsklinikk (B mouth Uni) 2012-2013. 360 komplette datasett ble samlet inn! Forbedringsrangering: Min = 2, Max = 10, gj.sn = 7.5! Fornøydhetsrangering: Min = 7, Max = 10, gj.sn = 9.5
Risiko
Hva sier forskningen om risiko og bivirkninger ved manipulasjonsbehandling av barn/spedbarn (PMT)? Litteraturgjennomgang på alvorlige komplikasjoner (behov for medisinsk hjelp eller varighet mer enn 24 timer). Risiko estimert til 1/250 millioner konsultasjoner (Pistolese 1998)
Alvorlige hendelser spedbarn 1 alvorlig bivirkning på 41 år (PMT av kiropraktor)! Vohra, Johnston, Cramer and Humprheys. Adverse events associated with pediatric spinal manipulation: a systematic review. Paediatrics 2007; 119:275-283.! Registrert én til i 2012 (dorsal ribbensfraktur)! Estimert 30 millioner pmt behandlinger av kiropraktor per år (Vohra et al., 2007)
Konklusjon Forskerne (Vohra et al., 2007) konkluderte med at alvorlige hendelser enten er usedvalig sjeldne eller at de underrapporteres
Milde bivirkninger (PMT barn) - dokumentasjon Det vil være fornuftig å informere foreldre om at ca 1 av 100 kan oppleve milde bivirkninger med sårhet og øket irritabilitet som varer under 24 timer, og som gir seg uten at det er behov for annen hjelp. (Hayes and Bezilla, 2006; Miller and Benfield, 2008; Alcantara, 2009; Rawson, 2011)
Når vi ikke har tilgjengelig forskning Vi kan ikke bare hive all klinisk erfaring på båten fordi vi ikke har forskning.! Brukerne sitter også på empirisk kunnskap. 3-barns mor eks..
Når vi ikke har tilgjengelig forskning Gode rutiner på journalføring, god kommunikasjon og varsom tilnærming! En kort og tilpasset behandlingsserie for å vurdere effekt på den enkelte pasient («therapeutic trial»). Dersom ikke barnet responderer innen 3-4 behandlinger bør en reevaluere!! Behandlingen må fungere bedre enn naturlig forløp for den bestemte tilstand! Risiko må være minimal
Bør vi behandle spedbarn? Vi må velge teknikker og krefter som er tilpasset barnets alder og størrelse! Vi må følge de samme kriterier, retningslinjer som ved behandling av andre pasienter! Og - vitenskapelig dokumentasjon, pasientens preferanser og klinisk erfaring skal være med å danne grunnlaget for hvordan vi behandler denne pasientgruppen (Le Boeuf og Hestbaek, 2010)
Varsomhet og ydmykhet Do no harm!
Den beste behandling er den som løser problemet med minst mulig risiko/krefter! Foreldre verdsetter langsom og forsiktig tilnærming! Demonstrere overfor foreldre hvor mye krefter en kommer til å bruke før behandlingsserie igangsettes! Ikke overbehandle pasienten. Fornuftig intervall mellom behandlinger! Berolige, avdramatisere, og gi gode råd til foreldre som ikke makter å trøste sine barn
Kraftbruk i manuell behandling av spedbarn Forholdstall kan være til god hjelp når vi skal behandle barn. Dette vil forhåpentlig føre til at vi modererer oss inntil det er gjort mer studier på strekk-egenskaper i pediatrisk columna (A. Marchand, 2010)
Anbefalte krefter ved PMT C-col basert på forskning og erfaring (A. Marchand, 2010; J Miller, 2011) 0-4u 5-15 u 16-39u 10-24mn d 2-7år +8år 1N 2N 3-5N 6-10N (hurtig impuls) opp til 20N (hurtig impuls) 30-50N (relativt til alder og størrelse)
Hva sier vi til foreldrene? «Det er svært liten risiko ved behandling av spedbarn. Behandlingen vil ikke medføre noe «knekk og brekk» slik en gjerne assosierer med behandling av voksne eller større barn. Vi bruker helt andre teknikker som er tilpasset barnets alder og utvikling. Noen kan oppleve at barnet blir noe mer irritabel det første døgnet etter behandling, men dette er en normal bivirkning.» (H Hægland)
Veien videre
Forbedre kvantitet og kvalitet på forskning! Kompetanseheving innen faget! Et populasjonsbasert overvåkningsstudie vil være nødvendig for å avdekke uvanlige, men alvorlige bivirkninger! Påbegynt i Canada av Pohlman: a prospective population-based surveillance study to assess all side effect to get rare but serious AE
Behandle eller ikke? Det er alltid en årsak når spedbarn ligger etter motorisk eller skriker unormalt mye! Når risikoen med det vi foretar oss er så forsvinnende liten, og så lenge vi overholder kliniske, moralske og etiske retningslinjer, så ser jeg ingen grunn til at vi ikke skal kunne tilby vår kompetanse for å hjelpe disse familiene
Vår posisjon innen pediatri Mest brukte behandlingsalternativ (utenom medisin)! Ser ut til å være en av de sikreste behandlingsformer for barn! Vi har imidlertid svært lite dokumentasjon for det vi gjør!
Tusen takk for meg