Heroinassistert behandling- Kunnskapsgrunnlag og forskningsspørsmål

Transkript

1 Heroinassistert behandling- Kunnskapsgrunnlag og forskningsspørsmål Thomas Clausen Senterleder - SERAF Professor (Dr. med) thomas.clausen@medisin.uio.no Oslo; 2018 facebook.com/serafnorge twitter.com/serafnorge

2 Jeløya-plattformen (Januar 2018) Regjeringen vil: Inkludere flere legemidler og sørge for økt valgfrihet i LAR, samt gjennomføre forsøk med heroinassistert behandling innenfor LAR Regjeringen.no Politisk plattform Jeløya-plattformen

3 Regjeringens satsning og rasjonale Heroinbehandling: Nå de tyngste brukerne Redusere overdosedød Bedre liv og helse BT

4 LAR-behandling i Norge; Før, under og etter % døde per år ,5 3 2,5 2 Overdose Non-overdose 1,5 1 0,5 0 Før I behandling Etter Clausen T. et al. Drug and Alcohol Dependence, 2008, Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT)

5 Heroinavhengighet og behandling Å være i behandling er et sentralt mål (Retensjon) Sammenhengende behandling Bedre rehabilitering ved økt psykososial innsats (i LAR) Klassiske behandlingsmål; Avvikle injiseringsadferd Overgang til langtidsvirkende perorale medisiner Komme i posisjon for rehabiliterende aktivt Medisinsk forsvarlighet og sikkerhet Fremtiden: Landtidsvirkende depot injeksjoner (Buprenorfin) Flere legemiddelvalg (inklusive SROM, Naltrekson depot)

6 Heroin; klinisk effekt Rask nedbrytning (kort T 1/2 ) Begynnende abstinens 6-8 timer etter inntak Svingende situasjon; flush-rus/dempende-abstinens «Stabilisering» krever tilførsel 3g i døgnet Heroinassistert behandling 2-3g heroin daglig + moderat dose metadon 6

7 Kunnskapsgrunnlaget: To typer data Metastudier (RCT) kontrollerte forsøk Heroin+metadon sammenliknet med metadon Longitudinelle oppfølginger av HAB-grupper, (før/etter-studier, i samme gruppe) Erfaringer fra Danmark 7

8 RCT Studier og metaanalyser Inkludere; Heroinavhengige som har mislykkes i LAR randomisert til: A: Heroin i.v. x 2 + metadon utlevert i dagsenter 2-3 g dgl 7 dager i uken eller B: Metadon i saft: daglig eller noen ganger i uken utlevert i senter 8

9 Forsøksbetingelser Inklusjon: Har brukt metadon/lar Kriterier for «mislykkethet» varierer Eksklusjon: Fremmøtekrav, ikke alvorlig psykisk lidelser, ikke alvorlig somatisk lidelse, ikke forestående soning, ikke gravid Varierende psykososial tilleggsbehandling Forsøksperiode 6 12 mnd 9

10 Retensjon i behandling HAT/LAR Cochrane (2011) 10

11 Retensjon i behandling LAR/HAT Strang et al

12 Komplikasjoner LAR/HAT Strang et al

13 Mortalitet HAT/LAR Cochrane

14 Kunnskapsoppsummeringenes resultater Forenklet 200 stykker som har mislyktes i LAR HAB (100) LAR (100) Blir i behandling (6-12 mnd) % fordel HAB Bruker mindre heroin Kriminalitet Alvorlige komplikasjoner 7 1,5 5x ulempe HAB Død 1 1

15 Resultater RCT/metastudier: Hvis en gruppe får 2g dgl heroin iv + metadon og sammenlikner med en gruppe som bare for metadon, så finner man: Reduksjon i bruk av illegal heroin Redusert kriminalitet i de fleste studier Økt retensjon i de fleste studiene Bedret sosial fungering/psykisk helse og/eller noe redusert bruk av andre rusmidler i noen av studiene Fordel HAT Ingen forskjell mht dødelighet Økte forekomst av komplikasjoner (overdoser (ikkedødelige) og injeksjonsrelatert) 15

16 Oppsummering I Ikke behov for ytterligere RCT forsøk for å fastslå om «heroin virker», men: Heroin er farmakologisk lite egnet som LAR-medisin Injeksjonsbruk (vanskelig peroralt); alt. inhalasjon Kort halveringstid (opp-ned effekt) Høyere komplikasjonsfrekvens behov for helsepersonell Heroin er attraktivt og tiltrekker grupper som ellers er vanskelig å nå Heroin add-on kan øke tilpasningen til og nytten av LAR for grupper som har mislyktes i vanlig LAR 16

17 Oppsummering II Ingen anbefaler herointilbud som førstevalg «Aldri» ta med hjem Alle anbefaler «spesialisert» senterutdeling med bemannet senter og lang åpningstid Tillegg med metadon Pasientene blir knyttet til ett sted med flere x dgl fremmøte (må bo i nærheten) Fremmøte «stabiliserer» Kostbare tiltak 17

18 Forskningsspørsmål Hvor stor er målgruppen for HAB i Norge Hvem kan HAB tiltrekke og holde på i Norge Kan røyke-hab fungere som eneste valg? Hvilket innhold i dagsenteret optimaliserer behandlingsretensjon og resultat? Hva påvirker og reduserer omfang av negative hendelser i HAB?

19

20 Rekkefølge og prioriteringer