Diagnostikk ved sykdommer i nedre luftveier Knut Øymar Overlege; Barneklinikken, Stavanger Universitetssjukehus Professor; Klinisk Institutt 2, UiB Diagnostiske hjelpemidler Sykehistorie!!! Undersøkelse i periode med symptomer (ev film) Spirometri FeNO, ev andre ekshalerte produkt Provokasjoner Metakolin, anstrengelse Ergospirometri Andre lungefunksjons-undersøkelser Pletysmografi, tide-flow-volum-kurver, impulsoscillometri, wash-out, gass-diffusjon Diagnostiske hjelpemidler Allergiutredning Røntgendiagnostikk Thorax, CT, rtg esophagus Med kontrast Svettetest Immunologisk utredning dyrkning Ph-måling Laryngo-, bronkoskopi Lungebiopsi TLC: total lungekapasitet RV: residualvolum VC:vitalkapasitet FRC:funksjonell residualkapasitet TV:tidevolum Litt om lungevolum: Spirometri: Puster først tidevolum Maksimal inhalasjon Deretter maksimal utpust ca6 sek. Maksimal innpust 2 kurver volum tid Flow/volum FVC FEV1 FEF 25-75 mindre luftveier PEF innsatsavhengig flowbegrensing øvre luftveier og trakea FIVC Hva måles? 1
Se på kurven ikke bare tallene!!! Eksempler: Atopiker med noe luftveissymptomer, startet m Flutide ktr spirometri tatt etter ca 3 mnd. Jente 13 år innlagt m akutt obstruktivitet 10 dgr beh m Prednisolon Atopiker, henvist primært pga matallergi? avflatende vekt, diare. Ikke reversibilitet. RV 83% - TLC ca 70%. Ikke atopiker, hyppige innleggelser fram til skolestart (P5) obs compliance, obstruksjon i særlig små luftveier. Ktr spirometri tatt etter 14 dager med po prednisolon 2
X-prematur - reversibilitet Før og etter Atrovent Obs teknikk! Inspiratorisk stridor Flow Gutt 8 år Cøliaki 3 uker dyspnoeog red AT Vekttap Spirometri Normal PEF FVC 26% FEV1 29% FEV1 / FVC 99% Volum Restriktiv kurve interstitiell lungesykdom Jente 13 år innlagt m akutt obstruktivitet Flow Normal PEF Lav FVC og FEV1 Høy FEV1/FVC ratio Volum 3
Gutt 8 år CT thorax: SVAKT METTEDE SENTRILOBULÆRE NODULI I BEGGE LUNGER. HYPERSENSITIVITETS PNEUMONIT? INFEKSIØS BRONCHIOLIT? ANNET? Pos autoantistoff Nedsatt diffusjon Prednisolon-beh Normalisert lungefunksjon Wegeners granulomatose? Interstitiell lungesykdom ukjent årsak Tideflow-volum-kurver: Hos yngre barn som ikke får til forsert ekspirasjon Kan skille øvre og nedre luftveisobstruksjon Reversibilitet? Referansverdieretter nyfødtalder mangler Standariserte protokoller finnes foreløpig ikke I epidemiologiske studier Krever ikke sedering - kan sove Klinisk nyttig!! Tideflow-slik ser den ut: Ulike pustemønstre: Konkav i ekspirasjon Obstruktiv kurve tptef te Inspiratorisk flat kurve Ekstratorakal obstruksjon? Larynx? Ekspiratorisk flat kurve Intratorakal kompresjon øvre luftveier? Trakea? Samme barn Nå spirometri Prematur tvilling med alvorlig BPD, oksygenbehov 4
Jente 6 mnd Residiverende obstruktiveepisoder, usi relsymptomfri fase: Ikke reversibilitet TD: Bronkomalasi Inspiratorisk og ekspiratorisk avflatet kurve Pas m lignende kurve: hemangiom i trakea Metakolin-provokasjon Vår rapport Indirekte mål på bronkial hyperreaktivitet Inhalasjon av økende doser av metakolin Resultat: PD20 = den akkumulerte dose som gir 20% fall i FEV1 Sensitiv, noe begrenset spesifisitet = normal PD20, ikke astma (??) Anstrengelsestest (EIB) EIB-test på tredemølle 8 min løping, tilnærmet maks intensitet 5,5 % helning ca 90 % av maks-puls Observere teknikk, symptomer stridor?? Normalt lett bronkodilatasjon etter løping Spirometri inntil 15 m etter anstrengelse Pos test: 10-15 % fall i FEV1 Lav sensitivitet, høy spesifisitet 5
Direkte og indirekte provokasjon Bronkial Hyperreaktivitet PD20 Høy sensitivitet (neg test kan utelukke astma) Lav spesifisitet Anstrengelse tredemølle, herjetest Lav sensitivitet Høy spesifisitet Ergospirometri: Mer omfattende anstrengelsestest Løper etter annen protokoll enn ved EIA Stopper ved utmattelse Gir informasjon om: Lungefunksjon Oksygenopptak Kondisjon Hva som er begrensende faktor EKG-arytmi? Gutt 10 år Atopiker(mono-sensibilisert bjørk) To år, langvarig hoste v anstrengelser, luftveisinfeksjoner Periodevis pipete respirasjon Ventoline; usikker effekt Spirometri Normal ikke obstruktiv Verdier ca 100 % av forventet EIB test på tredemølle Vurdere behandling med Inhalasjonssteroider?? Us ved symptomer Andre us? Ekshalert NO - FeNO Mål på eosinofil inflammasjon oppregulering av enzymet inosi luftveiene hos astmatikere skjer som et svar på inflammatoriske cytokiner via ulike cellulære mekanismer God korrelasjon med markører for eosinofil inflammasjon i bronkioalvelær lavage/ biopsi Enkel undersøkelse å gjennomføre Økt hos atopikere uten astma Økt ved atopisk astma Normal ved ikke-atopisk astma Selektere pasienter som vil ha effekt av inh steroider oppfølging av enkelte fenotyper Forsøkt brukt for å styre behandling med inhsteroider, men usikkert om det gir noen tilleggseffekt. FeNO Diagnose avastma? -GINA 2016: FENO is increased in eosinophilic asthma but also in non-asthma conditions (e.g. eosinophilic bronchitis, atopy and allergic rhinitis), and hasnot been established as being useful for making a diagnosis of asthma. Monitorering v astma? Mulig bedre astmakontroll, men v høyere ICS og pga bedre oppfølging? 6
Nasal NO Betydelig redusert ved primær ciliær diskinesi Screening-test for PCD Skyldes sannsynligvis lav aktivitet av enzymet inos som produserer NO Vanligvis høy NO i nesen. Vanskelig å få til hos små barn, krever at de kan holde pusten Impuls oscillometri Forsert oscillasjon / ultralyd Måler luftveismotstand Barn / voksne Måler obstruksjon i store / små luftveier Respons på bronkodilatator Bronkial hyperreaktivitet Predikere exaserbasjoner Chest 2014; 146: 841 Impuls oscillometri Lung clearence index - LCI Utvasking, eks med nitrogen Tidlig påvisning av redusert lungefunksjon Spes ved CF; 2-5 års alder?? Viser økt luftveismotstand tidligere enn fall i FEV1 ved provokasjon med metakolin? Lancetresp 2013; 1: 148 Hvordan diagnostisere astma hos barn? Tester ved ulike aldre Klinisk grunnlag Tester Respons på behandling 7
Diagnose større barn Typiske symptomer obstruktivitet! (wheeze, shortness of breath, chest tightness, cough) Påvise variabel luftveisobstruksjon Ved oppstart, reversibilitet Provokasjon PEF-målinger Ev etter behandling Ev seponere behandling for å sikre diagnose Vurdere differentialdiagnoser Variable luftveisobstruksjon Lav FEV1/FVC ratio (barn 0,90???) FEV1 > 12 % endring etter bronkodilatator (obs teknikk) Døgnvariasjon PEF > 13 % (1-2 ukers reg) FEV1 > 12 % endring etter ICS 4 uker (obs teknikk) Ev gjenta noen ganger ev ved symptomer! Hvilke symptomer bør gi mistanke om andre sykdommer? Manglende reversibilitet - Viral infeksjon - Kronisk inflammasjon Hvilke kliniske funn bør gi mistanke om andre sykdommer? Urglassnegler: Bronkiektasier Bilyd: Hjertefeil Hepatomegali eller splenomegali: CF, immunsvikt Tachypnø Krepitasjoner Konstant hvesing Jente 12 år Født Somalia Fra 1 år: hoste, tung pust FEV1 54% -Ikke BHR Astma? - Prednisolon - Flutide 8
Etter Prednisolon Expektorat - HI, pneumokokker - Beh AB Bedring, men Fortsatt hoste m sekret Andre us? Adoptert fra Colombia Til Norge 2005 Mye sykehusinnleggelser første 4.5 år nno 15 ppb Henvist RH Bekreftet PCD D: brokiolitis obliterans Bronkiectasier Kasuistikk 1 4 måneder gammel jente Innlagt lokalsykehus med bronkiolitt Reinnlagt etter 2 uker Henvist pga vedvarende symptomer Tide-flow: Avflatet ekspirasjonskurve 9
Rtg øsofagus med kontrast Mistanke om sentral obstruksjon CT viste karring dobbel aorta Kasuistikk 2 Obstruktiv Tideflow Volum kurve 2 måneder gammel jente Innlagt lokalsykehus pga. bronkiolitt Reinnlagt med ny forverring etter 3 uker Vedvarende obstruktiv Malaci mest sannsynlig Rtggjennomlysning bekreftet diagnosen Stridor Persisterende atelektaser Residiverende eller persisterende lungeinfiltrater Lungelesjon av ukjent årsak Kronisk hoste Hemopthyse Kjent eller mistenkt fremmedlegeme Vurdering av tubeposisjon, tubeskade etc. Vurdering av skade fra toksisk inhalering eller aspirering Mikrobiologiske prøver fra nedre luftveier eller celler fra BAL Børstebiopsi eller lungebiopsi Hjelp ved vanskelige intuberinger Terapeutisk BAL Suging av slim eller slimplugger Bronkoskopi Terapeutisk - diagnostisk Malasier Tracheale stenoser/web Kronisk bronkitt Generell veileder i pediatri 10