Forsikringsklagenemnda Person

Transkript

1 Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN Norsk Legemiddelforsikring AS Legemiddel Årsakssammenheng, Vioxx hjerneslag. Produktansvarsloven 3-1 og 3-3. Skadelidte (f. 1938) fikk forskrevet Vioxx for sin revmatoid artritt i I 2003 fikk forsikrede påvist et hjerneslag. Skadelidte sluttet med Vioxx høsten Skadelidte fremmet i 2005 krav om erstatning for følgende av hjerneslaget, som han mente var forårsaket av legemiddelet Vioxx. Selskapet avslo skadelidtes krav og anførte, med støtte i en innhentet spesialisterklæring, at det ikke var sannsynliggjort årsakssammenheng mellom hjerneslaget og bruken av Vioxx. Skadelidtes advokat anførte bl.a. at farene ved bruk av Vioxx var kjent i 2000 og at Vioxx følgelig ikke skulle vært foreskrevet til skadelidte, særlig fordi han var predisposisjonert for kardiovaskulær sykdom. Videre ga, etter advokatens oppfatning, P-pilledom II et prejudikat for at en økning i risikoen på to eller mer var tilstrekkelig til å fastslå årsakssammenheng selv om det foreligger andre samvirkende eller konkurrerende årsaksfaktorer. Forsikringsklagenemnda Person bemerker: Det er skadelidte som har bevisbyrden for årsakssammenheng mellom bruken av legemiddel og skade eller sykdom som er oppstått. Selv om bevisbyrden ikke nødvendigvis er streng, kan den ikke anses oppfylt i denne saken. Medisinske opplysninger om at bruken av legemidlet kan ha hatt betydning for hjerneslaget, er ikke tilstrekkelig til at det bevismessig kan legges til grunn at legemidlet har vært en nødvendig betingelse, eventuelt i samvirke med andre årsaksfaktorer. Skadelidte kan etter dette ikke gis medhold. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Trygve Bergsåker (leder), Truls Nygård, Eli Cathrine Johansen, Jon-Andreas Lange og Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak EJ av Saken gjelder Norsk Legemiddelforsikrings anvendelse av produktansvarsloven 3-1 og 3-3, herunder spørsmål om det foreligger årsakssammenheng mellom bruk av legemiddelet Vioxx og hjerneslag. Forsikrede fikk foreskrevet Vioxx for revmatoid artritt, seropositiv type, i I 2003 fikk forsikrede påvist et hjerneslag. Forsikrede sluttet med Vioxx høsten I skademelding datert fremmet han krav om erstatning for følgene av hjerneslaget, som han mente var forårsaket av legemiddelet Vioxx. Side 1 av 5

2 I uttalelser fra D. sykehus ble det bl.a. gitt en oversikt over forsikredes sykdomshistorikk og grunnlaget for foreskrivning av Vioxx: Pasienten har hatt alvorlig progredierende revmatoid artritt, seropositiv type, siden ca I tillegg til revmatoid artritt har utviklet hypothyreose og diabetes mellitus. Med hensyn til NSAID/betennelsesdempende legemidler fremgår det av vår journal at han på 90-tallet stort sett ble behandlet med Naproxen. I 1999 ble han inkludert i Vigor-studien som var en randomisert studie mellom 1000 mg Naproxen og 50 mg rofecoxib. Det fremgår av journalnotat datert at han hadde et sykdomsoppbluss i forbindelse med utvaskingen før Vigor-studien, men at han umiddelbart ble bedre da utprøvningsmedisinen ble startet opp. Siste undersøkelse i Vigor-studien ble gjennomført I notat fremgår det at han ble behandlet med Naproxen. Sommeren -01 fikk han redusert syn på venstre øye etter trombose. Etter dette ble han også satt på Albyl-E 160 mg daglig ble det gjennomført et nevrologisk tilsyn pga ustøhet og dysartri. Nevrologen fant ingen sikker forklaring, men antyder at han kan ha en ganske lett polynevropati som i det vesentlige rammer bakstrengsfunksjonene og som kan være forårsaket av medikamenter og diabetes. Som et ledd i denne utredningen ble det gjort MR caput som viste uspesifikke signalendringer og det ble avtalt videre oppfølging hos nevrolog fremgår det at pasienten hadde brukt Prednisolon som var blitt seponert hvoretter han fikk en økning i sykdomsplagene. Derfor ble det startet behandling med Celebra 200 mg x 2. Senere ble dette seponert, men ble det pga subjektive plager igjen startet med et betennelsesdempende legemiddel og det fremgår i journalen av man har valgt Vioxx 25 mg x l siden pasienten sto fast på Albyl-E. I notat fremgår det at han hadde hatt god nytte av Vioxx og dette medikament derfor ble kontinuert. Omtrent samtidig er det også beskrevet at man kunne øke intervallene for Remicade-infusjoner fordi han hadde hatt nytte av Vioxx. I forbindelse med innleggelse til Remicade-infusjon er det anført at pasienten på sommeren hadde en episode med nevrologiske manifestasjoner og CT caput viste nytilkommende forandringer forenlig med hjerneinfarkt. Pasienten har senere skiftet fra Remicade til Enbrel. På bakgrunn av dette ble han henvist til karfysiologisk laboratorium på A. sykehus for doppler-undersøkelse av halskar. Det ble ikke gjort andre endringer i pasientens medikasjon. Det fremgår av journal at undersøkelsen på A. sykehus med doppler av halskar angivelig viste en stenose ble det gjort ny CT caput fordi han hadde hatt tiltagende dysartri og andre nevrologiske symptomer og denne CT-undersøkelsen viste nytilkommet infarkt frontalt venstre side. Han ble samtidig vurdert av indremedisiner som fant indikasjon for endring av medikasjon for å påvirke den kardiovaskulære tilstand og dessuten behov for bedre kontroll av diabetes. Derfor ble han overflyttet medisinsk avdeling for nærmere vurdering. Behandlende lege anførte at forsikrede hadde en sammensatt helsetilstand, hvor han hadde flere TIA-anfall, cerebrale infarkter og at den første trombosen oppsto i 2001, før forsikrede startet med Vioxx. Fra uttalelsen hitsettes videre: Denne pasienten har flere mulige årsaker til trombovaskulære komplikasjoner, først og fremst diabetes. Ut fra vår journal er det ingen tvil om at det var indikasjon for å bruke Vioxx. Han hadde betydelige plager og det er anført i journal at han hadde nytte av dette medikamentet mht smerter og funksjon. Spørsmålet er om medikamentet burde være seponert i forbindelse med de trombovaskulære episodene i -03. På det tidspunkt hadde man ikke så god kjennskap til risikoen for trombovaskulære komplikasjoner som man fikk etter APPROVE studien hvor resultatene forelå i september i Vigor-studien hadde vist en forskjell mellom Naproxen og rofecoxib når det gjaldt myokardinfarkter, men det var ellers ingen konsistente data som hadde vist økt risiko for trombovaskulær hendelse med rofecoxib sammenlignet med andre medikamenter og spesielt ikke dosen 25 mg daglig. Jeg mener således at behandlingen her har vært adekvat ut fra den kunnskap som man hadde på dette området i I uttalelse fra legemiddelprodusenten ble det fremholdt at hjerneslag var oppført som en svært sjelden bivirkning mindre enn 1 av tilfeller. Sammenhengen mellom forsikredes skade og bruk av Vioxx kunne imidlertid ikke ekskluderes. Side 2 av 5

3 Det ble utarbeidet en spesialisterklæring av spesialist i indremedisin og hjertesykdommer dr. med. K.F. Fra erklæringen datert hitsettes: Allerede fra 2001 var det tegn på trombose i små kar og påvist tegn på gjennomgått hjerneinfarkt. Det var før han begynte med selektiv cox-2 hemmer. Mange risikofaktorer kan ha bidratt til vaskulær sykdom, slike som diabetes, langvarig tobakksrøyking, inflammatorisk tilstand som RA og langvarig bruk av metotrexate. Det er usikkert i hvilken grad bruk av cox-2 hemmer har bidratt. Den trombotiske komponenten av de skadelige virkningene av slike preparater vil til en viss grad være motvirket av platehemmerne acetylsalicylsyre og clopidogrel. For den relativt korte tiden han brukte Celebra har vi ingen opplysninger om aktivitet av den vaskulære sykdommen. Vioxx brukte han over en lengre periode og det kan ha bidratt noe til de cerebrale skadene, men det er usikkert i hvor stor grad. Vioxx er en COX-2-hemmer som senere års forskning er vist å ha en rekke ugunstige effekter på endotel- og trombocytfunksjonen, som bl.a. øket tendens til plateaggregasjon med dannelse av platetromber, vasokonstriksjon (sammentrekning av blodårer) og øket proliferasjon av glatte muskelceller som igjen predisponerer for hypertensjon, øket aterogenese (utvikling av åreforkalkning) og en øket trombotisk respons på ruptur av aterosklerotiske plakk (vanligste mekanisme for utvikling av hjerteinfarkt). Påvirkningen av ateroskleroseutviklingen er varig, mens kareffekten (sammentrekning) og effekten på trombocyttene (blodplatene) er forbigående når medikamentet seponeres. De aktuelle bivirkninger i denne sammenheng er knyttet til øket trombosetendens (hjerteinfarkt og hjerneslag, først og fremst) og til følger av øket åreforkalkingstendens. I APPROVe-studien, hvor pasientene ikke hadde vesentlig øket risiko i utgangspunkt, skjedde bivirkningsøkningen etter 18 måneder. I VIGOR-studien, hvor pasientene hadde betydelig forøket risiko, kom komplikasjonene langt tidligere. En må derfor anta at behandlingsvarigheten før disse bivirkningene oppstår vil være kortere jo høyere pasientens kardiovaskulære risiko er. Begge disse medikamenter ble gitt på riktig indikasjon ut fra datidens kunnskaper, og det var heller ingen fullgode behandlingsalternativer. Begge disse medikamentene er til bruk mot symptomer/plager, og har ingen effekt på den tilgrunnliggende sykdomsprosess. Fra konklusjonen knyttet til spørsmålet om årsakssammenheng hitsettes: Jeg vil anse det som lite sannsynlig at det er noen årsakssammenheng mellom bruken av Celebra og hjerneslaget. Når det gjelder Vioxx er vurderingen vanskeligere. En stor del av problemene med Vioxx i denne sammenheng antas å skyldes den økte trombosetendens bruken medfører. Her er i hvert fall en del av dette problemet kompensert ved bruk av platehemmer, men det er ingen data som viser om det helt eliminerer den økte tromboserisikoen ved Vioxx. I dette tilfellet var det en rekke andre samvirkende årsaker, og tegn på vaskulær sykdom hadde oppstått før behandlingen ble startet. Jeg vil anta at hjerneslaget mest sannsynlig ville ha oppstått uansett. Likevel kan Vioxx ha bidratt, men jeg vil anta at den årsakssammenhengen har mindre enn 50% sannsynlighet. Selskapet avslo forsikredes krav og anførte som begrunnelse for sitt standpunkt at det ikke var sannsynliggjort årsakssammenheng mellom bruk av Vioxx og hjerneslag. Forsikredes advokat anførte at forsikrede ikke var blitt gjort kjent med risikoen for hjerneslag da han begynte på Vioxx i 2002 eller ved senere anledninger. Forsikrede seponerte medisinen da han ble vist et avisutklipp i 2004 som omtalte farene ved bruk av Vioxx. Forsikredes advokat anførte videre at det var galt av dr. K.F. å legge til grunn røyking som risikofaktor da forsikrede kun puffet dvs. at han ikke inhalerte. Videre skal han ha begynt å røyke i voksen alder. Forsikredes advokat var av den oppfatning at farene ved bruk av Vioxx var kjent allerede i Forsikredes advokat anførte at det var årsakssammenheng mellom bruk av Vioxx og hjerneslaget i 2003: NPE har lagt vesentlig vekt på det antatte hjerneslaget i 2001 som bevis for predisponerende faktorer slik at hjerneslagene i 2003 ville ha oppstått uavhengig av bruk av Vioxx. Til det er å bemerke at hendelsen i 2001 Side 3 av 5

4 sammen med andre faktorer, viser øket risiko for hjerneslag. I årsaksvurderingen taler imidlertid dette faktum vesentlig i den andre retningen enn det NPE legger tilgrunn. Etter denne sides syn skulle Vioxx ikke vært foreskrevet, og i særdeleshet ikke til pasienter med predisposisjoner for kardiovaskulær sykdom. Allerede i år 2000 måtte produsenten kjenne til risikofaktorene. Det er ikke tenkelig at produsenten ikke var kjent med Vigor og Class studiene fra år Både produsenten og sykehuset må nødvendigvis ha fått med seg oppslaget i Aftenposten For fagpersoner forutsettes det i tillegg at man er rimelig oppdatert i relevant medisinsk litteratur, minimum legeforeningens tidsskrift. Ut fra det som er dokumentert måtte produsent og sykehus, på det tidspunkt (forsikrede) fikk forordningen i september 2002 vite: 1. At fordelene med Vioxx fremfor andre preparater var omdiskutert. Det er således feil når det hevdes at foreskrivningen var etter datidens kunnskap, og at det ikke var alternativer. 2. Risikoen for kardiovaskulære sykdommer var kjent da medisineringen ble påbegynt. 3. Advarsel om bruk av COX-2-hemmere ved kardiovaskulære risikofaktorer var publisert i artikkel i tidsskriftet for legeforeningen nr. 5/ Under enhver omstendighet burde Vioxx vært seponert ved det første hjerneslaget høsten Ut fra det som er dokumentert kan ikke produsenten og sykehuset høres med at man i alle fall på det tidspunkt hadde tilstrekkelig kunnskap. Når det gjelder juridisk årsakssammenheng vil det prinsipalt bli hevdet at bevisbyrden blir å snu, slik at produsenten må føre bevis for at hjerneslagene høsten 2003 ikke skyldes bruken av Vioxx. Det er i det minste sterkt klanderverdig at produsenten ikke tidlig advarte mot bruk på pasienter med kardiovaskulære risikofaktorer. Under enhver omstendighet er beviset for årsakssammenheng oppfylt. Allerede i Vigor-studien, er risikoøkningen for kardiovaskulære hendelser ved Vioxxbehandling angitt til fire, dvs. en firedobling. Det fremgår av artikkelen i legeforeningens tidskrift nr 5, 2002,, at de som inngikk i studien var hjertefriske, de hadde ikke diabetes og var under 40 år gamle. Med dette som bakgrunn er det grunn til å anta at risikoen for (forsikrede) måtte ligge vesentlig høyere enn en firedobling. I P-pille dom 2, Rt side 64 kom høyesteretts flertall til en risikoøkning for hjerneslag på minst to ved bruk av p-pillen, dvs. en dobling av risikoen. Skadelidte hadde andre risikofaktorer som røyking, alkoholbruk, traume og infeksjon, men høyesterett kom til årsakssammenheng. Førstevoterende uttalte bl.a.: "Etter samlet vurdering av det foreliggende materiale er jeg blitt stående ved at det er sannsynlighetsovervekt for at p-pillen var nødvendig årsak til trombose. Det er ikke usannsynlig at traume eller infeksjon, som er de alternativene dr. O har fremhevet, også har vært medvirkende til trombosen. Det samme kan være tilfelle når det gjelder moderat alkoholkonsum og røykning. Men mitt standpunkt er at p-pillebruken har vært en nødvendig årsak til trombosen, eventuelt sammen med ett eller flere av disse forhold." Dommen er etter denne sides syn et klart prejudikat for at en økning i risikoen på to eller mer er tilstrekkelig til å fastslå årsakssammenheng selv om det foreligger andre samvirkende eller konkurrerende årsaksfaktorer. Førstevoterende gjengir bl.a fra forskningssjef Ts uttalelse hvor det heter. "En relativ risiko på minst 2, uavhengig av andre risikofaktorer, betyr at ved å fjerne p-pillen helt i en gruppe som bruker den ville antall trombotiske slag blitt mer enn halvert. I denne forstand kan det sies å foreligge en sannsynlighetsovervekt for at p-pille bruk har inngått som en komponent i det multifaktorelle årsaksnett som har utløst det trombotiske slag." Etter ovennevnte vil det bli påstått at det klart blir å legge tilgrunn årsakssammenheng. FKKs saksbehandler var av den oppfatning at det ikke var sannsynliggjort årsakssammenheng mellom hjerneslaget i 2003 og bruk av legemiddelet Vioxx. Forsikredes advokat fastholdt sitt standpunkt og ba om at saken ble lagt frem for nemnda. Side 4 av 5

5 Nemnda bes ta stilling til om det er årsakssammenheng mellom forsikredes hjerneslag i 2003 og bruken av legemiddelet Vioxx. Tidligere uttalelser: medisinsk dokumentasjon? sannsynlighetsovervekt? Side 5 av 5