Diagnostikk av pneumoni. Dag Berild Infeksjonsavdelingen Oslo universitetssykehus 2014

Transkript

1 Diagnostikk av pneumoni Dag Berild Infeksjonsavdelingen Oslo universitetssykehus 2014

2 Disposisjon Epidemiologi Diagnose Risikovurdering

3 Epidemiologi 5-10 per 1000 personer sv.t tilfeller/år i Danmark Aldersgrupper: år: 6/1000 personer >60 år: 20/1000 personer > 75 år: 34/1000 personer Innlegges 20-40% 1-4/1000 personer

4 Dødelighed Allmenn praksis: < 1% Sykehus: 5-20% Intensiv: 30-60%

5 Definisjon Nytilkommet lungeinfiltrat og minst et klinisk symptom: a. a. temp.>38 C b. b. ny eller øket hoste c. c. purulent ekspektorat d. d. krepitationer e. e. brystsmerter f. f. dyspnø ELLER leukocytose/crp-stigning Sensitivitet på 91% Spesifisitet på 40% Metlay et al. JAMA 1997;278: Diehr et al. J Chronic Dis 1984;37:

6 Definisjoner CAP: Community acquired pneumonia: samfunnserhvervet HAP: Hospital acquired pneumonia: minst 2 dager etter innleggelse. Nosokomiel pneumoni VAP: Ventilator associated pneumonia:. Aspirasjonspneumoni?

7 CAP diagnose: Verdi av anamnestiske, kliniske og laboratoriefunn Metlay JO. Diagnostic and prognostic testing in pneumonia. Ann Int Med 2003.

8 Forløp samfunnservervet pneumoni Pneumokokker: Ofte akutt, alvorlig forløp med bakteriemi. Alle aldre og skal alltid dekkes. Haemophilus infl.: «Fillepneumonier», ikke invasiv Gramnegative staver: Uhyre sjelden utefra, men obs nylig antibiotikabehandling

9 Forløp atypiske Mycoplasma: Oftest unge. Langvarig tørrhoste. Ikke alvorlig Chlamydophilia: Svært sjelden Legionella: Kan være alvorlige (ca 10 norske /år) Virus; Influenzae, kan være alvorlig

10 Ikke glem Pneumocystis TB

11 Baseline prevalence of CAP: 5% Metlay JO. Diagnostic and prognostic testing in pneumonia. Ann Int Med 2003.

12 Etiologi? Diagnostikk rettes mot hyppigst forekommende organismer Ekspektorat? Nasofarynx Trakealsekret? BAL (mini-bal, protected brush)? Transtrakeal aspiration? Serologi? Nei! Bloddyrkning? PCR

13 Etiologi - samfunnserhvervet Strep. pneumoniae (12-43%) Haemophilus influenzae (0.5-27%) Legionella spp. (0-16%) Mycoplasma pneumoniae (1-29%) Moraxella catarrhalis (2-3%) Chlamydia spp. (10-18%) Staphylococcus aureus (1-3%) Virus (influenza A+B) (3-13%) Mycobacterium tuberculosis (?) Pneumocystis carinii pneumoni (?) Danmark: Kirk et al. DMB 2001 Østergaard et al. Chest 1993 Finland: Jokinen et al. CID 2001 Spania: Ruiz et al. AJRCCM 1999 Israel: Porath et al. J Infect 1997 Australia: Lim et al. Med J Aust 1989 USA: Marrie et al. Am J Med 1996 New Zealand: Karalus et al. Thorax 1991 Holland: Bohte et al. Thorax 1995

14

15

16 Etiology of community-acquired pneumonia. Evaluation by transtracheal aspiration, blood culture, or serology 254 patienter TTA 119 Bloddyrkning 201 Serologi 74 Diagnose i 93/254 (37%) Overensstemmelse ml. mikroskopi og dyrkning 58.8% ved TTA Østergaard Chest 1993;104:1400-7

17 Etiologi-nosokomiel pneumoni Tidlig: < 5 dager efter innleggelse S pneumoniae H influenzae (M catarrhalis?) Kolonisator? Sen: > 5 dager etter innleggelse Aerobe gram-negative bakterier: P aeruginosa Klebsiella E coli

18 Aspirasjonspnumoni Community acquired: Makroaspirasjon Bronkoskopi med drenasje Observeres antibiotikafritt Tidlig antibiotika selekterer bare for resistens Hvis pneumoni; penicillinfølsomme orale nonbacteroides Penicillin

19 Aspirasjon i sykehus Spesielt pas. på syrehemmere Gramnegative & Staf. aureus Bronkoskopi med drenasje og dyrkning Penicillin + gentamicin eller cefuroxim Juster etter funn

20 Aspirasjonspneumoni før bronkoskopi

21 Aspirasjonspneumoni dagen etter bronkoskopi

22 Kan røntgen funn avgjøre etiologien? Boersma WG Resp Med 2006:926-32

23 The Contribution of Blood Cultures to the Clinical Management of Adult Patients Admitted to the Hospital With Community-Acquired Pneumonia Prospektivt studie af hospitalsinnlagte 760 pasienter 43 positive bloddyrkninger (5.7%) S. pneumoniae (68.1%) S. aureus (11.4%) Enterobacteriaceae (16.3%) 15 av 43 (35%) endret antibiotika pga. BD Konkluderer at BD bidrar lite til diagnosen, ikke pris-effektiv, men at man i mangel på bedre må tas BD ved alvorlig pneumoni Campbell et al. Chest 2002

24 Predicting Bacteremia in Patients with Community-Acquired Pneumonia Metersky. AJRCCM 2004;169:342

25 Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review Detection of an infiltrate Sensitivities 10% to 98%, Specificities 44% to 99%. Bacterial vs viral aetiology Sensitivities 8% to 99% Specificities 27% to 95%. van der Meer et al. BMJ 2005 Jul 2;331(7507):26

26 Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review van der Meer et al. BMJ 2005 Jul 2;331(7507):26

27 Endring i antibiotikabruk ved Procalcitonin Christ-Crain The Lancet 2004; 363:

28 Procalcitonin ved NLI Antibiotikabruk redusert med 50% Ingen endring i mortalitet PCT ikke substitutt for klinisk us. Kan være lav ved sepsis og høy ved ikke infeksjoner Noe for oss? Christ-Crain The Lancet 2004; 363:

29 Kan/skal ekspektorat tas? Problemer med ekspektorat: Non produktiv hoste (10-30%) Antibiotisk beh. Max 50% positive Feiltolkning af kolonisering (uvitende klinikere) Rutine gram-farging/dyrkning anbefales allikevel: Tillater rask identifikasjon av patogen Resistenstest

30 Improved Diagnosis of the Etiology of Community- Acquired Pneumonia with Real-Time Polymerase Chain Reaction Templeton et al. CID2005;41:345

31 Pneumokokker Aker, Schiøtz & Lie 162 pasienter med invasiv pneumokokksykdon Tatt/totalantall pas Positiv (%) Nasofarynx 42/ (52 %) Ekspektorat 28/162 7/28 (7 %)

32 Allvarlighetsbedömning med CRB-65. Confusion Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng: 0 p (Mortalitet 0 1 procent) 1 p (Mortalitet 0 14 procent) 2 p (Mortalitet procent) 3-4 p (Mortalitet procent) Vårdnivå: Hembehand-ling lämplig. Beakta egen önskan och social situation Sjukhusvård alternativt öppen vård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård. Överväg IVA-vård Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

33 Take home message Anamnese & kliniske funn trumfer CRP Rtg thorax kan være negativt initialt Ta nasofarynx dyrkning og PCR Blodkulturer og pneumokokkantigen på alle alvorlige pneumonier Bronkoskopi ved mistanke om aspirasjon

34 Takk for oppmerksomheten Neste gang; Behandling PS. Dere er gode til å ta baktprøver

35 Risiko vurdering UK- Commonwealth USA Curb index Pneumonia severity index (PSI)

36 Prediksjon av høy risiko for død British Thoracic Society eller flere av: RF > 30 per min. Diastolisk BT < 60 mmhg Carbamid > 7 mmol/l 21-fold økt dødelighet I 1991 tillagt konfusion Forbedrer spesifisitet/sensitivitet Senere også ph og p-na Valideret i UK, USA og New Zealand

37 CURB index

38 CURB: Risikostratifisering sykehus Vurdering av pneumoni erhvervet utenfor sygehus ved innleggelsen Respirasjonsfrekvens 30 / minut BT SYST < 90 mmhg eller BT DIAST 60 mmhg Nytilkommen konfusion Carbamid > 7 mmol/l (ph < 7.35 eller p-na < 135 mm) Ingen av ovenstående: Overvei ambulant behandling av yngre (< 65 år), med mindre pas. er hypoxisk (sat. < 92%, po2 < 8 kpa) eller har radiologisk involvering av flere lapper Én eller flere ovenstående (CURB >1): Indlegg pasienten To eller flere: Betrakt pasienten som en høy-risiko pasient, overvei intensiv / semi-intensiv observasjon BTS

39 The Pneumonia Severity Index Halm, E. A. et al. N Engl J Med 2002;347:

40 Hvor lenge varer symptomene? 535 pasienter med indleggelseskrevende pneumoni Marrie et al. CID 2000

41 Hvem blir raskt symptom-frie? Yngre pasienter Pasienter uten kronisk lungesykdom (KOLS/astma) Marrie et al. CID 2000

42 Hvordan defineres stabilitet ved pneumoni? I litteraturen: HF < 100 per min. Syst BT > 90 mmhg RF < 24 Oksygenmetning > 90% Temp. < 37.2 C

43 I praksis hvor lenge? HF < 100 per min. 2 dager Syst BT > 90 mmhg 2 dager RF < 24 3 dager O 2 metning > 90% - 3 dager Temp. < 37.2 C 3 dager Dvs. 2-3 dager Dyrestudier viser at infeksjon er over etter 2-3 dager Halm et al. JAMA1998

44 Peroral vs. intravenøs antibiotika Få undersøkelser Peroral tilstrekkelig ved mild pneumoni Penicilin: Fredlund et al. SJID 1987 N = 33 vs. 36 Amoxicillin/clavulan: Chan et al. BMJ 1995 N = 181 vs. 181 vs.

45 Varighet av i.v. antibiotika Siegel et al. Chest1996 Cefuroxim/cefuroxim axetil 2 døgn i.v. efterfulgt av 8 døgn p.o. (n=27) 5 døgn i.v. + 5 døgn p.o. (n=28) 10 døgn i.v. (n=20) Ingen forskjell mht overlevelse Signifikant kortere innleggelsestid (3 døgn)

46 Varighet av i.v./p.o. antibiotika Siegel et al. Am J Ther1996 Cefuroxim/cefuroxim axetil ved moderat svær pneumoni 2 døgn i.v. etterfulgt av enten peroral 5 døgn p.o. eller 8 døgn, dvs. 7 vs. 10 døgn n=22 vs. 24 Ingen statistisk forskjell

47 Kort behandling av mild/moderat pneumoni. El Moussaoui et al. BMJ 2006;332:1355-8

48 Conclusion Discontinuing amoxicillin after 3 d. teatment is not inferior to 8 d. treatment in adults with mild to moderate- severe community acquired pneumonia who improved after initial 3 days treatment

49 Efficacy and Safety of Oral and Early-switch Therapy for Community-acquired Pneumonia: A Randomized Controlled Trial. 235 pasienter 85 med mild pneumoni 103 med svær pneumoni Øvrige feil randomiseret (!) Mild pneumoni: p.o. vs. p.o. + i.v. (72 timer afebril) Svær pneumoni 10 d i.v. vs. 2 d i.v. + 8 d p.o. Castro-Guardiola et al. Am J Med 2001

50 Efficacy and Safety of Oral and Early-switch..

51 Efficacy and Safety of Oral and Early-switch..

52 Hvor lenge persisterer røntgenforandringer?

53 Atypiske patogener & antibiotika Mycoplasma, Chlamydophilia & Legionella

54 Legionella pneumoni 30% reiserelaterte, især sydeuropa. 20% sykehuserhvervede (DK) Diarre og hodepine hyppig Lab: Hyponatriemi; lett leverpåvirkning, CK. Røntgen funn: Vattede infiltrater hyppig, men uspesifikt. Pleuraeffusion hyppig. Infiltrat progresjon tross behandling

55 Mycoplasma pneumoni Epidemisk hver 4-8 år Sensommer-vinter Ofte asymptomatisk-lett tracheobronchitis Pneumoni: især barn- yngre voksne

56 Atypisk pneumoni- diagnostikk Mycoplasma PCR: sens 95%, spec 98% MPT: pos 2 sygdomsuke. sens 95%, spes 94%, pos.titre i et år etter infeksjon. KAT: Akutt infeksjon: positiv KAT hos 95%, ca. 80% og ca. 50% af pasientene, som er henholdsvis <20 år, år og >40 år gamle. Falsk positive ses Positiv MPT og KAT (begge >64 i samme prøve) tyder på aktuell eller nylig M. pneumoniae infeksjon. Legionella PCR: Sens: 92% (81-98%), Spes: 99.5% LUT: kun serogruppe- 1: sens 90%: Kun 70% av Legionella Serologi: 25% først titerstigning i 5-6 sykdomsuke

57 Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis All cause CAP Failure to clinical improvement or cure Mills et al. BMJ2005;330:456

58 Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Mycoplasma CAP related to Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella species Chlamydia Failure to clinical improvement or cure Legionella Mills et al. BMJ2005;330:456

59 Behandling av pneumoni Mild pneumoni:penicilllin 7 d peroral behandling Svær pneumoni: Penicillin (+ gentamicin ved sepsis) 7-10 d 2-3 d i.v., herefter peroral hvis stabil

60 Valg af antibiotika Penicillin ved pneumoni Ved penicillin-straksallergi enten cefuroxim eller erytromycin (azithromycin/klarithromycin er reservepreparater) Penicillin eller amoxicillin/(clavulansyre) ved KOLS

61 Hvorfor penicillin? Etiologi Resistens Økologi Morbiditet/mortalitet Økonomi

62 An International Prospective Study of Pneumococcal Bacteremia: Correlation with In Vitro Resistance, Antibiotics Administered, and Clinical Outcome 844 pneumokokk bakteriemier i 10 land Undersøkelse av resistens, behandling og overlevelse Taiwan 57% Hong Kong 53% USA 31% Frankrike 30% Spania 28% RSA 24% Brasil 19% New Zealand 19% Sverige 7% Argentina 3% Yu et al. CID 2003

63 An International Prospective Study. Yu et al. CID 2003

64 Penicillin famakokinetikk

65 log10 cfu/ml Tidsberoende avdödning av penicillin på streptokocker xMIC 4xMIC 8xMIC 16xMIC 64xMIC Control h

66 Intravenøs vs peroral kinetik Hoiby et al AAC 2000 V-pencillin: Konsentrasjon < MIC etter 6-8 timer Interindividuel variasjon? Post-antibiotisk effekt (sub-mic)?

67 RH København behandling CAP: Pencillin 1-2MIE x 4 i.v - alvorlig pneumoni, mistanke om legionella: + Ciproxin eller Moxifloxacin HAP: Penicillin + gentamicin eller cefuroxime cefotaxim? VAP: Cefotaxim? Juster etter funn. Max 8 dager!

68 Behandling Aker, Sciøtz & Lie. 162 pas med invasiv pneumokokksykdom 123 penicillin, 48% monoterapi 11 penicillin med utvidet spektrum 2 dikloxacillin 12 cefalosporin 45 aminoglykosid 7 makrolid,14 metronidazol, 1 clindamycin, 2 ciproflxacin, 7 kloramfenicol

69 Takk for oppmerksomheten Spørsmål?

70 Prospective observational study 844 patients Baddour et al. AJRCCM 2004;170:440

71 Andre studier Waterer et al. Arch Intern Med. 2001;161:1837 Retrospective observational study, n = 225 Bacteremic pneumococcal pneumonia OR 3.0 for death: monotherapy vs combination therapy Martinez et al. CID 2003;36:389 Prospective observational study, n = 409 Bacteremic pneumococcal pneumonia OR 2.5 for death: monotherapy vs combination therapy

72 CAP: mikrobiologi- Nottingham UK Test: Antigen sputum & urin, dyrkning, serologi S. pneumonia 48% - 13% died H.influenza 7% C.pneumonia 13% Legionella spp 3% M.pneumoniae 3% S.aureus 1.5% GNEB 1.4% Unknown 25% Lim, Macfarlane et al Thorax 2001: 56.

73 Klinikk