Spirometri i allmennpraksis

Transkript

1 Spirometri i allmennpraksis Hasse Melbye, ISM, UITØ, 2002

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14 Volum-mål: (Med luftas volum menes den plass lufta tar i lungene) FVC: Forsert vitalkapasitet: Vitalkapasiteten målt ved den forserte ekspiratoriske manøver. Angis i liter. FEV1: Forsert ekspiratorisk volum i det første sekund av den forserte ekspiratoriske manøver. Angis i liter. FEV1//FVC%: FEV1 i % av FVC, dvs hvor stor andel av FVC man klarer å puste ut i løpet av første sekund av ekspirasjonen.

15 Flow-mål (Flow = (luft)strøm = luftmengden som passerer munnen i løpet av en viss tid, angis i liter per tidsenhet) PEF: Peak ekspiratory flow, den maksimale luftstrøm. Angis som regel i liter/min. FEF 50: Forsert ekspiratorisk flow når halvparten av vitalkapasiteten er pustet ut. Kalles også som F50. Angis i liter/sek FEF 25-75: Gjennomsnittlig flow i midtre del av ekspiriet, etter at 25% av vitalkapasiteten er pustet ut og inntil 75% er pustet ut. Angis i liter/sek.kalles også MEF (mid-expiratory flow).

16 Instruksjon til pasienten 1. Fyll lungene med så mye luft du klarer 2. Ta munnstykket i munnen og la leppene slutte tett om. Blås ut så kraftig og så lenge du kan. Ikke gi deg før du ikke har mer luft å puste ut 3. Undersøkeren kan gjerne demonstrere for pasienten med et munnstykke hvordan det skal gjøres.

17

18

19

20

21 Kriterier for godkjent enkelttest Undersøkeren skal ha observert 1. at pasienten har pustet så dypt inn som mulig 2. at munnstykket er satt riktig inn i munnen 3. at pasienten blåser ut med full kraft. Fasongen på flow-volum-kurven kan bekrefte dette. 4. at pasienten fortsetter å blåse i minst 6 sekunder eller så lenge han/hun klarer. Det kan bekreftes når det er oppnådd et platå i volum-tid-kurven. Dersom testen avsluttes for tidlig, for eksempel pga. hoste, kan man likevel oppnå gyldig FEV1-verdi

22 Kriterier for godkjent testserie 1. Det skal gjennomføres 3 godkjente enkelttester 2. Variasjonen mellom beste og nest beste FEV1 og FVC skal ikke overstige 5% eller 100 ml dersom volumet er mindre enn 2 liter.

23 Grenseverdier FEV1 : > 80% av forventet FEV1/FVC%: 70% <50 år: 75% >70 år: 65%

24 20-årig kvinne med hoste og tung pust Hoste og tung pust i 2 dager, plaget både natt og dag Ekspiratoriske pipelyder begge lunger CRP 71 mg/l

25 20-årig kvinne med hoste og tung pust FEV1 = 48% av forventet

26 20-årig kvinne med hoste og tung pust Reversibilitetstest: Forbedring i FEV1 på 25% (til 60% av forventet)

27 20-årig kvinne med hoste og tung pust 3 dager senere Enkelte ekspiratoriske pipelyder CRP 13 mg/l FEV1 = 74% av forventet

28 20-årig kvinne med hoste og tung pust 5 uker senere Fortsatt noe tungpusten Normale auskultasjons - funn CRP <10 mg/l FEV1 = 89% av forventet Mycoplasma IgM positiv

29 Reversibilitetstest Godkjent testserie med 3 godkjente målinger av FEV1 Inhalasjon av en skikkelig dose bronkodilaterende medikament, for eksempel 0,4 mg salbutamol Vente i 15 min. ved β2-agonist og 30 min ved ipratropiumbromid, og ikke mer enn 2 timer Ny testserie med 3 godkjente tester Spray med inhalasjonskammer eller pulverapparat med engangsmunnstykke er velegnet. Forstøverapparat kan også benyttes.

30 Kriterier for positiv reversibilitetstest I følge amerikanske retningslinjer skal FEV1 bedres med minst 12% før man kan si at det foreligger signifikant reversibilitet. I en stor undersøkelse blant friske personer som gjennomgikk reversibilitetstest oppnådde 95% en bedring på 9% eller mindre. Det kan derfor være aktuelt å bruke 10% bedring i FEV1 som kriterium for positiv test. Dersom FEV1 i utgangspunktet er mindre enn 2 liter, kreves en økning på 0,2 liter for å få positiv test. Dersom man utfører reversibilitetstest med PEF-måler, bør man oppnå en bedring på 15% før testen kan regnes som positiv.

31 Oppgave 1: kvinne 58 år med kjent astma

32 Oppgave 1: kvinne 58 år med kjent astma

33 Oppgave 1: kvinne 58 år med kjent astma 15 mndr. senere

34 Oppgave 2: kvinne 47 år som røyker

35 Oppgave 3: mann 80 år med tung pust

36 Oppgave 3: mann 80 år med tung pust

37 Oppgave 3: mann 80 år med tung pust, 14 dager senere

38 Oppgave 4: mann 52 år, som kommer for en sjekk

39 Oppgave 4: mann 52 år, 3 år etter

40 Oppgave 5: kvinne 59 år, med hoste og tung pust

41 Oppgave 5: kvinne 59 år, med hoste og tung pust

42 Oppgave 5: kvinne 59 år, med hoste og tung pust

43 Oppgave 6: mann 33 år, med tung pust

44 Oppgave 7: kvinne 59 år, med tørrhoste

45 Oppgave 7: kvinne 59 år, med tørrhoste

46 Oppgave 8: kvinne 26 år, med lett astma

47 Oppgave 8: kvinne 26 år, med lett astma

48 Oppgave 9: mann 64 år, med KOLS

49 Oppgave 9: mann 64 år, med KOLS

50 Spirometri i allmennpraksis Hasse Melbye, ISM, UITØ, 2002

51 Diagnosing airway obstruction by physical chest examination Hasse Melbye, Institute of Community Medicine, University of Tromsø, Norway Melbye H. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118:

52 Flow chart 11 GPs (in 5 GP offices) took part

53 Criteria for airway obstruction FEV1 < 70% predicted or FEV1 < 70% of FVC

54 129 patients met the criteria for airways obstruction (19%) 74 of the pulmonary patients (35%) 55 of the non-pulmonary patients (11%)

55 Pathological chest findings Wheezes (including rhonchi) Crackles Prolonged inspirium Diminished respiratory sound Strenuous respiration Barrel-shaped chest Hyperresonance to percussion 22 Any pathological finding Uncertain finding Normal finding

56 Diagnostic value of wheezes Pulmonary patients

57 Diagnostic value of wheezes Pulmonary patients Non-pulmonary patients

58 Diagnostic value of any chest finding Pulmonary patients

59 Diagnostic value of any chest finding Pulmonary patients Non-pulmonary patients

60 Diagnostic value of strenuous respiration Pulmonary patients Non-pulmonary patients Sensitivity 41 % Sensitivity 2 % Specificity 92% Specificity 99%

61 FEV1 % predicted according to chest findings Pulmonary patients (n=209) Pulmonary patients (n=209) 80 Number of patients Norm al che s t findings 60 Unce rtain findings only Pathological che s t findings < FEV1 % pre dicte d

62 240 Norm al findings Unce rtain findings only FEV1 % predicted according to chest findings 220 Pathological findings Number of patients Non-pulmonary patients (n=483) < FEV1% pre dicte d

63 Conclusion Airway obstruction is identified by clinical chest examination in the great majority of patients with known or suspected pulmonary disease but the examination is not sensitive enough to be used in screening adults for airway obstruction

64 Nedre luftveisinfeksjoner

65 Nedre luftveisinfeksjoner og differensialdiagnoser

66 Hvordan diagnostisere pneumonier?

67 Røntgenologisk pneumoni hos 1819 pasienter med akutt hoste Akutt røntgenologisk infiltrat n (%) Lungerøntgen på klinisk grunnlag (n=272) Lungerøntgen av kontrollpasienter (n=1547) 16 (6) 32 (2) Diehr et al.: J Chronic Dis 1984; 37:215-25

68 Røntgenologisk og klinisk pneumoni hos 402 voksne pasienter Røntgenologisk diagnose: Klinisk diagnose: Pneumoni Pneumoni Ikke pneumoni Ikke pneumoni Melbye et al.: Scand J Prim Health Care 1992; 10:

69 Knatrelyd og røntgenologisk pneumoni hos 402 voksne pasienter Ikke Pneumoni pneumoni Knatrelyd Ikke knatrelyd Melbye et al.: Scand J Prim Health Care 1992; 10:

70 Frekvens av to typiske symptomer og knatrelyder hos pasienter med og uten røntgenologisk pneumoni Pneumoni Ikke pneumoni (n=20) (n=382) Svært plagsom dyspne 35% 9% Sterke laterale brystsmerter 25% 5% Knatrelyder 35% 9% Melbye et al.: Scand J Prim Health Care 1992; 10:

71 Frekvens av tørrhoste og purulent ekspektorat hos pasienter med og uten røntgenologisk pneumoni Pneumoni Ikke pneumoni (n=20) (n=382) Tørrhoste 40% 19% Purulent ekspektoret 35% 35% Melbye et al.: Scand J Prim Health Care 1992; 10:

72 Randomisert kontrollert forsøk med antibiotika hos pasienter med hoste og purulent oppspytt Stott and West: BMJ 1976; 2:

73 Frequency of ordering chest radiography after presumptive diagnosis % 60 Pneumonia 50 Acute bronchitis Exacerbation of COPD 20 Influenza or viral LRTI 10 Total 0 Woodhead M et al.: Eur Respir J 1999; 9:

74 Interobserver-variability in reading chest X-rays Panel diagnosis: NonPneumonia pneumonia Routine diagnosis: Pneumonia Non-pneumonia Melbye og Dale: Acta Radiol 1992;33:79-81

75 Samsvar mellom CT og Rtg. thorax hos 47 pasienter med NLI, 19 innlagte og 28 polikliniske pas. CT: IkkePneumoni pneumoni Rtg. Thorax: Pneumoni Ikke-pneumoni Syrilä et al: Clin Infect Dis 1998;27:

76 Røntgenologisk og klinisk pneumoni hos 402 voksne pasienter Hva kjennetegner falsk positive og falsk negative Røntgenologisk diagnose: Klinisk diagnose: Pneumoni Pneumoni Ikke pneumoni Ikke pneumoni Melbye et al.: Scand J Prim Health Care 1992; 10:

77 Andre årsaker til knatrelyder enn pneumoni Akutt bronkitt KOLS Astma Hjertesvikt Fibrose

78 CRP i diagnostikk av nedre luftveisinfeksjoner

79 Frekvens av to typiske symptomer og knatrelyder hos pasienter med og uten røntgenologiskikke pneumonia Pneumoni pneumoni Svært plagsom tung pust 35% 9% Sterke laterale brystsmerter 25% 5% Knatrelyder 35% 9% Melbye et al.: Scand J Prim Health Care 1992; 10:

80 Frekvens av tørrhoste og purulent oppspytt hos pasienter med og uten røntgenologisk pneumonia Ikke Pneumoni pneumoni Tørrhoste 40% 19% Purulent oppspytt 35% 35% Melbye et al.: Scand J Prim Health Care 1992; 10:

81 Diagnostisk verdi av CRP-verdi > 50 mg/l i pneumonidiagnostikken ved kort og litt lengre sykdomsvarighet Varighet <7 dager 7 dager eller mer Sensitivitet Specifisitet Melbye et al: Scand J Prim Health care 1992; 10:

82 I en nederlandsk undersøkelse med 243 pasienter med nedre luftveisinfeksjon hadde 32 pneumoni 31 av disse hadde CRP > 10 mg/l Hopstaken et al, Br J Gen Pract 2003; 53:358-64

83 Allmennlegene behandlet 79% av de 243 pasientene med antibiotika, inkludert 27 av de 32 pasientene med pneumoni Hvis antibiotika bare hadde blitt gitt til pasienter med CRP > 20 mg/l, ville 56% fått antibiotika, og 29 av de 32 med pneumoni Hopstaken et al, Br J Gen Pract 2003; 53:358-64

84 CRP-verdier hos 84 voksne pasienter med NLI Ritland og Melbye: Tidsskr Nor Lægeforen 1991; 111:

85 CRP-verdier (mg/l) ved pneumoni i 3 sykehusmaterialer gjennomsnitt variasjonsbredde Stockholm, n= Dundee, n= Dundee, n= Hedlund et al: Scand J Infect Dis 1995; 27: 32-7 Smith et al: Chest 1995; 107: Smith et al: Chest 1995; 108:

86 CRP-verdier hos 50 KOLS-pasienter innlagt med akutt forverring 29 pasienter fikk påvist bakteriell infeksjon, alle disse hadde CRP >10 mg/l 21 pasienter fikk ikke påvist bakteriell infeksjon, 13 av disse hadde CRP > 10 mg/l Dev D et al. Respir Med 1998; 92: 664-7

87 CRP-verdier hos knapt 4000 voksne over 60 år etter lungefunksjon (Tromsø Study 2001)

88 CRP ved virusinfeksjoner

89 CRP values in 5 patients with Influenza A infection CRP mg/l Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Duration of illness Melbye et al. Br J Gen Pract 2004; 54: Day 21

90 CRP values in 7 patients with Influenza B infection 100 CRP (mg/l) Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Duration of illness Melbye et al. Br J Gen Pract 2004; 54: Day 21

91 CRP values in 5 patients with rhinovirus infection 40 CRP (mg/l) Day2 Day3 Day4 Day5 Day6 Day7 Day10 Day14 Duration of illness Melbye et al. Br J Gen Pract 2004; 54: Day21

92 C R P-verdier ved luftveis infeks jon etter s ykdoms varig het

93 C R P-verdier ved luftveis infeks jon etter s ykdoms varig het

94 C R P-verdier ved luftveis infeks jon etter s ykdoms varig het

95 20-årig kvinne med akutt hoste Hoste i to uker Sårhet midt i brystet Inspiratoriske knatrelyder venstre lunge

96 20-årig kvinne med akutt hoste Hoste i to uker Sårhet midt i brystet Inspiratoriske knatrelyder venstre lunge CRP: 10 mg/l

97 20-årig kvinne med akutt hoste CRP: 10 mg/l FEV1: 67% av forventet

98 20-årig kvinne med akutt hoste 20% forbedring av FEV1 etter 0.4 mg salbutamol Knatrelyder kan ikke lenger høres

99 20-årig kvinne med akutt hoste 7 dager senere: FEV1 = 96% av forventet

100 Behandling av nedre luftveisinfeksjoner

101 Antibiotika ved akutt bronkitt Conclusion (Fahey et al): Treatment with antibiotics does not affect the resolution of cough or alter the course of illness. The benefits of antibiotic treatment are marginal for most patients with acute bronchitis and may be outweighed by the sideeffects of treatment. Fahey et al. BMJ 1998;316:

102 Antibiotika ved akutt bronkitt Comparison of antibiotic and placebo treatment Comparison of antibiotic and placebo treatment on resolution of productive cough at days 7-11 on clinical improvement at days 7-11 Fahey et al. BMJ 1998;316:

103 Antibiotika ved akutt bronkitt Conclusion (Smucny et al): Antibiotics may be modestly effective for a minoroty of patients with acute bronchitis. It is not clear which subgroups might benefit, and the failure of some studies to report negative findings may have resulted in overestimates of the benefits of antibiotics. Antibiotics are not necessary for every patient with acute bronchitis.

104 Randomisert kontrollert forsøk med antibiotika hos pasienter med hoste og purulent oppspytt Stott and West: BMJ 1976; 2:

105 Nytte av β2-agonist ved akutt bronkitt? Fenoterol-studien 73 pasienter med hoste > 1 uke, normalt lungerøntgen, fenoterol/placebo, dobbelt blindt Daglig symptomregistrering: hoste dag, hoste natt, oppspytt, tung pust, brystsmerter, slapphet, klamhet. Symptomscore: 0-2 poeng per symptom: 0: ikke tilstede, 1: mer plagsomt enn normalt, 2: svært plagsomt Melbye et al. Family Practice 1991;8:216-22

106 Melbye et al. Family Practice 1991;8:216-22

107 Melbye H et al. Family Practice 1991;8:216-22

108 Nytte av β2-agonist ved akutt bronkitt? Fenoterol-studien Konklusjon: En β2-agonist kan være til nytte når det sikre tegn ved spirometri eller klinisk undersøkelse på at bronkiene er involvert Melbye et al. Family Practice 1991;8:216-22

109 Behandling av akutt bronkitt Antibiotika gis bare unntaksvis, først og fremst ved mistanke om pneumoni (obs. CRP) Et makrolid er førstevalg til pasienter yngre enn 65 år, penicillin til eldre pasienter Beta2-agonist har symptomatisk effekt ved tegn på bronkial obstruksjon, efedrin kan også prøves Hostedempende kan gis ved plagsom tørrhoste Statens helsetilsyn 2000

110 Behandling av pneumoni Penicillin bør som oftest være førstevalg Et makrolid gis ved mistanke om mykoplasmaeller klamydiainfeksjon, eller ved penicillinallergi Amoxicillin er aktuelt ved nedsatt motstandskraft (f.eks KOLS) Statens helsetilsyn 2000

111 Behandling av eksaserbasjoner av kronisk bronkitt/ KOLS Antibiotika gis bare til pasienter med betydelig økt mengde ekspektorat og dyspne, dårlige KOLSpasienter og ved mistanke om pneumoni Amoxicillin er førstevalg, doksycyklin andrevalg Kinoloner og trim.-sulfa er sjelden indisert Bronkodilaterende behandling og prednisolonkur er ofte indisert Statens helsetilsyn 2000

112 Behandling av M. pneumoniae og C. Pneumoniae-infeksjon når pasienten ikke har pneumoni Det foreligger ingen dokumentasjon Hva tror dere?

113 Pneumoni - vurdering av alvorlighetsgrad Når legge inn på sykehus? PSI (pneumonia severity index) CURB (confusion, urea, respitatory rate, BT) CRB-65 (confusion, respitatory rate, BT, age > 65 years)

114 CRB-65 Confusion Respiratory rate > 30/min BT: Diastolic <60 or systolic <90 mm Hg Age > 65 years

115 CRB-65 CRB-65 like god som CURB i følge en tysk underundesøkelse

116 The Capnetz Study Bauer TT et al. CRB-65 predicts death from communityacquired pneumonia. Journal of Internal Medicine 2006; 260: pasienter (208 behandlet utenfor sykehus) Mortalitet (i løpet av 30 dager): 4,3%

117 The Capnetz Study Mortalitet etter CRB-65-score (på sykehus) CRB-65 Mortalitet (%) 0 (n=268) 0 1 (n=524) 4 2 (n=283) 11 3 (n=53) 22,6 4 (n=7) 28,6

118 Pulsoximetri PO2<92%: innleggelse på sykehus og O2 under transport Lav sensitivitet i diagnostikken

119 CRP Hos pasienter innlagt på sykehus med pneumoni, bidrar ikke CRP-verdien til prognosen

120 Fall i CRP etter oppstart med antibiotika ved pneumoni 97 pasienter var innlagt på sykehus i Sverige med gjennomsnittlig CRP-verdi på 154 mg/l Det tok gjennomsnittlig 3,3 dager for at CRPverdien ble halvert Hansson LO et al: Scand J Clin Lab Invest 1997; 57:

121 Forløpskurver ved ventilatorbehandlet pneumoni Mortalitet: 0% Mortalitet: 0% Mortalitet: 78% Mortalitet: 75% Povoa P et al: Eur Respir J May;25(5):