Nærmer vi oss slutten på antibiotikaæraen?

Transkript

1 Nærmer vi oss slutten på antibiotikaæraen? Per Espen Akselsen Overlege, faglig leder Nasjonalt kompetansesenter for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten Haukeland universitetssykehus Solstrand per.akselsen@helse-bergen.no

2

3

4

5

6 Utvikling av resistens Under pågående behandling I økologiske systemer som sykehusavdelinger Seleksjonspress Mutasjoner Horisontal genoverføring

7 Kilder til resistens Turisme / reisevirksomhet Også helseturisme Matvarer (kjøtt) De novo resistens i samfunnet ser ut til å øke Mutasjon og seleksjon pga antibiotikabruk Seleksjon og transmisjon i sykehus

8 Konsekvenser av resistens Anslag for EU+Island og Norge (Vision Document JPAMR) Morbiditet og mortalitet ekstra dødsfall/år 2.5 mill ekstra sykehusdøgn/år Ressursbruk EUR 1.5 milliard/år Ytterligere omdreininger på resistensspiralen

9 Konsekvenser av infeksjoner med antibiotikaresistente bakterier Den enkelte pasient Morbiditet, mortalitet, liggetid, isolasjon, frykt, stigmatisering Sykehus Liggetid, stenging, kostnader (isolering, antibiotika), negativ omtale Samfunnet Ressursbruk, morbiditet, mortalitet

10 All bruk av antibiotika setter spor Stor bruk setter store spor Den enkelte pasient Koloniseres med/infiseres med resistente mikrober Samfunnet Utstrakt bruk kan føre til at antimikrobielle midler blir praktisk talt unyttige The miracle drug destroing the miracle

11

12 Nye antibiotika??

13 Tiltak for å hindre utvikling og spredning av antibiotikaresistens Smitteverntiltak Hindrer spredning av resistente bakterier Nøktern antibiotikabruk Reduserer risikoen for mutasjoner Reduserer seleksjonspress

14 Review of 74 studies regarding risk factors for nosocomial infection with: MRSA, VRE, Cl difficile, ESBL, Candida Impressive commonality of risk factors Restricted use of antibiotics, esp. 3.gen. Cephalosporins and strategies to prevent device-related infection and cross-infection would yield benefit with all types of resistant organisms Programs that focus on only one organism or one antimicrobial drug are unlikely to succeed Safdar N, Maki DG. Ann Int Med 2002

15 Nøktern antibiotikabruk Ikke bruke mer antibiotika enn nødvendig Ikke bruke mere bredspektrede antibiotika enn nødvendig

16 Hva er rasjonell antibiotikabruk? Bruke det mest effektive antibiotikum (AB) med minst mulig påvirkning av normalfloraen Bruk AB lenge nok til å utrydde de patogene bakterier og kort nok til å bevare normalfloraen Bruk smalspektrede AB når det er mulig

17 Hvilke bakterier? Grampositive MRSA VRE Penicillinresistente pneumokokker Gramnegative ESBL-produserende Enterobacteriaceae KPC (Karbapenemresistente Klebsiella MDR Pseudomonas aeruginosa Karbapenemresistente Acinetobacter

18 Stafylococcus aureus Hovedvert: Menneske Produserer enzymer og toksiner Viktig patogen Hardfør Hud og bløtdelsinfeksjoner Ben og leddinfeksjoner Sepsis / endokarditt Postoperative sårinfeksjoner Andre CNS, pneumoni,

19 Hud- infeksjoner

20 Gule stafylokokker Hva er MRSA? Motstandsdyktige mot meticillin Meticillin er et stafylokokkpenicillin Testes med oxacillin Oxacillinresistent Er resistent mot Ekvacillin og Diclocil og også alle andre penicilliner og cefalosporiner Ofte resistent også mot andre antibiotika, varierende følsomhet for: Klindamycin, Trimetoprim-sulfa, Fucidin, Ciproxin

21 MRSA smittebærertilstand = smittebærer uten å være syk vestibulum nasi nesens forkammer eksemforandret hud aksiller lysker perineum (mellom endetarm og kjønnsorgan) sår og operasjonsarr

22 Strategi for MRSA kontroll i Norden og Nederland Search and destroy Påvisning av infiserte og smittebærere Målrettet isolasjon Behandling og eliminasjon av bærerskap

23 MRSA i Europa MRSA i Norge

24 Metaanalyse: Studier av mortalitet ved infeksjoner forårsaket av MRSA vs MSSA OR = 1.93 Cosgrove SE, et al. CID 2003;36:53-58

25 Number of death certificates mentioning Staphylococcus aureus by methicillin resistance, England and Wales

26 Klinisk bilde ved meldte tilfeller i 2005 og 2006 Klinisk bilde Bærertilstand Sårinf./abscess Urinveisinf. Pneumoni Osteomyelitt Artitt Meningitt Sepsis Annet/ukjent Totalt Meldte funn av MRSA i blod og spinalvæske

27 VRE Vankomycinresistente enterokokker Enterokokker fins i tarm hos mennesker og dyr Naturlig motstandsdyktige mot en rekke vanlige antibiotika Lite virulent, gir sjelden alvorlige infeksjoner hos immunfriske Resistens mot vankomycin betyr at alvorlige infeksjoner blir vanskeligere å behandle Faecal-oral smitte Indirekte kontaktsmitte via helsepersonells hender eller overflater Bredspektret antibiotikabehandling gjør at en blir mer mottakelig for smitte

28 VRE i Norge VRE

29

30 VRE-utbruddet, Haukeland Gastro kir Lunge 3 Totalt

31 Utbrudd av infeksjon med multiresistent Acinetobacter baumannii, Brannskadeavsnittet (BSA) Haukeland sykehus Onarheim et al. Tidsskr Nor Lægefor 2000; 120: Brannskadepasient overført fra sykehus i Spania medio april % skoldingsskade Få dager etter innkomst påvist A. baumannii, sensitiv for tobramycin (MIC=1), ellers resistent for alle tilgjengelige midler. Senere isolater var også tobramycin-resistente

32 Multiresistent Acinetobacter baumannii ampicillin R >256 amoxicillin/ clavulansyre R >256 cefuroxim R >256 cefotaxim R >256 ceftazidim R >256 cefpirome R =128 imipenem R >32 meropenem R >32 kloramfenikol R>256 polymyxin B S netilmicin R >32 tobramycin R >32 gentamicin R >64 amikacin R>256 ciprofloxacin R >32 tetracyclin R >32 co-trimoxazol R >640 aztreonam R >256 pip.cillin/tazobact R>256 ampi/sulbactam I=12

33 A. baumannii - Brannskadeavsnittet Varianter av samme stamme ble overført til 3 andre pasienter de nærmeste ukene Brannskadet hud Urin Bronkier Blodkultur Pasienten med A. baumannii i blodkultur døde, de tre andre ble utskrevet i live

34 Antibiotikaresistens hos gramnegative tarmbakterier Vanlige tarmbakterier (E coli, Klebsiella etc. kan utvikle, eller få overført resistensmekanismer Fordi bakteriene fins naturlig i tarmen er bærerskap langvarig Bærerskap/kolonisering gir ingen symptomer

35 Viktige resistensmekanismer hos gramnegative tarmbakterier ESBL Extended Spectrum betalactamase Enzym som bryter ned penicilliner og cefalosporiner En rekke forskjellige typer Karbapenemresistens En rekke forskjellige typer Betydelig utbruddspotensiale NDM New Dehli metallobetalactamase

36 Resistance in blood isolates EARSS 2008 E coli m ESBL NORM 2011: 3.3% av bl.k. Klebsiella pneumonia m ESBL NORM 2011 : 4.2% av bl.k. KPC karbapenemresistente Klebsiella pneumonia ESBL - Extended Spectrum Beta Lactamase

37 Meta-analysis of mortality in ESBL-producing versus non-esbl-producing Enterobacteriaceae bacteraemia Copyright restrictions may apply. Schwaber, M. J. et al. J. Antimicrob. Chemother : ;

38 Stavangeravisen 6/2-09

39 BMC Infect Dis 2007;7:43 Prospektiv kohortstudie n=1828 (1632) 354 malaria Mortalitet 20.2% 255 positive blodkulturer Mortalitet 34.9% ESBL i 18% av Enterobacteriaceae Mortalitet 71.4% (15/21) Foto: B Blomberg

40 Impact of causative organism on survival from laboratory-confirmed bloodstream infection. Blomberg B. BMC Infect Dis 2007;7:43

41 Impact of antimicrobial resistance on survival from laboratory-confirmed bloodstream infection. Blomberg B. BMC Infect Dis 2007;7:43

42 Økning i karbapenasedannende bakterier (New Delhi) England Kumarasamy KK. Lancet Infect Dis Sep;10(9):

43 Walsh TR. Lancet infect Dis 2011:11;355-62

44

45 Antibiotikabruk i Norge

46 NORM-rapport 2010

47 Antibiotikaforbruk i Norge NORM-rapport 2010

48 Antibiotika til humant bruk i Norge Primærhelsetjenesten Ca 85% (målt i DDD) HVEM bruker antibiotika? Årsprevalens av antibiotika fordelt på kjønn og alder, 2011 Ca 8% Sykehus Sykehjem Ca 6%

49 Antibiotikaforbruk i Norge NORM-rapport 2010

50 DDD/1000 innbygger/døgn Noen utvalgte antibiotika i norske sykehus 0,16 0,14 J01DC 2.gen cefalosporiner J01DD 3 gen cefalosporiner J01DH carbapenemer J01G aminoglykosider 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,

51 Kilde: Marion Neteland, Sjukehusapoteket i Bergen

52 Antibiotikaveiledere Statens helsetilsyn 2001 Helse Vest 2005 Aker/SAB-2006 Helse Nord 2009 St. Olav 2009 Primærhelsetjenesten -2008

53

54 Oppsummering Truselen med antibiotikaresistente bakterier er ikke akademisk eller teoretisk, den er høyst reell Utvikling og spredning av antibiotikaresistens kan bekjempes med smitteverntiltak og nøktern antibiotikabruk

55 Oppsummering (2) Det er utviklet en nasjonal strategi mot antibotikaresistens og en rekke tiltak er iverksatt Utviklingen i antibiotikabruk i Norge gir grunn til alvorlig bekymring Vi må forholde oss til antibiotika som en begrenset ressurs

56