ESBL (ESBL A & ESBL CARBA )

Transkript

1 ESBL (ESBL A & ESBL CARBA ) Ørjan Samuelsen, Forsker Nasjonal kompetansetjeneste for påvisning av antibiotikaresistens (K-res) Universitetssykehuset Nord-Norge Avd. mikrobiologi og smittevern 9038 Tromsø E-post: orjan.samuelsen@unn.no

2 Agenda: K-res Multiresistens - spredning ESBL A & ESBL CARBA Bærerskap Screening & utbruddsoppklaring 2

3 Nasjonal kompetansetjeneste for påvisning av antibiotikaresistens (K-res) Arnfinn Sundsfjord: Overlege (20%) Kristin Hegstad: Forsker/Daglig leder Ørjan Samuelsen: Forsker Bjørg Haldorsen: Spesialbioingeniør Bettina Aasnæs: Spesialingeniør Assosierte forskere/post.doc Assisierte ingeniører/teknikere PhD studenter MSc studenter Med. studenter I. Etablere, utvikle og utføre nærmere definerte fenotypiske og molekylære analyser for påvisning og karakterisering av antibiotikaresistente bakterier som en referansefunksjon for norske mikrobiologiske avdelinger. UNN Avd. mikrobiologi og smittevern II. Drive nasjonal kompetanseoppbygging, kurs- og formidlingsvirksomhet om antibiotikaresistens. K-res følger den internasjonale fagutviklingen og bidrar til etablering og kvalitetssikring av nasjonale faglige retningslinjer og nasjonale medisinske kvalitetsregistre innenfor fagområdet. UiT K-res Referanse gruppe III. Drive forskning på et høyt internasjonalt nivå på utvalgte områder i samarbeid med det nasjonale fagmiljøet og internasjonale samarbeidspartnere. 3

4 CDC Antibiotic resistance threath report

5 MULTIRESISTENS β-laktamer E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa A. baumannii Ampicilin Resistent Amoxicillin-klavulanat Resistent Piperacillin-tazobaktam Resistent Resistent Resistent - Ceftazidim Resistent Resistent Resistent - Cefotaxim Resistent Resistent - - Cefuroxim Resistent Resistent - - Cefepime Resistent Resistent Resistent - Imipenem Resistent Resistent Resistent Resistent Meropenem Resistent Resistent Resistent Resistent Ertapenem Resistent Resistent - - Andre antibiotika Gentamicin Resistent Resistent Resistent Resistent Tobramycin Resistent Resistent Resistent Resistent Amikacin Resistent Resistent Resistent Resistent Ciprofloxacin Resistent Resistent Resistent Resistent Trimethoprim-sulfa Resistent Resistent - Resistent Colistin Resistent Resistent Resistent Resistent Tigecycline Resistent Intermediær - - 5

6 MULTIRESISTENS ER UTBREDT E. coli K. pneumoniae ECDC. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2013; 6

7 HVORFOR BLIR GRAM-NEGATIVE MULTIRESISTENTE? Opptak av resistens gener via mobile genetiske elementer: Horisontalt Vertikalt 7

8 MOBILE GENETISKE ELEMENTER Plasmider, transposoner, ISCR/IS-elementer etc. RESISTENS TILTREKKER RESISTENS Samuelsen Ø. et al. Antimicrob. Agents Chemother Fournier PE. et al. Plos Genet Sundsfjord A. et al. Tidskr. Nor. Legefor

9 β-laktamer vs. β-laktamaser Serine β-laktamaser Metallo-β-laktamaser (MBLs) * Klasse A Klasse C Klasse D Klasse B * * * R O N R R O N R COOH 9

10 β-laktamaser - Utvidet ESBL definisjon β-laktamaser med aktivitet mot ekstendert-spektrum cefalosporiner og/eller karbapenemer Omfatter kun mobile/ervervet β-laktamaser Benyttes av NordicAST/AFA ESBL (ekstendert spektrum β-laktamase) ESBL A ESBL M ESBL CARBA ESBL M-C (pampc) ESBL M-D (OXA-ESBL) ESBL CARBA-A ESBL CARBA-B ESBL CARBA-D Penicilliner Cefalosporiner Karbapenemer ESBL A - ESBL CARBA ( ) Giske CG. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2009; Haldorsen BC og Samuelsen Ø. Bioingeniøren

11 ESBL A E. coli 2005 K. pneumoniae 2005 NORM/NORM-VET Hawkey PM. and Jones AM. J. Antimicrob. Chemother ECDC. Annual Reports of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2001; 2006; 2013

12 RESISTENS ANDRE VIKTIGE ANTIBIOTIKA E. coli ESBL A (NORM 2013) % R ciprofloxacin % R gentamicin % R trim-sulfa % R meropenem 75% 41% 74% 0% NORM/NORM-VET 2013 NORM/NORM-VET

13 ESBL CARBA 13

14 ESBL-CARBA ENTEROBACTERIACEAE: GLOBALE HOT-SPOTS ESBL-CARBA-A (KPC): USA, Hellas, Italia, Israel, Colombia ESBL-CARBA-B (NDM): India, Pakistan Nordmann P. et al. Clin. Microbiol. Infect. 2014;20: ESBL-CARBA-D (OXA-48/-181): India, Tyrkia, Nord-Afrika 14

15 ITALIA K. pneumoniae i blodkultur med nedsatt følsomhet for meropenem 2009: 1,3% I+R 2010: 15,9% I+R 2011: 29,6% I+R 2012: 31,3% I+R 2013: 35% I+R EuSCAPE: 43% av KPC-produserende K. pneumoniae colistin resistent! EARS-Net database; Sisto A. et al. Eurosurv. 2012;17:pII=20247; Monaco M. et al. Eurosurv. 2014;19:pII=

16 NDM: ET EKSEMPEL PÅ RASK GLOBAL SPREDNING Sverige (India) 2008: K. pneumoniae Retrospektiv analyse: 2006 India Yong D. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2009:53: ; Walsh TR. et al. Lancet Infect. Dis. 2011:11: ; 16

17 ESBL CARBA NORGE 17

18 Forente Arabiske Emirater Sri Lanka Serbia Peru Bosnia Cuba Irak USA Italia Ghana Filippinene Marokko Kina Thailand India Pakistan Tyrkia Spania Hellas Kypros Danmark Romania Import: ~60% 18

19 FERIE SUVENIRER Pasient innlagt sykehus 26 dager i Pakistan Innlagt sykehus (brannskadeavdeling) i Norge Ferie suvenirer : MRSA VRE Multiresistente Gram-negative: K. pneumoniae ESBL CARBA-D (OXA-48) blodkultur/sårsekret A. baumannii ESBL CARBA-D (OXA-23) - SVK P. stuartii ESBL CARBA-B (NDM) - sårsekret M. morganii ESBL CARBA-B (NDM) & ESBL CARBA-D (OXA-48) - SVK E. coli ESBL CARBA-D (OXA-48) rektal screening P. mirabilis ESBL CARBA-B (NDM) - sårsekret P. aeruginosa ESBL CARBA-B (VIM) - sårsekret 19

20 ESBL A -BÆRERSKAP ESBL A -bærerskapsrate i samfunnet Antall ESBL A -bærere i samfunnet Norge: Gasteroenteritt pasienter Ahus: 15,8% 1 Gravide: ~3% 2 20 Woerther PL. Clin. Microbiol. Rev. 2013; 1 Jørgensen SB. et al. Scand. J.Infect. Dis. 2014; 2 Løhr I. et al. Upubliserte data.

21 EN GANG BÆRER ALLTID BÆRER? 448 pasienter m/påvist ESBL A E. coli screenet ved gjeninnleggelse: 40,2% kolonisert v/gjeninnleggelse (>3mnd) 1år: 25,6% kolonisert 2år: 8,9% kolonisert «Median time to clearance»: 6,6 months (range 3,4 13,4) 61 pasienter m/påvist ESBL A Enterobacteriaceae: 1 mnd: 84% kolonisert 3 mnd: 66% kolonisert 6 mnd: 55% kolonisert 12 mnd: 43% kolonisert Birgand G. et al. Am. J. Infect. Control. 2013; Titelman E. et al. Clin. Microbiol. Infect

22 RISIKOFAKTORER FOR ESBL A -BÆRERSKAP Hospitalization abroad/hospitalization past 12 mnts Prior antibiotic treatment Cephalosporins, vancomycin, levofloxacin, piperacillin-tazobactam Surgery past year Prior neurological disease Chronic catheter use Faecal incontinence Indwelling devices Female sex Nursing home residence Respiratory assistance Age >60yrs Etc.. Razazi K. et al. Intensive Care Med Leung W. et. al. J. Chrons Colitis Schoevaerdts D. et al. J. Infect Lautenbach E. et al. Infect. Ctr. Hosp. Epi Friedmann R. et. al. Infect. Ctr. Hosp. Epi Harris AD. et al. Emerg. Infect. Dis

23 RISIKOFAKTORER FOR ESBL A -BÆRERSKAP Før reise: 2,4% bærer av ESBL A -Enterobacteriaceae Etter reise: 31.2% bærer av ESBL A -Enterobacteriaceae Östholm-Balkhed Å et al. J. Antimicrob. Chemother. 2013; 23

24 RISIKOFAKTORER ESBL A NORGE Risikofaktorer - samfunnservervet UVI ESBL A : Utenlandsreise Asia, Midt-Østen eller Afrika (opp til 24mnd) Antibiotikabruk: Fluorokinoloner β-laktamer (unntatt mecillinam) Diabetes mellitus Rekreasjonssvømming i ferskvann 24 Søraas A. et al. Plos One. 2013; Jørgensen SB. et al. Scand. J. Infect. Dis. 2014

25 ER VI FLINKE NOK I NORGE NÅR DET GJELDER FÆCES SCREENING FOR MDR GRAM-NEGATIVE? Prøvemateriale ESBL CARBA isolater Norge (Enterobacteriaceae): 17 % Urin 15 % 41 % Annet prøvemateriale Blodkultur 27 % Fæces screening Sverige : 74,5% (Sjöström K. pers. kommunikasjon) Frankrike 2012: 59,8% (Dortet L. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2014) 25

26 HAR VI GODE NOK RETNINGSLINJER? FHI: Hovedregel: «Rutineundersøkelser for påvisning av bærerskap anbefales som hovedregel ikke for noen pasientgrupper» Særlige forhold: «Dersom det kan identifiseres pasientgrupper med klart økt risiko for å være kolonisert med multiresistente gramnegative stavbakterier eller ESBL-holdige bakterier, kan det vurderes om det vil være hensiktsmessig å undersøke disse. Dette kan for eksempel være pasienter som overflyttes fra sykehus i utlandet med kjent høy forekomst eller fra sykehus med pågående utbrudd, og vil være mest aktuelt ved innleggelser i sårbare avdelinger» 26

27 UTFORDRINGER VED SCREENING OG UTBRUDD Hva skal du lete etter? Bakteriespecies? Plasmid? Resistensgen? K. pneumoniae E. coli Enterobacter spp. P. aeruginosa 27

28 KOLONISERING/ BÆRERSKAP ESBL CARBA Isolate Date of isolation Species VIM-1 K45-67 Aug K. pneumoniae + K46-61 Nov E. coli + K46-72 Nov E. coli + E. coli K47-76 Dec K. pneumoniae + K49-6 May 2008 K. pneumoniae + K49-47 Jun K. pneumoniae + K. pneumoniae Kolonisert ~10 måneder Plasmid-overføring in vivo K. pneumoniae E. coli 28 Naseer U. et al. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2012

29 SMITTEOPPSPORING: HVILKE PASIENTER TILHØRER UTBRUDDET OG HVOR ER KILDEN? 29

30 PLASMID-UTBRUDD Pasientprøver Species PFGE MLST ESBL CARBA K. pneumoniae A 258 KPC-2 K. pneumoniae A 258 KPC-2 K. pneumoniae A ND KPC-2 K. pneumoniae A ND KPC-2 K. pneumoniae B 461 KPC-2 K. pneumoniae A ND KPC-2 K. pneumoniae A 258 KPC-2 E. asburiae C ND KPC-2 Miljøprøver Species PFGE MLST ESBL CARBA K. pneumoniae A - KPC-2 E. asburiae C - KPC-2 K. pneumoniae D 27 KPC-2 K. pneumoniae D 27 KPC K. pneumoniae A - KPC E. asburiae C - KPC Pasientisolater Miljøisolater 30 Tofteland S. et al. PlosOne 2013

31 Genes Gene carriers IS, In, Tn, plasmids Host species Strains, clones, phylogenetic groups, virulence traits, co-resistance Patients Hospital / community setting; risk factors 31

32 WGS SNP analyse 3 uavhengige overføringer fra indeks pasient 32 Snitkin ES et al. Sci. Transl. Med. 2012

33 E. coli K. pneumoniae 33

34 Takk for oppmerksomheten! Spørsmål? 34