Skifte fra iv til peroral antibiotikabehandling - betydning for resistens

Transkript

1 Skifte fra iv til peroral antibiotikabehandling - betydning for resistens NORM dagen Per Espen Akselsen Reg. kompetansesenter i sykehushygiene for Helse Vest Haukeland universitetssykehus

2 Betydning for resistens Betydning hos den enkelte pasient Seleksjon av resistente mikrober I sykehuset Seleksjon av resistente mikrober Resistensutvikling I samfunnet ellers Resistensutvikling

3 Iv versus peroral behandling Peroral behandling som førstevalg til visse pasienter med mild/lite alvorlig sykdom, og der perorale midler gir god empirisk dekning Tidlig skifte fra iv til peroral behandling hos utvalgte pasientgrupper Mindre bivirkninger relatert til iv behandling Kortere liggetid i sykehuset Antatt å være kostnadsbesparende (?) Skåringssystemer/ kriterier for når peroral behandling kan gis

4 Antibiotikabehandling i sykehus, effekter og kostnader ved peroral versus intravenøs/intramuskulær behandling FRA KUNNSKAPS- SENTERET Ingvill von Mehren Sæterdal (Leder) Gunn Elisabeth Vist Jan Odgaard FRA FAGMILJØET Dag Berild Even Reinertsen Per Espen Akselsen

5 Antibiotikabehandling i sykehus, effekter og kostnader ved peroral versus intravenøs/intramuskulær behandling Mortalitet Liggetid Kostnader Reinnleggelser Uheldige hendelser En kan også tenke seg at overgang fra intravenøs til peroral behandling kan reduserer risikoen for resistens og andre økologiske bivirkninger, men det er ikke dokumentert

6 I hvilke tilfeller er overgang til peroral behandling aktuelt? Pneumonier Skåringssystemer - CRB-65 PSI Pneumonia Severity Index Urinveisinfeksjoner Andre Neutropen feber Spontan bakteriell peritonitt Osteomyelitt/artritt Andre infeksjoner med påvist mikrobe og langvarig behandling

7 Kriterier for overgang til po Stabil pasient Fungerende gastrointestinaltraktus Medikament som i peroral formuleringgir adekvat effekt overfor de bakteriene som er påvist som årsak til, eller antas å forårsake den aktuelle infeksjon

8 Mulig uheldige effekter av overgang til peroral Inadekvat effekt /lavere konsentrasjoner i infeksjonsfokus eller blod Terapisvikt Resistensutvikling Påvirkning på tarmflora?? Dersom overgang til peroral medfører bruk av medikamenter som er mer bredspektrede eller regnet for særlig uheldige med tanke på resistensutvikling Penicilliner med utvidet spektrum, evt. med betalaktamasehemmer Makrolider Kinoloner, også nyere respiratoriske kinoloner Perorale 2. og 3. generasjons cefalosporiner

9 Pneumoni Penicillin G intravenøst Overgang til? Penicillin V Amoxicillin Trimetoprim-sulfa Makrolider Tetracykliner (Doksycyklin)

10 Pneumoni - adekvat dosering? Penicilliner: T> MIC bør være >50% Docering av antibiotika, RAF,

11 Pneumoni - adekvat dosering? Penicilliner: T> MIC bør være >50% Docering av antibiotika, RAF,

12 Pneumoni - adekvat dosering? Penicilliner: T> MIC bør være >50% Docering av antibiotika, RAF,

13 Stafylokokkinfeksjoner Penicilliner: T> MIC bør være >50% Docering av antibiotika, RAF,

14 Pneumoni Parenteral med overgang til peroral - noen muligheter - Norge Intravenøse medikamenter Penicillin G Ampicillin Cefuroksim Cefotaksim Ceftriakson Piperacillin/tazobactam Perorale medikamenter Penicillin V Amoxicillin Trimetoprim-sulfa Makrolider Tetracykliner (Kinoloner)

15 Øvre UVI Parenteral med overgang til peroral - noen muligheter - Norge Intravenøse medikamenter Ampicillin Mecillinam Cefuroksim Cefotaksim Ceftriakson Piperacillin/tazobactam Aminoglykosider Perorale medikamenter Amoxicillin Pivmecillinam Trimetoprim-sulfa Kinoloner

16

17 Pneumoni og UVI Parenteral med overgang til peroral Medikamenter som brukes i andre land Intravenøse medikamenter Amoksicillin/klavulanat 3. Gen cefalosporiner 4. gen cefalosporiner Karbapenemer Amikacin Kinoloner inkl. nyere Perorale medikamenter Amoksicillin/klavulanat 2. Gen cefalosporiner 3. Gen cefalosporiner Karbapenemer Kinoloner inkl. nyere Overføringsverdi??

18 Nye medikamenter med (noenlunde) samme indikasjonsområde som gamle Linezolid vs Vankomycin Linezolid fra start av behandling, eller etter initial vankomycinbehandling Liggetid/kostnader Evt. betydning for resistens??

19 Administrasjonsform eller behandlingslengde? Flere studier viser at vanlige infeksjoner kan behandles kortere tid enn de 7-14 dager som er vanlig i Norge Implementering av ny kunnskap og retningslinjer kanskje den største utfordringen For andre infeksjoner er optimal behandlingslengde ikke godt dokumentert

20

21 Konklusjoner Tidlig overgang fra iv til peroral antibiotikabehandling vesentlig drevet fram av oppfatning om kortere liggetid og lavere kostnader Stor usikkerhet om hvilken betydning evt. switch fra iv til peroral antbiotikabehandling vil ha for resistens Vil i stor grad påvirkes av hvilke medikamenter som brukes, både peroralt og iv

22 Konklusjoner (2) I mange tilfeller vil perorale alternativer være mer bredspektrede og potensielt uheldige mtp resistensutvikling Nyere kinoloner, 2. og 3. generasjons cefalosporiner Det er ikke sannsynliggjort at overgang fra iv til peroral behandling vil innebære vesentlige gevinster mtp resistens og resistensutvikling, og uheldige effekter kan ikke utelukkes

23 Konklusjoner (3) Terapitradisjoner og praksis i Norge i dag medfører at enkelte infeksjoner behandles lenger enn nødvendig Optimalisert dosering og behandlingslengde vil trolig føre til lavere antibiotikabruk i sykehus og være gunstig med tanke på resistens

24 Konklusjoner (3) Innføring av kunnskapsbaserte retningslinjer for optimal dosering og varighet av antibiotikabehandling, inkludert når overgang til peroral med anbefalinger/alternativer Implementering av disse retningslinjene

25