Pneumoni. Dag Berild Infeksjonsavdelingen Oslo universitetssykehus

Transkript

1 Pneumoni Dag Berild Infeksjonsavdelingen Oslo universitetssykehus

2 Take home message Penicillin, penicillin, penicillin Forutgått av nasopharynxprøve, blodkulturer x 2, pneumokokkantigen i urin PCR og Legionellaantigen ved mistanke om atypisk Overgang til po ofte mulig etter 2-3 dager Standard beh. tid 7 dager

3 Disposisjon Risikovurdering Behandling Mono Kombinasjon Intravenøs eller peroral? Hvor lenge? Med hva?

4 Dødelighed Allmenn praksis: < 1% Sykehus: 5-20% Intensiv: 30-60%

5 Definisjon Nytilkommet lungeinfiltrat og minst et klinisk symptom: a. a. temp.>38 C b. b. ny eller økende hoste c. c. purulent ekspektorat d. d. krepitasjoner e. e. brystsmerter f. f. dyspnø ELLER leukocytose/crp-stigning Sensitivitet på 91% Spesifisitet på 40% Metlay et al. JAMA 1997;278: Diehr et al. J Chronic Dis 1984;37:

6 Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review van der Meer et al. BMJ 2005 Jul 2;331(7507):26

7 Allvorlighetsbedømming med CRB-65. Confusion Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poeng for hver uppfylld markör CRB-65 poäng: 0 p (Mortalitet 0 1 procent) 1 p (Mortalitet 0 14 procent) 2 p (Mortalitet procent) 3-4 p (Mortalitet procent) Vårdnivå: Hembehand-ling lämplig. Beakta egen önskan och social situation Sjukhusvård alternativt öppen vård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård. Överväg IVA-vård Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

8 Hvor lenge varer symptomene? 535 pasienter med indleggelseskrevende pneumoni Marrie et al. CID 2000

9 Hvor lenge persisterer røntgenforandringer?

10 Peroral vs. intravenøs antibiotika Få undersøkelser Peroral tilstrekkelig ved mild pneumoni Penicilin: Fredlund et al. SJID 1987 N = 33 vs. 36 Amoxicillin/clavulan: Chan et al. BMJ 1995 N = 181 vs. 181 vs.

11 Hvem blir raskt symptom-frie? Yngre pasienter Pasienter uten kronisk lungesykdom (KOLS/astma) Marrie et al. CID 2000

12 Hvordan defineres stabilitet ved pneumoni? I litteraturen: HF < 100 per min. Syst BT > 90 mmhg RF < 24 Oksygenmetning > 90% Temp. < 37.2 C

13 I praksis hvor lenge? HF < 100 per min. 2 dager Syst BT > 90 mmhg 2 dager RF < 24 3 dager O 2 metning > 90% - 3 dager Temp. < 37.2 C 3 dager Dvs. 2-3 dager Dyrestudier viser at infeksjon er over etter 2-3 dager Halm et al. JAMA1998

14 Kort behandling av mild/moderat pneumoni. El Moussaoui et al. BMJ 2006;332:1355-8

15 Conclusion Discontinuing amoxicillin after 3 d. teatment is not inferior to 8 d. treatment in adults with mild to moderate- severe community acquired pneumonia who improved after initial 3 days treatment

16 Atypiske patogener & antibiotika Mycoplasma, Chlamydophilia & Legionella

17 Legionella pneumoni Reiserelaterte, især sydeuropa. 20% sykehuservervede (DK). Diarre og hodepine vanlig Lab: Hyponatriemi; lett leverpåvirkning, CK. Røntgen funn: Vattede infiltrater hyppig, men uspesifikt. Pleuraeffusion hyppig. Infiltrat progresjon tross behandling

18 Mycoplasma pneumoni Epidemisk hver 4-8 år Sensommer-vinter Ofte asymptomatisk-lett tracheobronchitis Pneumoni: især barn- yngre voksne

19 Etiologi - samfunnserhvervet Strep. pneumoniae (12-43%) Haemophilus influenzae (0.5-27%) Legionella spp. (0-16%) Mycoplasma pneumoniae (1-29%) Moraxella catarrhalis (2-3%) Chlamydia spp. (10-18%) Staphylococcus aureus (1-3%) Virus (influenza A+B) (3-13%) Mycobacterium tuberculosis (?) Pneumocystis carinii pneumoni (?) Danmark: Kirk et al. DMB 2001 Østergaard et al. Chest 1993 Finland: Jokinen et al. CID 2001 Spania: Ruiz et al. AJRCCM 1999 Israel: Porath et al. J Infect 1997 Australia: Lim et al. Med J Aust 1989 USA: Marrie et al. Am J Med 1996 New Zealand: Karalus et al. Thorax 1991 Holland: Bohte et al. Thorax 1995

20 Valg af antibiotika Penicillin ved pneumoni Ved penicillin-straksallergi enten cefuroxim eller erytromycin (klarithromycin er reservepreparat) Penicillin eller amoxicillin/(clavulansyre) ved KOLS

21 Resistens pneumokokker (intermediær)

22 Kombinasjonsterapi? Penicillin + gentamicin ved sepsis Ikke bedring av prognosen ved kombinasjon med makrolider/kvinoloner (Cohrane review).

23 Penicillin famakokinetikk

24 log10 cfu/ml Tidsberoende avdödning av penicillin på streptokocker xMIC 4xMIC 8xMIC 16xMIC 64xMIC Control h

25 Intravenøs vs peroral kinetik Hoiby et al AAC 2000 V-pencillin: Konsentrasjon < MIC etter 6-8 timer Interindividuel variasjon? Post-antibiotisk effekt (sub-mic)?

26 Retningslinjene akutt pneumoni Medikamenter Dosering Varighet Kommentar Empirisk standardregime Benzylpenicillin iv overgang til fenoksymetylpenicillin po eller amoksicillin po 1,2 g x 4 1 g x mg x dager Overgang til peroral behandling så snart klinisk tilstand tillater det. Benzylpenicillin iv + evt. gentamicin iv Empirisk standardregime eller alvorlig pneumoni (CRB65 3- Cefotaksim monoterapi 4) og respirasjonssvikt + evt. tillegg av erytromycin iv 3 g x 4 5 mg/kg x g x mg x dager 7-10 dager Aminoglykosid dekker andre gramnegative aerobe stavbakterier og stafylokokker. Cefotaksim dekker resistente H. influenzae. Tillegg av makrolid ved klinisk mistanke om Mycoplasma og Legionella. Penicillinallergi, ikke type I Penicillin straksallergi (type I) Cefuroksim iv Erytromycin iv eller Klindamycin iv 1,5 g x mg x mg x 3-4 Evt. cefotaksim ved CRB65 3-4

27 Aspirasjonspnumoni Community acquired: Makroaspirasjon Bronkoskopi med drenasje Observeres antibiotikafritt Tidlig antibiotika selekterer bare for resistens Hvis pneumoni; penicillinfølsomme orale nonbacteroides Penicillin

28 Aspirasjonspneumoni før bronkoskopi

29 Aspirasjonspneumoni dagen etter bronkoskopi

30 Aspirasjonspneumoni Aspirasjonspneumonitt. Mageinnhold er under fysiologiske forhold sterilt og betennelsesreaksjonen er derfor som hovedregel ikke forårsaket av bakterier. Profylaktisk antibiotikabruk eller bruk av steroider er ikke indisert. Ved symptomer som vedvarer over to døgn, kan antibiotikabehandling som beskrevet under aspirasjonspneumoni vurderes. Aspirasjonspneumoni. Kombinasjon av hoste, dyspnoe, feber, nyoppstått radiologisk infiltrat, hypoxemi og økning inflammasjonsparametre (leukocytose med nøytrofili, evt. leukopeni, økt CRP og/eller procalcitonin) hos pasienter med svelgproblemer bør gi mistanke om aspirasjonspneumoni.

31 Aspirasjonspneumoni Empirisk standardregime, mildt/moderat klinisk bilde Benzylpenicillin iv 1,2 g x dager* Ved penicillin straksallergi Klindamycin iv 600 mg x dager* Empirisk standardregime, alvorlig klinisk bilde Benzylpenicillin iv + 1,2 g x 4 metronidazol iv eller 500 mg x 3 Piperazillin/tazobactam iv 4 g x 3-4 eller Klindamycin iv mg x dager* (alle regimer

32 Sykehuservervet pneumoni Medikamenter Dosering Varighet Kommentar Empirisk standardregime UTEN risiko * for multiresistente bakterier Benzylpenicillin iv eller Ampicillin iv + gentamicin iv eller Amoksicillinklavulansyre iv eller Cefuroksim iv eller Cefotaksim iv 1,2 g x 4 2 g x mg/kg x 1 2,2 g x 3 1,5 g x 3 2 g x 3 8 dager 8 dager 8 dager 8 dager 8 dager Empirisk standardregime MED risiko* for multiresistente bakterier (her kan kombinasjonsbehandling vurderes initialt ved alvorlig klinisk bilde) Piperacillin/tazoba ctam iv eller Ceftazidim iv eller Meropenem iv + kombineres med enten gentamicin iv eller tobramycin iv eller ciprofloksacin iv 4 g x g x g x 3 eller 0,5 g x mg/kg x mg/kg x 1 [6] 400 mg x 3 8 dager for alle regimer, men ved mistanke om Pseudomonas eller Acinetobacte r etiologi, sepsis eller ved komplikasjon er behandles i dager Meropenem eller Ceftazidim + tobramycin velges ved spesiell mistanke om Pseudomonas spp

33 Funn ved empyem Typiske funn i pleuravæske ved empyem ph < 7,2 LDH > mg/dl Glukose < 25% av blodglukose Celletelling ofte rikelig nøtrofile Gramfarging kan være positiv Dyrking ofte negativ Plevrabiopsi nyttig ved malignitet, tuberkulose og sopp

34 Behandling empyem Medikament Dosering Varighet Kommentar Empirisk standardregime (dekker også S. aureus) Cefotaksim iv + metronidazol po 2 g x mg x uker 4-6 uker Overgang til po behandling. f.eks trimetoprim/sulfa, amoksicillin, ciprofloksacin

35 VAP Medikamenter Dosering Varighet Kommentar Empiriske regimer (i prioritert rekkefølge) 1. Cefotaksim iv 2. Piperacillin/tazobactam iv 3. Ertapenem iv 1-2 g x 3 4 g x g x 1 7 døgn Justeres etter dyrkningssvar til smalest virkende terapi, rotere mellom ulike regimer ved gjentatte infeksjoner hos samme pasient Empirisk terapi ved mistanke om Pseudomonas aeruginosa Piperacillin/tazobactam iv eller Ceftazidim iv eller Meropenem/imipenem iv + gentamicin iv eller ciprofloksacin iv 4 g x g x 3 1 g x 3 7 mg/kg/døgn 400 mg x døgn Anbefalt empirisk kombinasjonsbehandling,men overgang til monoterapi når resistens foreligger. Velg tobramycin fremfor gentamicin ved mistanke om pseudomonas etiologi.

36 Lungeabcesser Empirisk standardregime Alternative perorale regimer Medikamenter Dosering Varighet Kommentar Benzylpenicillin iv evt. med overgang til 3 g x 4 fenoksymetylpenicil lin po Trimetoprim/sulfa po Amoksicillinklavulansyre po 1,2 g x 4 2 tabl. x 2 875/125 mg x uker (Samlet behandlingti d 4-6 uker) Overgang til peroral behandling vanligvis etter 1-2 uker ved god respons Penicillin straksallergi (type I) Klindamycin iv (po) mg x uker Evt. overgang til peroral trimetoprim/sulfa

37 KOLS eksaserbasjon Benzylpenicillin iv evt. skifte til fenoksymetylpenicillin po Ampicillin iv evt. skifte til amoksicillin po eller amoksicillin-klavulanat po* 1,2 g x 4 1,3 g x 4 1 g x mg x mg x 3 5 dager Tilsammen 5 dager 5 dager Til sammen 5 dager Ved behandlingssvikt vurderes skifte til cefuroksim iv. Overgang til peroral behandling vanligvis mulig etter 2-3 dager. Penicillin allergi ikke type I Penicillin straksallergi (type I) Cefuroksim iv Doksysyklin po eller Erytromycin iv/po 1,5 g x 3 5 dager 100 mg x 1 5 dager 500 mg x 4 5 dager

38 Behandling Aker, Sciøtz & Lie. 162 pas med invasiv pneumokokksykdom 123 penicillin, 48% monoterapi 11 penicillin med utvidet spektrum 2 dikloxacillin 12 cefalosporin 45 aminoglykosid 7 makrolid,14 metronidazol, 1 clindamycin, 2 ciproflxacin, 7 kloramfenicol

39 Takk for oppmerksomheten Spørsmål?

40 Hvorfor penicillin? Etiologi Resistens Økologi Morbiditet/mortalitet Økonomi

41 RH København behandling CAP: Pencillin 1-2MIE x 4 i.v - alvorlig pneumoni, mistanke om legionella: + Ciproxin eller Moxifloxacin HAP: Penicillin + gentamicin eller cefuroxime cefotaxim? VAP: Cefotaxim? Juster etter funn. Max 8 dager!

42 Etiologi? Diagnostikk rettes mot hyppigst forekommende organismer Ekspektorat? Nasofarynx Trakealsekret? BAL (mini-bal, protected brush)? Transtrakeal aspiration? Serologi? Nei! Bloddyrkning? PCR

43 Atypisk pneumoni- diagnostikk Mycoplasma PCR: sens 95%, spec 98% MPT: pos 2 sygdomsuke. sens 95%, spes 94%, pos.titre i et år etter infeksjon. KAT: Akutt infeksjon: positiv KAT hos 95%, ca. 80% og ca. 50% af pasientene, som er henholdsvis <20 år, år og >40 år gamle. Falsk positive ses Positiv MPT og KAT (begge >64 i samme prøve) tyder på aktuell eller nylig M. pneumoniae infeksjon. Legionella PCR: Sens: 92% (81-98%), Spes: 99.5% LUT: kun serogruppe- 1: sens 90%: Kun 70% av Legionella Serologi: 25% først titerstigning i 5-6 sykdomsuke

44 Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review Detection of an infiltrate Sensitivities 10% to 98%, Specificities 44% to 99%. Bacterial vs viral aetiology Sensitivities 8% to 99% Specificities 27% to 95%. van der Meer et al. BMJ 2005 Jul 2;331(7507):26

45 Endring i antibiotikabruk ved Procalcitonin Christ-Crain The Lancet 2004; 363:

46 Procalcitonin ved NLI Antibiotikabruk redusert med 50% Ingen endring i mortalitet PCT ikke substitutt for klinisk us. Kan være lav ved sepsis og høy ved ikke infeksjoner Noe for oss? Christ-Crain The Lancet 2004; 363:

47 Definisjoner CAP: Community acquired pneumonia: samfunnserhvervet HAP: Hospital acquired pneumonia: minst 2 dager etter innleggelse. VAP: Ventilator associated pneumonia:. Aspirasjonspneumoni?

48 Kan/skal ekspektorat tas? Problemer med ekspektorat: Non produktiv hoste (10-30%) Antibiotisk beh. Max 50% positive Feiltolkning af kolonisering (uvitende klinikere) Rutine gram-farging/dyrkning anbefales allikevel: Tillater identifikasjon av patogen Resistenstest

49 Pneumokokker Aker, Shiøtz & Lie 162 pasienter med invasiv pneumokokksykdon Tatt/totalantall pas Positiv (%) Nasofarynx 42/ (52 %) Ekspektorat 28/162 7/28 (7 %)

50 Efficacy and Safety of Oral and Early-switch Therapy for Community-acquired Pneumonia: A Randomized Controlled Trial. 235 pasienter 85 med mild pneumoni 103 med svær pneumoni Øvrige feil randomiseret (!) Mild pneumoni: p.o. vs. p.o. + i.v. (72 timer afebril) Svær pneumoni 10 d i.v. vs. 2 d i.v. + 8 d p.o. Castro-Guardiola et al. Am J Med 2001

51 Prospective observational study 844 patients Baddour et al. AJRCCM 2004;170:440

52 Andre studier Waterer et al. Arch Intern Med. 2001;161:1837 Retrospective observational study, n = 225 Bacteremic pneumococcal pneumonia OR 3.0 for death: monotherapy vs combination therapy Martinez et al. CID 2003;36:389 Prospective observational study, n = 409 Bacteremic pneumococcal pneumonia OR 2.5 for death: monotherapy vs combination therapy

53 CAP: mikrobiologi- Nottingham UK Test: Antigen sputum & urin, dyrkning, serologi S. pneumonia 48% - 13% died H.influenza 7% C.pneumonia 13% Legionella spp 3% M.pneumoniae 3% S.aureus 1.5% GNEB 1.4% Unknown 25% Lim, Macfarlane et al Thorax 2001: 56.

54 Prediksjon av høy risiko for død British Thoracic Society eller flere av: RF > 30 per min. Diastolisk BT < 60 mmhg Carbamid > 7 mmol/l 21-fold økt dødelighet I 1991 tillagt konfusion Forbedrer spesifisitet/sensitivitet Senere også ph og p-na Valideret i UK, USA og New Zealand

55 Klinikk

56 Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis All cause CAP Failure to clinical improvement or cure Mills et al. BMJ2005;330:456

57 Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Mycoplasma CAP related to Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella species Chlamydia Failure to clinical improvement or cure Legionella Mills et al. BMJ2005;330:456

58 Efficacy and Safety of Oral and Early-switch..

59 Efficacy and Safety of Oral and Early-switch..