Pneumoni. Kurs: Lungesykdommer for hovedspesialiteten indremedisin, Mars, Overlege, dr.med., Bjørn Skrede, lungemed.avd.

Transkript

1 Pneumoni Kurs: Lungesykdommer for hovedspesialiteten indremedisin, Mars, Overlege, dr.med., Bjørn Skrede, lungemed.avd., OUS Ullevål

2 Pneumoni Hvilken som helst infeksjon i lungene. Opptrer som alt fra; akutt, fulminant klinisk sykdom til protrahert, kronisk tilstand. Histologisk spektrum; purulent alveolært eksudat ved bakterielle pneumonier, mononukleær interstitielle infiltrater ved virale/atypiske pneumonier eller kronisk granulomatøs betennelse med kaverner. Akutt bakteriell pneumoni manifesterer seg rent patologisk-anatomisk som én av to former; bronkopneumoni el. lobær pneumoni. Inndeling; ut fra etiologisk agens eller pneumoni syndromer.

3 Community-acquired pneumoni Community-acquired atypisk pneumoni Nosocomial pneumoni Aspirasjons pneumoni Kronisk pneumoni Nekrotiserende pneumoni og lunge abscess Pneumoni hos den immunkompromitert pas.

4 Community-acquired pneumoni (CAP) Som oftest bakterielle (kan etterfølge viral luftveis-inf.) Gjerne raskt innsettende, feber, frostanfall, pleural smerte, prod. hoste, hemoptyse Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas spp.

5 4 klassiske stadier av bakteriell pneumoni (pneumokokk pneumoni) Congestion (tilstrømning). Proteinholdig væske, nøytrofile granulocytter og bakterier i alveoli. Rød hepatisering. Lungen (lappen) er hepatisert. Alveolene er pakket med nøytrofile granulocytter, erythrocytter og fibrin. Grå hepatisering. Lungen er tørr, grå og hard selv om det fibrinholdige eksudatet persisterer i alveoli. Resolution (oppløsning). Eksudatet nedbrytes og resorberes.

6 Insidens CAP Voksne; 5-11/1000 (13/1000 > 55 år) Vanligst blant barn og eldre 22-42% sykehusinnleggelse (UK) ICU 1,2-5%

7

8

9

10

11 Para-pneumonisk effusjon Pleuravæske oppstått i tilslutning til bakteriell pneumoni, annen infeksjon eller sekundært til traume eller thorax-kir. inngrep. 1) den eksudative fase med lav-ekkogen væske uten lokulamenter 2) den fibro-purulente fase med fibrøse septae, men ingen homogene lokulamenter eller pleurafortykkelse 3) den organisatoriske fase med multiple lokulamenter og fortykket pleura ph < 7,2, glukose < 50 % av serumverdien og LD og protein > 2 ganger serumverdiene

12

13 Diagnose CAP (BTS guidelines) Rtg. thorax - alle pasienter med mistenkt CAP skal ha rtg. thorax i løpet av max. 4 timer etter innleggelse. Man kan ikke predikere utløsende årsak ut fra rtg. thorax. Nyrefunksjon. Surstoffmetning/arteriell blodgass. Elektrolytter. Leverfunksjon. CRP. Påvisning av utløsende årsak (agens); dyrkning dyp nese/ekspektorat/blodkultur - antistoff-påvisning - antigenpåvisning - Gram-farging (?).

14 Vurdering av alvorlighetsgrad CURB65 PSI SIRS

15 Pneumoni - alvorlighetsgrad CURB65 Confusion of new onset (defined as an AMT of 8 or less) Urea greater than 7 mmol/l Respiratory rate of 30 breaths per minute or greater Blood pressure less than 90 mmhg systolic or diastolic 60 mmhg or less 65 years or older 0 lav alvorlighetsgrad 1-2 moderat alvorlighetsgrad (vurdere innleggelse i sykehus) 3-5 høy alvorlighetsgrad

16

17 Pneumoni - alvorlighetsgrad SIRS (Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom) Temperatur over 38 C eller under 36 C. Pulsfrekvens (ved sinusrytme) over 90/minutt. Respirasjonsfrekvens >20/minutt eller PaCO 2 <4,3 kpa. Leukocytter >12 x 10 9 /l eller <4 x 10 9 /l eller >10% umodne former. SIRS ved minst 2 av kriteriene.

18 Mortalitet Mortalitet hos voksne med CAP behandlet i primær helsetjenesten (UK) er lav (< 1%) Mortalitet hos voksne med CAP behandlet på sykehus (UK) er lav 5,7-14 % Mortalitet hos voksne med CAP behandlet på ICU (UK) > 30 %

19 Community-acquired atypisk pneumoni Akutt/subakutt febril tilstand karakterisert ved diffus inflammatorisk forandring i lungene lokalisert til alveole-septa og interstitium - lite ekspektorat, fravær av alveolært eksudat. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, Coxiella burnetii, ulike virus (RS virus, metapneumovirus, parainfluenza virus, influenza A,B) Variert symptomatologi, men ofte; akutt, uspesifikk febril tilstand med feber, hodepine, sykdomsfølelse, og etter hvert hoste med lite ekspektorat. Kan bli svært obstruktive/tungpustne (m/u hypoxemi). Ofte vanskelig å finne utløsende agens.

20 Utredning atypisk pneumoni Chlamydia spp. er vanskelig å dyrke. Men man kan dyrke for eksempel BAL (ofte lite ekspektorat ved atypisk pneumoni ). Påvisning av antigen/pcr er tilgjengelig for Chlamydia spp. Antistoff undersøkelse av agens som forårsaker atypisk pneumoni.

21 Nosocomial pneumoni Hospital acquired pneumonia (HAP). Pneumoni som oppstår 48 timer eller senere etter innleggelse på sykehus. Ventilator-associated pneumonia (VAP). Pneumoni som oppstår timer etter endo-tracheal intubasjon. Healthcare-associated pneumonia (HCAP). Pneumoni som oppstår innen 90 døgn etter innleggelse på sykehus, el. som oppstår innen 30 døgn etter sykehus-behandling med i.v. antibiotika, kjemoterapi, skade-behandling el. hemodialyse.

22 HAP Insidens 5-15/1000 innleggelser i sykehus (USA). Høyere mortalitet enn andre hospital acquired infections. Sen HAP er ofte assosiert med multidrug-resistant bakterier og er polymikrobiell. Gram-neg. bacilli; P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter spp., eller gram-pos. kokker; S.aureus (MRSA).

23 HAP/VAP Bakterie-kilder. Underliggende sykdom (kr. sykdommer, tidl. kirurgi, antibiotika eksponering). Ved VAP; aspirasjon forbi cuff av oro-pharyngeale bakterier. Magesekk/bihuler kan kontaminere nedre luftveier.

24 Diagnose HAP/VAP Rtg./CT thorax. Bakteriologiske prøver (BAL/blodkultur). (Obs! trakeal kolonisering er vanlig!) Orienterende blodprøver. Arteriell blodgass for å evaluere ev. acidose/po 2 Thoracoscentese ved pleura-effusjon.

25 Aspirasjons pneumoni Oppstår gjerne hos svekkede pasienter (slag-pasienter, oppkastning, red. svelg-refleks) og ved resuscitering etc. Ofte kombinert kjemisk /bakteriell pneumoni Kan være anaerobe bakterier så vel som aerobe Kan utvikle seg til nekrotiserende pneumoni med abscess-utvikling

26 Kronisk pneumoni Ofte en lokalisert lesjon hos immun-kompetent person, med eller uten glandel innblandet Typisk er den kronisk granulomatøse inflammasjon For årsaket av Mycobacterium tuberculosis eller sopp

27 Nekrotiserende pneumoni og lunge abscess Lunge abscess er en lokal, pussfylt, nekrotisert område i lungeparenchymet som gir en eller flere hulrom Nekrotiserende pneumoni er en lignende prosess som gir multiple,små hulrom som kan foreligge samtidig med klassiske abscesser Forårsakes gjerne av; aspirasjon av infeksiøst materie (karies, tonsilitt), aspirasjon av mageinnhold, komplikasjon til nekrotiserende pneumoni med S. aureus, Streptococcus pyogenes, K. pneumoniae, Pseudomonas spp., soppinfeksjon, bronkiektasi, ca. pulm., septisk embolus, hemat. spredning av bakterier (S. aureus) Lunge-abscess inneholder ofte anaerober (Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus m.m.

28 Pneumoni hos den immunkompromitert pas. Sees hos pasienter med nedsatt immunrespons grunnet sykdom eller behandling (tx, kreftbehandling, biologisk aktive medikamenter) Forårsakes av opportunistiske patogener (agens som hos friske ikke gir infeksjon) De vanligste opportunister som gir pneumoni er; P. aeruginosa, Mycobacterium spp., L. pneumophila, Listeria monocytogenes, CMV, herpesvirus, sopp (Pneumocystis jiroveci, Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans)

29 Klinikk Streptococcus pneumoniae; økende alder, komorbiditet, akutt start, høy feber, pleural irritasjon. Bakteriemi med S.pneumoniae; kvinne, alkohol overbruk, diabetes, KOLS, tørrhoste. Legionella pneumophila; yngre pasienter, røykere, ingen komorbiditet, dire, nevrologiske symptomer, alvorlig infeksjon med multiorgan påvirkning. Mycoplasma pneumoniae; yngre pasienter, tidl. antibiotikabeh. Chlamydia pneumoniae; ofte langvarige symptomer, hodepine. Coxiella burnetii; menn, tørrhoste, høy feber.

30

31

32