Sepsis Nytt satsningsområde i Pasientsikkerhets-programmet. 6. februar 2017 Smittevernoverlege

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Sepsis Nytt satsningsområde i Pasientsikkerhets-programmet. 6. februar 2017 Smittevernoverlege"

Bente Thorbjørnsen
6 år siden
Visninger:

1 Sepsis Nytt satsningsområde i Pasientsikkerhets-programmet 6. februar 2017 mette.walberg@vestreviken.no Smittevernoverlege

2 Mismatch i tall

3 Mismatch i tall Jeg kan gjerne si noe om mismatch i tallene (avvik vs prevalenstall) og om systemet for hendelsesanalyse som nå er blitt etablert i Vestre Viken, et system som bør brukes også på Smitteverndata dette for å bedre pasientsikkerhet

4 Hvor er smittevernpersonell i den nye satsingen til Pasientsikkerhets-programmet?

5 Pasientsikkerhets-programmet Nytt innsatsområde i 2017: Sepsis Time to therapy Mortalitet

6 Mikrobiologi, infeksjonsmedisin, smittevern Vi har tenkt i fellesskap Smittevernoverlegen har lest alle utsendte dokumenter fra Pasientsikkerhetsprogrammet

7 Sepsis Livstruende tilstand som oppstår når kroppens reaksjon på en infeksjon medfører alvorlig organsvikt Sepsis blir livstruende ved forsinket behandling

8 Hvor hyppig innlegges pasient med sepsis? Omtrent fem til seks prosent av alle innleggelser i norske sykehus har også sepsis. Dette tilsvarer : Ca pasienter i Norge årlig Ca pasienter i Vestre Viken årlig Ca. 15 pasienter (GJSN) i Vestre Viken daglig (Bakgrunn: NPR)

9 Prevalens-undersøkelser ( ) Urinveisinfeksjon Nedre luftveisinfeksjon Sepsis Postop. sårinfeksjon (alle) Alle (totalt) Postop. sårinfeksjon (alvorlig) Postop. sårinfeksjon (overflate) Vestre Viken 64

10 Grunnlagstall for beregning ( ) av nosokomial sepsis: 64 pasienter på 20 prevalens-registreringer. GJSN = 64/20 = 3.2 pas. pr. registrering Til enhver tid ligger 3.2 slike pas. i VV Hver pasient ligger ca. to uker xtra, dvs. 52/2=26 slike perioder 3.2 x 26 = 80 pas pr. år (Disse opptar 1120 xtra liggedøgn)

11 Hvor hyppig er nosokomial sepsis? I Vestre Viken har vi GJSN 80 pasienter årlig med nosokomial sepsis (=én slik pasient hver femte dag) (Bakgrunn: Prevalensresultater , smittevernavdelingen Vestre Viken) Færre enn 10 % av disse er meldt i avvikssystemet i Vestre Viken

12 Pasientsikkerhets-programmet: Målgruppen Pasienter > 16 år som behandles i somatiske sykehus Startfasen: Testing og implementering i akuttmottak (community-acquired sepsis) Etter hvert: Nosokomial sepsis

13 Tiltak 1: Airway Breathing Circulation Disability Exposure Pasientsikkerhets-programmet: Fem sentrale tiltak

14 Tiltak 2: Pasientsikkerhets-programmet: Fem sentrale tiltak Bruk av skåringsverktøy for risikovurdering og diagnostisering SOFA qsofa respirasjonsfrekvens >=22/min systolisk blodtrykk <= 100 mm Hg endret mental status

15 Tiltak 3: Ta prøver Pasientsikkerhets-programmet: Fem sentrale tiltak Klinisk kjemi arterielt laktat diverse venøse blodprøver Mikrobiologi blodkulturer (to sett, fra ulike innstikkssteder) dyrkning fra lokale foci

16 Tiltak 4: Pasientsikkerhets-programmet: Fem sentrale tiltak Gi antibiotika innen èn time etter ankomst sykehus ved mistanke om sepsis

17 Tiltak 5: Pasientsikkerhets-programmet: Fem sentrale tiltak Fastsett videre behandling Overvåkingsavdeling Intensivavdeling Tverrfaglig tilnærming til pasientene er nødvendig, og mobil intensivgruppe er god ide

18 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Resultatindikatorer Mortalitet (30 dager?)

19 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Resultatindikatorer Sepsis: Mortalitet/morbiditet/insidens = NEI

20 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Resultatindikatorer Sepsis: Mortalitet/morbiditet/insidens = NEI Nosokomial sepsis: Prevalenstall (OBS! lite datavolum)

21 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Resultatindikatorer Sepsis: Mortalitet/morbiditet/insidens = NEI Nosokomial sepsis: Prevalenstall (OBS! lite datavolum) Bakteriemi Innleggelse (dato, klokkeslett) Høsting av blodkultur (dato, klokkeslett)

22 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Resultatindikatorer Sepsis: Mortalitet/morbiditet/insidens = NEI Nosokomial sepsis: Prevalenstall (OBS! lite datavolum) Bakteriemi Mortalitet (30 dgr.) Community-acquired Nosokomial Morbiditet (30 dgr.) forlenget liggetid, bruk av respirator/dialyse, amputasjoner Community-acquired Nosokomial Insidens Nosokomial

25 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Prosessindikatorer Tid til antibiotika

26 Pasientsikkerhets-programmet: Tiltakspakkens målinger Prosessindikatorer Tid til antibiotika Tittel: Tid til antibiotika (per uke) Tittel: Tid til antibiotika (per pasient)

27 Pasientsikkerhets-programmet: Forbedringsmodellen Hva vil vi oppnå? Hvordan vet vi at endring er forbedring? Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til forbedringer?

28 Bruk av avvikssystemet og hendelsesanalyse

29 Hendelsesanalyse (root cause analysis) Hva, hvorfor? For å unngå gjentakelse Tiltak Dersom gjentakelse Konsekvens-reduksjon

30 Hendelsesanalyse (root cause analysis) Når? Uønskede hendelser Personskade/død Meldt tilsynsmyndighet Alvorlige hendelser som berører flere avdelinger Materiell skade av betydning Uventede hendelser Uventede dødsfall

31 Hendelsesanalyse Fremgangsmåte Hendelse c Opprette Planleggings- Beslutning c analyseteam c møte c Analyseteam c Samle og bearbeide data Kronologisk tidslinje Analyse-/ oppsummeringsmøte c Oppfølging c Gjennomgang av tidslinje Bruke idé-dugnad, finne årsaker, diskutere og beslutte tiltak Oppdragsgiver AKU KKU/SPSU v.2 16/Tor-Arne Engebretsen, Vestre Viken HF

32 Hendelsesanalyse (root cause analysis) Hvem? Oppstart Adm.dir. Fagdirektør Klinikkdirektør Avdelingssjef Deltakere To personer fra ressursgruppe To personer fra egen klinikk

Ressursgruppen består av deltakere med opplæring (min utdanning: to dgaers kurs i regi av Hdir) i eller erfaring fra arbeid med hendelsesanalyser.

33 Hendelsesanalyse Hvem utfører hendelsesanalyse? Hendelsesanalyse gjennomføres av et analyseteam bestående av 2 personer som velges fra en ressursgruppe (barnelege, kirurg, psykiater, to kvalitetsrådg.) i regi av kvalitetsavdelingen. Ressursgruppen består av deltakere med opplæring (min utdanning: to dgaers kurs i regi av Hdir) i eller erfaring fra arbeid med hendelsesanalyser. I tillegg velger oppdragsgiver 1 2 representanter (ofte: lege og kval.rådg.) fra egen klinikk til analyseteamet. Disse bør ikke være fra enhet hvor hendelsen har skjedd. Teamet bør være tverrfaglig sammensatt og bør inneha fagkompetanse for aktuelt hendelsesområde. En av personene fra ressursgruppen velges som analyseleder. v.2 16/Tor-Arne Engebretsen, Vestre Viken HF

34 Hendelsesanalyse (root cause analysis) Innsamling Tidslinje Oppsummering med tiltak Feedback

35 Hendelsesanalyse Referanser Riskanalys & Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete Guidelines for Safety Investigations of Accidents ; ESReDA - European Safety Reliability and Data Association Working Group on Accident Investigation Veiledning i rotårsaksanalyse; Direktoratet for økonomistyring nalyse.pdf Forbedring gjennom årsaksanalyse (RCA); Veileder; Gjennomføring av risikoanalyser Luftfartstilsynet v.2 16/Tor-Arne Engebretsen, Vestre Viken HF

36 Bruk av avvikssystemet og hendelsesanalyse Dødsfall Alvorlig morbiditet (forlenget liggetid, dialyse, respirator, amputasjoner) Forsinket behandling Risiko for forsinket behandling Avviksmeldes Hendelsesanalyseres

37 Bruk av avvikssystemet og hendelsesanalyse Dødsfall X X Avviksmeldes Hendelsesanalyseres Alvorlig morbiditet (forlenget liggetid, dialyse, respirator, amputasjoner) Forsinket behandling Risiko for forsinket behandling X X X X

38 Satsingen til Pasientsikkerhets-programmet vil favne bredt Ledelse Klinikker Kvalitets-ansatte Smittevern-ansatte (Mikrobiologi-lab)

39 Konklusjon Pasientsikkerhetsprogrammet ruller over oss alle Hva med at smittevernmiljøet i H-SØ (med aktuelle aktører) samler oss rundt felles bestilling til DIPS

40 Konklusjon Pasientsikkerhetsprogrammet ruller over oss alle Hva med at smittevernmiljøet i NORGE (med aktuelle aktører) samler oss rundt felles bestilling til DIPS

41 Bestillingens innhold DIPS må kunne levere liste som viser: Bakteriemi-pasienter Innleggelse (dato, klokkeslett) Høsting av blodkultur (dato, klokkeslett) Mortalitet (30 dgr.) Morbiditet (30 dgr.)

42 Fagråd for infeksjonsmedisin, immunologi og smittevern

43 Uten sikt kan ingen styre

44 Økte kostnader (tilnærmet nærmeste ett tusen) og forlenget liggetid. Per pasient. Infeksjonstype US$ (2005) Forlenget liggetid (døgn) VAP Catheter-related BSI CABG-associated SSI Catheter-associated UTI VAP= ventilator-associated pneumonia BSI=blood stream infection CABG=coronary artery bypass graft surgery SSI=surgical site infection UTI=urinary tract infection Konklusjon: Norske prevalenstall er ikke spesifisert til amerikansk nivå. Ref.: Perencevich EN et al. 2007

Like dokumenter

Uten sikt kan ingen styre Heldagskonferansen Ta tak! Helse Sør-Øst. 15. juni 2016 Smittevernoverlege

Uten sikt kan ingen styre Heldagskonferansen Ta tak! Helse Sør-Øst 15. juni 2016 mette.walberg@vestreviken.no Smittevernoverlege Agenda dere må vente litt på denne Vestre Viken Drammen, Bærum, Kongsberg