PLEURAEMPYEM OG LUNGEABSCESS

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "PLEURAEMPYEM OG LUNGEABSCESS"

Inger Kristensen
8 år siden
Visninger:

1 PLEURAEMPYEM OG LUNGEABSCESS Audun Os lege/phd Lungemedisinsk avdeling, UUS

2 2 Pleuravæske - Transudat eller Eksudat? Transudat: - trykkfiltrasjon over intakte kapillærvegger (VV svikt, leversvikt,..) Eksudat: - Kappilærlekkasje ved inflammasjon (malignitet, parapneumonisk, TB,..)

3 3 Pleuraempyem Empyem: tilstedeværelse av puss i et preformert hulrom

4 Pleuraempyem - patogenese 4 Vanligvis komplikasjon til pneumoni Andre årsaker: Traume iatrogen (thoracotomi,..) Lungeabscess med pleural fistulering subdiafragmale infeksjoner hematogen spredning primært empyem oesophagus-ruptur (amylase),..

.) Lungeabscess med pleural fistulering subdiafragmale

5 5 Klinikk: Fra moderate symptomer over tid til septisk bilde Kolonisering av pleura / utvikling av empyem tar tid: indolente pneumonier (anaerobe) med langvarige symptomer Pneumoniklinikk lang sykdoms/feber-varighet (heller dager enn timer) og pleurittsmerte kan være nyttig klinisk Mistenkes ved manglende antibiotikarespons (3 døgn) Klinisk undersøkelse kan gi indikasjoner, men: Ta rtg.

sykdoms/feber-varighet (heller dager enn timer) og pleurittsmerte kan være nyttig klinisk

6 Patofysiologi: 6 Ukomplisert parapneumonisk pleural effusjon (eksudativt stadium) Ved mer enn 40% av bakterielle pneumonier vanligvis små Inflammasjon, kapillærlekkasje, økt interstitiell væske, lekkasje over visceral pleura, pleuralresorbsjonskapasitet overskrides Steril, eksudat, få hvite, normal ph forsvinner normalt ved vellykket pneumonibehandling, svært få utvikler empyem

væske, lekkasje over visceral pleura, pleuralresorbsjonskapasitet overskrides Steril, eksudat,

7 7 Komplisert parapneumonisk effusjon (fibrinopululent stadium) Oppstår ved bakteriell invasjon av pleurarommet Økt mengde neutrofile, lav ph (neutrofile og bakterier metaboliserer glukose anaerobt), lav glukose, døde neutrofile avgir LDH Fibrinavleiringer på begge pleurablad - septering, lokulamenter Bakterier elimineres raskt og bakteriekulturer oftest negative

metaboliserer glukose anaerobt), lav glukose, døde neutrofile avgir LDH Fibrinavleiringer

8 8 Pleuraempyem (organisert stadium) Definisjon: Aspirasjon av puss og/el. positiv gramfarging Positiv bakteriedyrkning er ikke en forutsetning: Noen bakterier vokser ikke Prøve tatt etter AB oppstart Sterilt lokulament

9 Helsedirektoratet 9

10 Billeddiagnostikk: 10 Abnormal kontur (lentikulær) / Ikke frittflytende: komplisert parapneumonisk effusjon. UL ev. CT

11 11 Ultralyd: Fri væske? Septering og lokulamenter? Differensierer væske og solide infiltrater Guide ved pleurapunksjon CT thorax m/i.v. kontrast: kartlegging fortykket pleura taler for empyem luftbobler, indikerer vanskelig drenasje Annen intrathortakal patologi?

12 12 Bakteriologi Pneumokokker, andre Streptokokker, Staphylokokker, gram-negative Anaerobe Blandet aerob/anaerob Husk ev. TBC (risikopasienter), andre sjeldne årsaker (Candida ved immunsuppresjon,..)

13 13 Undersøkelser: Diagnostisk pleuravæsketapping! vurder thoracosentese ved pleuravæske + pneumoni/sepsis Ul veiledet, kan gjøres bedside Prøver: Bakterier: Stuarts medium, sterilt prøveglass, blodkulturflasker, så ut selv, gramfarging, luftfri sprøyte, pneumokokk-ag, ev. 16S Ribosom PCR, ev. TB-diagnostikk Puss: indikasjon for dren, diagnostisk for empyem Lukt: putrid = anaerob infeksjon Ikke puss: Klinisk kjemi - LD, Glukose, ph (blodgassapparat), leukocytter m/diff, totalprotein Blodkulturer, ekspektoratprøver og dyp neseprøve

prøveglass, blodkulturflasker, så ut selv, gramfarging, luftfri sprøyte, pneumokokk-ag, ev. 16S Ribosom PCR, ev.

14 14 Drensbehandling? Når? Alltid ved puss! ph<7.2, positiv Gram farging, manglende klinisk respons Flere (ikke kommuniserende) lokulamenter? ev. flere dren Septering, lokulamenter - ikke effektiv drenering tross bekreftet plassering og aktivt sug? Vurdere intrapleural fibrinolyse VATS, etc

15 15

16 Antibiotikabehandling 16 helsedirektoratet Justeres avhengig av bakteriefunn Aminoglykosider inaktiveres ved lav ph Husk ernæring og tromboseprofylakse!

17 Lungeabscess 17

18 Lungeabscess: nekrose i lungevevet forårsaket av infeksjon 18

19 19 Klassifisering / Klinikk Akutt vs. Kronisk (symptomer > 1 mnd.) Primær vs. Sekundær Friske el. pasienter med aspirasjonstendens: Primære Ved malignitet, immunsvekkelse,..: Sekundære Klassifiksjon basert på mikrobe (aspergillusabscess,..) Vanligvis indolent med utvikling av symptomer over uker/måneder Lavgradig feber, hoste, sputum ev. hemoptyser, nattesvette, vekttap, anemi, putrid smak/lukt på sputum (anaerobe), sjelden frostrier Fulminant nekrotiserende stafylokokk pneumoni

.: Sekundære Klassifiksjon basert på mikrobe (aspergillusabscess,.

20 20 Hyppigst komplikasjon til aspirasjonspneumoni Predisposisjon til aspirasjon: Alkoholisme, narkotikamisbruk, anestesi, svelgprobl.,.. anaerobe fra munnhule (tannstatus) Mageinnhold: kjemisk skade Initialt pneumonitt -> e. 1-2 uker vevsnekrose -> Abscessdannelse Hematogen spredning Patogenese multiple i begge lunger, i.v. misbruk med Staph. aureus tricuspidalendokarditt, septisk thromboflebitt Infisert lungeinfarkt ved LE, inadekvat behandlet pneumoni,.. Bronkusobstruksjon: Fremmedlegeme, tumor -> vurder skopi

1-2 uker vevsnekrose -> Abscessdannelse Hematogen spredning Patogenese multiple i begge lunger, i.v. misbruk med Staph.

21 Mikrober 21 Hyppigst anaerobe Streptococcus milleri gruppen (tannhygiene) Staphylococcus aureus Gram negative staver (hospitaliserte, immunsvekkede) Ren anaerob infeksjon 45% blanding aerob/anaerob 45% Kun ikke-anaerobe 10% Husk sopp hos immunsvekkede, vurder TB

22 22 Radiologi: CT Bakteriologi: Vanskelig å isolere representative mikrober Ekspektorat til dyrkning (kontaminert, ikke representativt), lukt? Pleuravæskediagnostikk Blodkulturer Bronkoskopi/BAL: Ikke rutinemessig Utelukke annen etiologi/patologi som f.eks. TB, malignitet,.. Ubi pus, ibi evacua?? Diagnostikk Perkutan punksjon/drenasje gjøres vanligvis ikke grunnet fare for fisteldannelse og empyem. Bronkoskopisk drenasje bedrer ikke prognosen Spontan drenasje til luftveier (el. pleura! ->empyembehandling)

23 Lungeabscess behandling 23 Langvarig antibiotikabehandling helsedirektoratet Kirurgisk fjerning er forbeholt spesielle tilfeller Manglende effekt av konservativ behandling, store hemoptyser, malignitet,..

24 Husk differensialdiagnoser 24 Tumor med sentral nekrose Vaskulitt Lungetuberkulose Lungeinfarkt ved lungeemboli Bronkiektasier Empyem Væskefylte bulla/cyster Kaviterende lesjon ved Wegeners

25 25 Referanser: source=search_result&search=empyema&selectedtitle=1%7e default.aspx

Like dokumenter

> 500 ml = viser seg vanligvis ved basal sløring eller fortetning som utvisker diafragmakonturen

> 500 ml = viser seg vanligvis ved basal sløring eller fortetning som utvisker diafragmakonturen SYKDOMMER I PLEURAHULEN GIR SMERTER OG TUNGPUST Smerter skyldes irritasjon av pleura parietale som har rikelig med smertereseptorer, og smertene er respirasjonsavhengige og forverres ikke.ved palpasjon.