Pleura - hva er det? Pleurasykdommer inkl. pneumothoraks og empyem Pleuraeffusjoner. Synlig ved konvensjonelt thoraksrøntgen?

Transkript

1 Pleurasykdommer inkl. pneumothoraks og empyem Audun Os Overlege/PhD Lungemedisinsk avdeling/ Norsk Senter for Cystisk Fibrose UUS / OUS Pleura - hva er det? Mesothel; parietal og visceral pleura. Pleuravæske Proteinfattig, ph 7.6 volum: 0.25 ml/kg Produksjon=absorbsjon: 0.6 ml/t Pleurahulen: mikrometer Glidesjikt ved respirasjonsbevegelser Undertrykk holder lungene i vegg Innervasjon Intercostalnerver N.phrenicus respirasjonsavhengige smerter ved inflammasjon 3 Pleuraeffusjoner Synlig ved konvensjonelt thoraksrøntgen? 75 ml minimum for dorsal sinus 175 ml minimum for lateral sinus 500 ml dekker diafragmaskyggen På høyde med fremre 4. ribbe: 1000 ml CT / Rtg. innskutt bilde kan avdekke få ml 1

2 Pleuraeffusjoner Blodig - Hemothoraks Fettrik - Chylothoraks (ev. pseudochylothoraks) Puss - Empyem (infeksjon) Serøs: Transudat: Gjerne bilateralt. Trykkfiltrasjon over intakte kapillærvegger (hjertesvikt, leversvikt, nefrotisk syndrom,..) Eksudat: Gjerne unilateralt. Kappilærlekkasje ved inflammasjon (malignitet, parapneumonisk, TB,..) Biokjemisk evaluering Transudate vs Eksudat Light s kriterier - Eksudat hvis: pleuraprotein / serumprotein > 0.5 og/eller Pleura LDH / Serum LDH > 0.6 Pleura LDH >2/3 øvre serum grenseverdi 2 (3) test regel tilsier eksudat hvis: kolesterol > 45 mg/dl og/eller LDH >0.45 x øvre serum grenseverdi og/eller Protein > 29g/l Kolesterol: >45 mg/dl (1.2 mmol/l) -> eksudat(?), > 250 mg/dl (6.5 mmol/l) -> pseudochylotthoraks Triglycerider: >110 mg/dl (1,24 mmol/l) sannsynliggjør og < 50 mg/dl (0.56 mmol/l) utelukker diagnosen Chylothoraks Glukose: <0.5 av serumnivå - RA, parapneumonisk effusjon / empyem, tuberkuløs pleuritt, Lupus pleuritt, øsofagusruptur (alle representerer eksudater) ph < 7.3: samme årsaker som under glukose (normal pleura ph er 7.6) Amylase (øsofagus ruptur, pankreatitt, malignitet) Kreatinin (urinothoraks) Tappe pleuravæske? 6 Ukjent årsak? Ikke tappe tomt uten å sende til analyser! Ev. begrense til diagnostisk tapping? Må det tappes på vakten, eller kan det vente til neste dag når lungelege er tilstede? Tapper man tomt kan det ta lang tid før neste mulighet byr seg! Tapper man tomt får man ikke gjennomført pleurabiopsier! Skal det tappes? Kjent årsak -> Behandle årsaken istedet! - Mikrobiologi (inkl. mykobakteridiagnostikk), klinisk kjemi (Hb, Hvite, glukose, LDH, totalprotein, lipider), cytologi, ph (blodgassmaskin, ev. sentrifugere) - Beskrive utseende - Serum totalprotein, s-glukose, s-ldh 2

3 Metodeeksempel 7 INR<1.8, trombocytter > 50, Emfysem? Tåler pas. ev pneumothorax? UL lokalisering, marker Sterilvask, lokalbedøvelse, lite hudsnitt, venekateter føres inn ovenfor ribben, støtt hånden mot pasienten! Diagnostisk tapping? ml? Tømme? Obs: Re-ekspansjonsødem! Maks 1(-1.5)L i en seanse. Rtg. thorax i etterkant. Residiv. Pleuravæske: vurdere om indikasjon pleurodese HUSK: Beskriv pleuravæskens utseende: - Blodig, blakket, klar, strågul, melkeaktig, puss Asbest Naturlig forekommende mineral, lange tynne fibre Flotte tekniske egenskaper (styrke, isolasjon lyd/el./ varme, brannsikring) I bruk gjennom flere tusen år Listet som farlig substans i UK i 1902 Asbestose (pneumokoniose) Pleurasykdom (benigne pleuraplakk, benign effusjon) Malignitet lungekreft (OBS: HØY risiko ved samt. røyking. 50x). Røykestopp hos eksponerte!! Malignt mesoteliom 3

4 Asbest - pleuraaffeksjon Ca 50% av asbesteksponerte utvikler pleuraplakk 20 år latens el. mer Bilaterale pleuraplakk ved asbestose, uvanlig ved andre intestitielle lungesykdommer «Kvittering på asbesteksponering» Asbestplakk - sykdomsmekanisme Asbestfibre transporteres med lymfe el. direkte til pleura Brytes ikke ned, frustrerte makrofager, lavgradig inflammasjon, fibrose, hyalinisert kollagen, kalsifisering. Lokalisering: Pleura parietale over costae og diafragma. Sjeldent apikalt. Utbredt diffus pleural fortykkelse kan gi restriktiv ventilasjonsbegrensning Pleuraadheranser - rundatelektaser Pleuravæske kan forekomme Frustrert Makrofag Benign asbestpleuritt: eksudat, serøs - blodig. Spontan tilbakegang. Pleurale tumores Oftest maligne Hyppigst metastaser (lunge, mamma, ovarier lymfom, mage, thymom,..) Malignt mesoteliom Malign pleuravæske (TNM lungecancer: M1 sykdom - stadium IV - inoperabilitet) Pleuravæske cytologi: rel. lav sensitivitet, må ev. repeteres Pleurabiopsi, VATS 4

5 Pleurabiopsi 13 Abrams nål Tru-Cut biopsitang VATS Tapper man tomt får man ikke gjennomført pleurabiopsier! Malignt mesoteliom - Sjelden, malign lidelse utgående fra mesotel. Median overlevelse 6-18 mnd - Pleura % (peritoneum, pericard, tunica vaginalis (skrotum)) i Norge mellom Følger asbesteksposisjon med års forsinkelse. Doseavhengig forekomst. - Uspesifikk klinikk: Brystsmerte, dyspnoe, hoste. Sent: shunting, fatigue, hypoksi (ofte O2 refraktær),. - Store unilaterale pleurafortykkelser og unilateral pleuravæske. - Mange har pleuraplakk/kalk, Asbestose (eks: lungefibrose) kun hos 20% - Mistanke: Asbesteksposisjon og typisk rtg. funn. - Diagnose: Biopsi - Lokal vekst: destruksjon (columna, diafragma -> buk, lunge, øsofagus, nerver, v. cava sup. syndrom, perikard -> hjerte), respirasjonssvikt, død - Metastaser: lymfeknuter, motsatt lunge, hjerne, - PET-CT (FDG) nyttig - Behandling: Onkologisk. Multimodal behandling inkl. omfattende kirurgi kan ev. forlenge overlevelsen hos noen få selekterte pasienter - Obs: tumorvekst i sårkanaler etter pleurocentese (10%). Pneumothorax: Klinikk Akutt insettende dyspnoe og/eller brystsmerte. Nedsatt thoraxbevegelse ipsilateralt Nedsatt resp.lyder ved auskultasjon Fravær av fremitus Hypersonor perkusjon Subkutant emfysem Trykkpneumothorax: Besværet respirasjon, hypotensjon, tachykardi, sjokk Trykkpneumothorax kan forårsake akutt livstruende situasjon!! «Ikke ABC men BAC»: Avlast pneumothorax før intubering 5

6 Pneumothorax Primær, spontan Sekundær, spontan Sekundær til traume, iatrogen,. Primær spontan pneumothorax uten foranledning hos person uten kjent lungesykdom. ofte ikke-erkjent undeliggende lungesykdom med ruptur av subpleural cyster. Pasienten er typisk i 20 årene. Menn > kvinner Røyking gir økt risiko Hyppig rekurrens, særlig første år (25-50%) Hypoxemi er vanlig (shunt) men ikke hyperkapni. Akutt respiratorisk alkalose kan forekomme grunnet smerte, angst og hypoksemi Sekundær spontan pneumothorax komplikasjon til underliggende sykdom (KOLS, Emfysem, CF, Tumor, Pneumoni,..) Generelt mer alvorlig klinikk enn ved PSP grunnet underliggende lungesykdom Feber, frysninger og fatigue ved infeksiøs årsak, etc Konvensjonell rtg. diagnostikk kan være vanskelig ved utpreget emfysem 6

7 Behandling PSP: Klinisk stabil og første tilfelle: 3 cm: Gi O2 og observasjon >3 cm: aspirasjon (UL lokalisering mulig) Thoraxdren ved manglende effekt Tilbakevendende PSP eller hematpneumothorax: Thoracoskopi etter at thoraxdren er lagt inn. Ustabil pasient: Thoraxdren SSP: Hospitalisering og drensbehandling som hovedregel, obs ev. CO2 retensjon ved O2 Trykkpneumothorax (Besværet respirasjon, hypotensjon, tachykardi, sjokk): Haster!! Dekompresjon kan gjennomføres med f.eks i.v. kateter i ICR i medioclaviculærlinjen eller i 5. ICR i fremre axillærlinje uptodate.com Pleuraempyem 21 Empyem - tilstedeværelse av puss i et preformert hulrom Vanligvis komplikasjon til pneumoni Andre årsaker: Traume iatrogen (thorakotomi, thorakocentese..) Lungeabscess med pleural fistulering. 7

8 Klinikk: 22 Fra moderate symptomer over tid til septisk bilde Kolonisering av pleura / utvikling av empyem tar tid: indolente pneumonier (anaerobe) med langvarige symptomer Pneumoni-klinikk lang sykdoms/feber-varighet (heller dager enn timer) og pleurittsmerte kan være nyttig klinisk Mistenkes ved manglende antibiotikarespons (3 døgn) Klinisk undersøkelse kan gi mistanke, men: Ta rtg. Patofysiologi: 23 Ukomplisert parapneumonisk pleural effusjon (eksudativt stadium) Ved mer enn 40% av bakterielle pneumonier vanligvis små Inflammasjon, kapillærlekkasje, økt interstitiell væske, lekkasje over visceral pleura, pleuralresorbsjonskapasitet overskrides Steril, eksudat, få hvite, normal ph forsvinner normalt ved vellykket pneumonibehandling, svært få utvikler empyem 24 Komplisert parapneumonisk effusjon (fibrinopululent stadium) Oppstår ved bakteriell invasjon av pleurarommet Økt mengde neutrofile, lav ph (neutrofile og bakterier metaboliserer glukose anaerobt), lav glukose, døde neutrofile avgir LDH Fibrinavleiringer på begge pleurablad - septering, lokulamenter Bakterier elimineres raskt og bakteriekulturer oftest negative 8

9 25 Pleuraempyem (organisert stadium) Definisjon: Aspirasjon av puss og/el. positiv gramfarging Positiv bakteriedyrkning er ikke en forutsetning: Noen bakterier vokser ikke Prøve tatt etter AB oppstart Sterilt lokulament Helsedirektoratet Billeddiagnostikk Røntgen: Abnormal kontur (lentikulær) / Ikke frittflytende: 26 Ultralyd: Fri væske? Septering og lokulamenter? Differensierer væske og solide infiltrater Guide ved pleurapunksjon CT thorax m/i.v. kontrast: kartlegging fortykket pleura taler for empyem luftbobler, indikerer vanskelig drenasje Annen intrathorakal patologi? Bakteriologi / Diagnostikk 27 Pneumokokker, andre Streptokokker, Staphylokokker, gram-negative Anaerobe Blandet aerob/anaerob Husk ev. TBC (risikopasienter, pos. i kun 20-30% -> helst også pleurabiopsi ved mistanke), andre sjeldne årsaker (Candida ved immunsuppresjon,..) Diagnostisk pleuravæsketapping (Ul veiledet, kan gjøres bedside) vurder thoracocentese ved pleuravæske + pneumoni/sepsis Prøver: Bakterier: Stuarts medium, sterilt prøveglass, blodkulturflasker, så ut selv, gramfarging, luftfri sprøyte, pneumokokk-ag, ev. 16S Ribosom PCR, ev. TB-diagnostikk Lukt: putrid = anaerob infeksjon Ikke puss: Klinisk kjemi - LD, Glukose, ph (blodgassapparat), leukocytter m/diff, totalprotein Blodkulturer, ekspektoratprøver og dyp neseprøve 9

10 Antibiotika Justeres avhengig av bakteriefunn Aminoglykosider inaktiveres ved lav ph; uegnede Behandling 28 Dren? antibiotikaveilederen, helsedirektoratet Når? Alltid ved puss! ph<7.2, positiv Gram farging, manglende klinisk respons Flere (ikke kommuniserende) lokulamenter? ev. flere dren Septering, lokulamenter - ikke effektiv drenering tross bekreftet plassering og aktivt sug? Vurdere intrapleural fibrinolyse VATS, etc Husk ernæring og tromboseprofylakse! 29 10