Pleurasykdom. Kristin Nesgård Klinikk for Bildediagnostikk Røntgenavdelingen St.Olavs Hospital

Transkript

1 Pleurasykdom Kristin Nesgård Klinikk for Bildediagnostikk Røntgenavdelingen St.Olavs Hospital

2 Utvalgte tema Ikke-neoplastisk pleurasykdom Spontan pneumothorax Pleurainfeksjon og empyem Pleurafortykkelse og asbestrelaterte plakk Neoplastisk pleurasykdom Mesoteliom Lokalisert fibrøs pleura-tumor Pleurale metastaser KN

3 Spontan pneumothorax Spontan Uten åpenbart utløsende traume Primær Hos tilsynelatende frisk Sekundær Hos en pasient med predisponerende lungesykdom KN

4 Spontan pneumothorax Primær Primær spontan pneumothorax Sekundær Obstruktiv lungesykdom Infeksjon Infarkt Neoplasme Diffus lungesykdom Catamenial pneumothorax Arvelig bindevevssykdom KN

5 Spontan primær pneumothorax Menn:kvinner=5:1 Kjønnsforskjellen forsvinner når en sammenligner menn og kvinner med samme høyde Assosiert med røyking KN

6 Spontan primær pneumothorax Skyldes nesten alltid ruptur av apikal bulla 24 år gammel mann KN

7 Spontan sekundær pneumothorax KOLS Vanligste årsak Emfysematøse lunger Mortalitet 3% 72 år gammel mann med normal rtg.thorax preoperativt før koronarkirurgi KN

8 Spontan sekundær pneumothorax Assosiert med Lungecyster Lymfangioleiomyomatose Kavitering Air-trapping Redusert lungecompliance Bindevevssykdom Ofte symptomatisk Oftere recidiv enn primære spontane pneumothorax Cystisk fibrose gir airtrapping KN

9 Pneumothorax-størrelse Webb WR, Higgins CB: Thoracic Imaging KN

10 Behandling av spontan pneumothorax Behandling Konservativ Aspirasjon/eksuflering Pleuradren Kirurgi Langvarig luftlekkasje Recidiv samme side Tidligere pneumothorax motsatt side Spesielle yrker Kirurgisk behandling Ofte med thoracoscopisk teknikk Kilereseksjon Metoder for å oppnå pleurodese Rubbing Pleurectomi Talkum KN

11 Pneumothorax på liggende rtg.thorax Dyp lateral sinus Nedsatt tetthet over lungen og øvre abdomen Skarpere hjerte- og mediastinalkontur Skarpere diafragmakontur Ikke alltid synlig! Luft i fissura minor (horisontalis) KN

12 Ultralyd-diagnostikk av pneumothorax Ultralyd er mulig, men ikke nødvendigvis fornuftig Mange falske positive og negative Slater A et al. COPD Can Mimic the Appearance of Pneumothorax on Thoracic Ultrasound. Chest 2006; 129: KN

13 Pneumothorax ex vacuo Akutt bronkial obstruksjon Slimpropp Aspirert fremmedlegeme Feilplassert trachealtube akutt kollaps av en lapp økt negativt intrapleuralt trykk omkring kollabert lapp gass dras inn i pleurarommet omkring lappen mens forseglingen mellom parietale og viscerale pleura er bevart for de andre lappene KN Hansell: Imaging of Diseases of the Chest 5th ed, side

14 Pneumothorax ex vacuo Kan også oppstå etter tapping av malign pleuravæske KN 2010 Hansell: Imaging of Diseases of the Chest 5th ed, side

15 Pneumothorax ex vacuo Kan også oppstå etter tapping av malign pleuravæske KN 2010 Hansell: Imaging of Diseases of the Chest 5th ed, side

16 Pneumothorax ex vacuo Kan også oppstå etter tapping av malign pleuravæske KN 2010 Hansell: Imaging of Diseases of the Chest 5th ed, side

17 Pneumothorax ex vacuo Kan også oppstå etter tapping av malign pleuravæske Fortykket visceral pleura eller sentral obstruksjon hindrer reekspansjon KN 2010 Hansell: Imaging of Diseases of the Chest 5th ed, side

18 Pleura-empyem Puss i pleurahulen KN

19 Pleura-empyem Puss i pleurahulen Som oftest assosiert med Kjent pneumoni Kirurgi Traume Subfrenisk infeksjon KN

20 Utviklingen av parapneumonisk pleura-effusjon kan deles i tre stadier Enkel parapneumonisk effusjon Antibiotika-behandling Komplisert parapneumonisk effusjon Krever pleuradren Empyem Krever pleuradren, evt.kirurgi KN

21 Enkel parapneumonisk effusjon Rask dannelse av steril frittflytende pleuravæske = eksudativt stadium Klar væske ph > 7.2 LD < 1000 IU/l Glucose > 2.2 mmol/l Ingen bakterier ved gramfarging eller dyrkning Behandles med antibiotika KN

22 Komplisert parapneumonisk effusjon Kolonisering med bakterier Tendens til dannelse av lokulament Klar eller blakket væske ph < 7.2 LD > 1000 IU/l Glucose < 2.2 mmol/l Kan påvise bakterier ved gramfarging eller dyrkning Krever pleuradren KN

23 Empyem Puss Uelastisk fibrøs membran omgir lungen og gjør den nærmest funksjonsløs Ubehandlet kan det utvikles empyema necessitatis = pleuro-cutan fistel bronkopleural fistel Krever pleuradren, eventuelt kirurgi Pleuro-cutan fistel KN

24 Rtg. thorax-funn ved empyem Bred basis mot parietale pleura Skarp konveks avgrensning mot lunge Kan ha gassvæskespeil KN

25 Empyem vs. lungeabscess på CT Linseform Jevnt kontrastladende vegg (oftest < 5mm) Kompresjon av lunge Butt vinkel med thoraxveggen Separerte pleura-blad Rund Ujevn veggtykkelse Ingen kompresjon av omgivende lunge Skarp vinkel med thoraxveggen Kan ha gasslokulament i veggen KN

26 Pleura-empyem Linseform Jevnt kontrastladende vegg (oftest < 5mm) Kompresjon av lunge Butt vinkel med thoraxveggen Separerte pleura-blad KN

27 Årsaker til pleurafortykkelse Etter thoracotomi /pleurodese Strålebehandling Tuberkulose Yrkesrelatert støv-eksposisjon (asbest, silica) Hemothorax Kryptogen Leukemisk infiltrasjon Medikament KN

28 Årsaker til pleuraforkalkninger Infeksjon oftest ensidig Tuberkuløst empyem Ikke-tuberkuløst empyem Hemothorax oftest ensidig Asbest-eksponering bilateral KN

29 Pleuraforkalkning pga. tidligere tuberkulose Ensidig Ofte tegn på tidligere lungeparenchymsykdom KN

30 Asbest Familie av naturlig forekommende fibrøse silikat Brukt som bygningsmateriale, isolasjon Bruken økte etter 1945 Maks. bruk omkring sterke begrensninger i bruken 1982 import-forbud Fra ca ventes full effekt av begrensningen i bruk av asbest i Norge KN

31 Skadelige virkninger av asbest Benign asbest-relatert pleura-væske - innen 10 år Diffus pleura-fortykkelse Pleura-plakk minst 15 år etter første eksponering Radiology 2010; 255: : Median latenstid 8.6 år Rund-atelektaser Asbestose år etter første eksponering Malignitet mesoteliom år (mean 48 år) etter eksponering KN

32 Asbest-relaterte pleuraplakk Hyaline cellefattige opphøyninger i parietale pleura Vanligste tegn på asbest-eksponering på røntgen Bilaterale hos 80% Ofte lokaliserte Kan vokse og bli konfluerende Forkalkning vanlig KN

33 Asbest-relaterte pleuraplakk Langs posterolaterale thoraxvegg Ofte lokalisert under costa Uaffisert: Apex Sulcus costophrenicus KN

34 Asbest-relaterte pleuraplakk Skråbilder øker deteksjonen KN

35 Asbest-relaterte pleura-plakk KN

36 Asbest-relaterte pleuraplakk Typisk diafragmale pleura KN

37 Asbest-relaterte pleura-plakk KN

38 Rundatelektase Patologi: Rundaktig kollabert lunge Assosiert med invaginert fibrotisk pleura og fortykkede og fibrotiske interlobulære septa Oftest følge av asbestindusert pleuravæske med arrdannelse i pleura Kan oppstå uansett årsak til pleural fibrose KN

39 Rundatelektase CT-funn Fortetning med basis mot fortykket pleura Oftest basalt i en underlapp Komet-hale tegn Lobar retraksjon Homogent kontrastopptak i atelektatisk lunge KN

40 Asbest-relaterte pleura-plakk? KN

41 Asbest-relaterte pleura-plakk? KN

42 Asbest-relaterte pleura-plakk? KN

43 Asbest-relaterte pleura-plakk? KN

44 Asbest-relaterte pleura-plakk? Ekstrapleuralt fett KN

45 Neoplastisk pleurasykdom Metastaser Mesoteliom Lokalisert fibrøs pleura-tumor KN

46 Mesoteliom Ca. 70 nye tilfeller årlig i Norge Ca.70% skyldes asbest Lang latenstid fra eksponering til sykdom Dårlig prognose TNM-klassifisering KN

47 Mesoteliom Starter med plakk og noduli på viscerale og parietale pleura Vokser til sammenhengende lag Opptil flere cm tykt Omgir lungen Vokser inn i lappespaltene Pleuravæske Innvekst i nabo-organ relativt sent Fjernmetastaser opptrer oftest sent KN

48 Differensial-diagnoser til mesoteliom Pleura-metastaser pga. Bronchialt adenocarcinom Cancer mammae Malingt thymom Lymfom Tuberkuløs pleurafortykkelse Empyem Asbest-relaterte pleuraplakk KN

49 Lokalisert fibrøs pleuratumor Tidligere ulike navn Pleuralt fibrom Fibrøst mesoteliom Lokalisert pleuralt mesoteliom Benignt mesoteliom Men:Tumorene er ikke mesoteliom! Spektrum fra benignmalign 14-30% maligne 50% er asymptomatiske KN

50 Ekspansjon i kontakt med pleura Noen få helt omgitt av lunge Opptil ¾ fra viscerale pleura, resten fra parietale, ofte fra fissur Stilket i 50 % (benign), stilken kan være opptil 9 cm Lokalisert fibrøs pleuratumor Typisk Vokser Endrer posisjon KN

51 Lokalisert fibrøs pleuratumor KN

52 Pleurale metastaser 75% av malign pleura-væske skyldes Lungekreft Brystkreft Lymfom Affiserer både parietale og viscerale pleura KN

53 Pleurale metastaser 75% av malign pleura-væske skyldes Lungekreft Brystkreft Lymfom Affiserer både parietale og viscerale pleura KN

54 Pleurale metastaser Ikke alle pasienter med pleurale metastaser har pleuravæske Ikke alle pasienter med malign pleuravæske har synlige pleurametastaser på CT, UL eller MR Cytologisk undersøkelse av pleuravæske gir diagnosen hos 40-80% KN

55 Referanser British Thoracic Society pleural disease guideline Thorax 2010; 65(Suppl.2) Hansell DM, Lynch DA, McAdams HP, Bankier AA: Imaging of Diseases of the Chest 5th edition 2010 Webb WR, Higgins CB: Thoracic Imaging Woodring JH, Baker MD, Stark P. Pneumothorax ex vacuo. Chest 1996; 110: KN