Gonoré. Diagnostikk terapi resistens. Overlege / professor Kåre Bergh. Avd for med.mikrobiologi / NTNU. Høstkonferansen 2015

Transkript

1 Gonoré Diagnostikk terapi resistens Høstkonferansen 2015 Overlege / professor Kåre Bergh Avd for med.mikrobiologi / NTNU 1

2 Gonoré meldt MSIS i 2014 etter bostedsfylke (rate per innb.) FHI: Smittevernboka 2

3 3 FHI: Smittevernboka

4 Gonoré i Norge var alt så meget bedre før? Figur 1. Tilfeller av gonoré per innbyggere i Norge Kilde: Statistisk sentralbyrå ( ) og MSIS ( ). 4

5 Overflate av gonokokk Generell: Pili: virulens - feste, bevegelighet, transfer genetisk materiale; Antigen variasjon og fasevariasjon (vanskeliggjør vaksineutvikling) Ikke egentlig kapsel ytterst (derfor ikke serogrupper som MK) 5

6 Cellevegg i Gram-neg bakterier N.gonorrhoeae: Porinproteiner i OM pora og porb gener, men kun ekspresjon av PorB (m mange serologiske varianter). PorB har mange effekter for at bakterien skal overleve Opa proteiner Binding til celler og signallering Andre proteiner, bl.a: * Membranprotein IA/IB (kfr Phadebact test) LOS (endotoksin) 6

7 DIAGNOSTIKK: Dyrkning N.gonorrhoeae Tåler transport dårlig! (men smitter lett!) Ikke perfekt!! (spesielt for hals og rektum) Kravstor! -Vokser på sjokoladeagar, ikke på blodagar - krever cystine - energikilde - Supplement (aminosyrer, puriner, pyrimidiner, vitaminer) o C, fuktig, 5 % CO2 - Spesialmedier (MTM,MNYC og andre) G-neg diplokokk (bønneform) Oxidase og catalase positiv Syreproduksjon fra glukose (oksydativt) Agglutinasjon APNI NH / MALDI-TOF 7

8 Diagnostikk ved nukleinsyrepåvisning Enighet / mange foretrekker: To target for nukleinsyrebasert diagnostikk pora og opa kanskje mest benyttet PCR hyppigst (også beskrevet TMA, SDA) kommersielle in-house metoder Viktig å ha kontroll med kommensale mikroorganismer 8

9 Diagnostikk ved nukleinsyrepåvisning Enighet: mer sensitivt enn dyrkning Gjelder spesielt ved påvisning fra hals- og rektumprøver 9

10 Fordeler med mer sensitiv deteksjon ved NAAT: Prøvetaking: Mindre behov for mer invasiv prøvetaking: Kvinner: Vaginalt eksudat i stedet for endocervikal prøve Menn: Initial urin («first void urine») erstatte urethra-utstryk Transport ikke like kritisk som for dyrkning Viktigste ulempe: Manglende resistensbestemmelse 10

11 Publikasjon mot strømmen spesielt god dyrkning! Venerisk klinikk, Barcelona Prøver utsådd 4 timer etter prøvetaking Antyder feilidentifikasjon av kultur-positive men PCR-negative 11 J Serra-Pladevall et al, Diagn Microbiol Infect Dis (2015)

12 Low et al, PLOS Medicine 2014, 11:e

13 Resistensbestemmelse Medier for resistensbestemmelse svært viktig Ikke agardiffusjon MIC: azitromycin cefixime ceftriaxon ciprofloxacin penicillin G spectinomycin Evt: cefotaxim, tetracyclin 13

14 Terapi: Penicillin 1960s: kromosomal resistens mot pc 14 Unemo, Shafer; Clin Microbiol Review, 2014

15 70ies: ampicillin + probenecid 1976: fullstendig penicillinresistens - plasmid 15 Unemo, Shafer; Clin Microbiol Review, 2014

16 80ies : kont. 90ies: kinolon 1.valg økende (kromosomal) resistens mot betalaktamer økende resistens mot kinoloner Unemo, Shafer; Clin Microbiol Review,

17 2000 cefiksime og 3.gen ceph.spor økende resistens 17 Unemo, Shafer; Clin Microbiol Review, 2014

18 Against all odds: Norge blant «verstingene»? 18

19 N.gonorrhoeae resistensforhold Norge % beta-laktamase produserende 167 ikke-penicillinfølsomme var beta-laktamasenegative 2 av de 3 ceftriaxon-resistente isolater var også resistent mot azithromycin 19 NORM / NORM-VET 2014

20 20

21 21

22 Scenario (regnes som sannsynlig): Totalresistens! 22 Unemo, Shafer; Clin Microbiol Review, 2014

23 Behandling av gonoré: 2013: Standardbehandling ukomplisert urogenital gc: Ceftriaxon 500 mg x 1 i.m. Evt etter resistensbestemmelse andre regimer (Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten, Helsedirektoratet 2013) (Internasjonalt anbefales ofte ceftriaxon + 2 g azithromycin) 23

24 24 Barbee, Curr Opin Infect Dis 2014, 27:282-7

25 Kontrollprøve 1-2 uker etter behandling. OBS! Prøve til PCR kan også påvise døde bakterier og evt. kontrollprøve med PCR bør ikke tas før minst 2 (4?) uker etter avsluttet behandling. Spesielt komplisert: Vedvarende positiv PCR i hals / rectum i uker etter behandling- hva skyldes persistens? 25

26 TEST OF CURE? UK: 2 uker etter behandling skal gjøres med dyrkning US (CDC): - Hvis mistenkt terapisvikt - Hvis primærinfeksjon i farynx eller rectum: Dyrkning! 26

27 100 hals & 100 rektal dyrkningspositive GC: Hals: Positiv PCR (to målseter): etter 1uke: 13 % positive etter 2 uker: 8 % positive Rektum: Positiv PCR (to målseter): etter 1uke: 6 % positive etter 2 uker: 8 % positive Alle unntattt 1 rektumprøve var dyrkningsnegativ dag 7 og 14 Positiv PCR assosiert med høyere MIC verdier for ceftriaxon og azithromycin tolkning? Spesielt komplisert: Vedvarende positiv PCR i hals / rectum i uker etter behandling- hva skyldes persistens? 27 Bissessor et al, CID 2015,60:

28 Takk for oppmerksomheten! 28

29 29