Diagnostikk og behandling av arteriovenøse fistler

Transkript

1 Diagnostikk og behandling av arteriovenøse fistler Trond Erik Wennevold Prosjektoppgave ved det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO Veileder: Nils-Einar Klöw 1

2 Innholdsfortegnelse Abstract 3 Innledning og metode 4 Dialyse 5 Peritonealdialyse 7 Hemodialyse 8 Hemodialysekateter 8 Ikke-tunnelert kateter 9 Tunnelert kateter 9 Arteriovenøst graft 10 AV-fistel 10 Utredning og anleggelse av AV-fistel 11 Anatomisk lokalisasjon 11 Modning av fistel 12 Monitorering av AV-fistel 12 Diagnostikk og behandling av AV-fistler 14 Stenotiske lesjoner i AV-fistler 15 PTA og stenting 16 Trombose 18 Behandling av sentrale stenoser 19 Andre problemer ved AV-fistler 19 Lukking av fistel ved for stor flow 19 Aneurismer 20 Infeksjon 20 Oppsummering 21 Kilder 22 2

3 Abstract Several thousands patients receives kidney replacement therapy every year in Norway, and the numbers are increasing. Most of these patients are in hemodialysis, and preferably through an arteriovenous fistula. The advantages of arteriovenous forearm fistula (AV fistula) surpass other choices as tunneled- or non-tunneled catheter or an arteriovenous graft. The fistula has a longer lifetime and also relatively fewer complications and costs compared with other options. Even though fistula is the best choice, it s a long way from planning a fistula, and then using it for several years. There are many aspects that you ll have to consider when having an AV-fistula. It is important to select the right patients at the right time to ensure the best possible result. A too early or too late approach will increase the possibility of failure. Factors as anatomical positioning of the fistula, maturation, diagnostic and treatment of the fistula make the arteriovenous fistula a complex treatment strategy. The most common complications in arteriovenous fistulas are stenosis, thrombosis and infections. The main complication is insufficient blood flow through the fistula due to stenosis, necessitating early intervention. International guidelines say that only stenosis of 50% or more, along with clinical or physiological abnormalities, are suitable for treatment. Treatment is trans luminal angioplasty (PTA) or stenting. PTA is the best treatment for a stenotic lesion in AV fistulas, and has a success rate of about 95%. Due to the increase of patients in need of kidney replacement therapy, the arteriovenous fistula will be even more important in the future. 3

4 Innledning og metode Flere tusen pasienter får dialyse hvert år i Norge, og tallene øker. De fleste av disse benytter seg av hemodialyse, og fortrinnsvis via arteriovenøs fistel. Fordeler med arteriovenøs underarmsfistel (AV-fistel) er lang levetid for fistelen og relativt få komplikasjoner. Hovedproblemet er utilstrekkelig blodstrøm på grunn av stenose som nødvendiggjør tidlig intervensjon (1). Bruk av AV-fistel til hemodialyse bringer med seg mange utfordringer, både for behandlere og pasienten selv. Denne oppgaven søker å finne informasjon rundt veien til anleggelse av AV-fistel, monitorering, diagnostisering og behandling av oppståtte komplikasjoner. Oppgaven er en litteraturstudie. I denne oppgaven har jeg benyttet meg av helsebiblioteket.no og pyramidesøket, McMaster plus, flere ganger. Videre har pubmed og uptodate blitt hyppig brukt. Jeg brukte både fagsidene på uptodate og enkeltartikler som det ble henvist til herfra. Det ble fokusert mest på systematiske oversikter, oversiktsartikler og internasjonale retningslinjer. Norske registre som norsk nyreregister var også en god kilde til informasjon og nye oppdaterte data på området. Fagbøker ble også brukt, samt samtaler og mailkorrespondanse med fagmiljø ved Ullevål Sykehus. Enkelte ganger fant jeg referanser i interessante artikler som jeg også benyttet meg av. Denne oppgaven søker å finne både etablert og ny informasjon rundt arteriovenøse fistler, og enkelte aspekter ved dette fant jeg i fagbøker, retningslinjer og databaser på internett( legehandboka, uptodate). I gjennomføringen av oppgaven har jeg forsøkt å holde meg innenfor hvert tema( se innholdsfortegnelse) når jeg har søkt etter informasjon. Dette har fungert tilfredsstillende, men det har vært til tider vanskelig å begrense mengde informasjon og artikler jeg skal ta med. Fagmiljøet på Ullevål Sykehus ved radiologisk avdeling og dialyseavdelingen har vært til god hjelp. Jeg vil også takke min veileder, Nils Einar Klöw, for god veiledning gjennom arbeidet med denne oppgaven. Solbjørg Soldal på hoveddialysen ved Ullevål Universitetssykehus har også vært bidragsyter til denne oppgaven. 4

5 Dialyse I den voksne befolkningen i Norge har 9-11 % en kronisk nyresykdom. Noen av disse vil utvikle nyresvikt og bli dialyse-/transplantasjonstrengende (2). Normalt klarer nyrene å håndtere en håndfull livsviktige oppgaver i kroppen vår. Nyrene sørger blant annet for utskillelse av metabolske avfallsstoffer og regulerer vann-, elektrolytt- og syre/base-balansen. I tillegg er nyrene en viktig regulator for blodtrykk og produksjon av erytropoetin. Når nyrene svikter, forstyrres disse naturlige prosessene og fører til sykdom. Symptomer på nyresvikt varierer med alvorlighetsgrad og opptrer sent i forløpet. Slike symptomer kan være alt fra retensjon av vann, anoreksi, slapphet, kvalme, muskelkramper, kløe, tørste, anemi og muskelog leddplager (3). Når nyrene ikke klarer oppgaven med å skille ut avfallsstoffene kan dette måles ved en blodprøve kalt kreatininmåling. Basert på kreatininverdi, alder og kjønn kan en så beregne glomerulær filtrasjonshastighet (vanligvis uttrykt som egfr= estimert Glomerulær Filtrasjons Rate). Den skal normalt være over 60 ml/ min, men vil bli redusert ved nyresvikt. Videre kan man klassifisere nyresvikt i stadier, basert i hovedsak på GFRmålinger, se tabell 1. For å kunne klassifiseres som en kronisk nyreskade/sykdom må forandringer ha vart i over 3 måneder, definert som strukturell patologi (billed-funn) og/eller funksjonell patologi (eks: patologisk sediment eller/ or proteinuri, hematuri)og normal eller redusert GFR(4). Akutt nyresvikt av ulike årsaker vil per definisjon gå over, men kan disponere for senere utvikling av kronisk nyresykdom (5). Tidspunktet for når dialyse skal starte varierer Stadie egfr nyresvikt I egfr > 90 ml/min + evidens av nyreskade:sediment, billedundersøkelse, nyrebiopsi II egfr ml/min III egfr ml/min A egfr ml/min B egfr ml/min IV egfr ml/min V egfr <15 ml/min Tabell 1 viser gradering av nyresvikt. (4) mye fra pasient til pasient. Absolutte indikasjoner er uremisk perikarditt eller pleuritt og uremisk encefalopati, men disse årsakene er sjeldne i dag, da dialyse startes opp på et tidligere tidspunkt i sykdomsutviklingen. Relative indikasjoner kan være væskeretensjon, refraktær metabolsk acidose, elektrolyttforstyrrelser, fatigue, vekttap og mild kognitiv svikt(6). Internasjonale retningslinjer anbefaler å forberede pasienter med nyresvikt grad IV på nyreerstattende behandling i fremtiden. Estimert GFR er veiledende, men ikke direkte avgjørende om hvorvidt dialyse skal startes eller ikke. Når pasienten når nyresvikt grad V( egfr < 15 ml/min), må man diskutere fordeler med ulemper ved en eventuell oppstart av 5

6 dialyse(7). I 2014 hadde norske pasienter som startet med hemodialyse en gjennomsnittlig GFR på 9,1 ml/min, og kreatinin på 666 (8). I Norge får pasienten informasjon om de forskjellige behandlingsalternativene og er selv med på valg av dialyseform (9). I desember 2014 mottok 4713 pasienter nyreerstattende terapi i Norge. Median alder ved utgangen av året var 61,0 år, gjennomsnittlig alder var 59,1 med et intervall fra 1 til 96 år. Kjønnsfordelingen var 65,3 % menn mot 34,7 % kvinner (8). De vanligste årsakene til nyresvikt og dialysebehandling er hypertensiv nefropati, diabetes nefropati, kronisk glomerulonefritt, kronisk pyelonefritt, cystenyrer, auto-immune årsaker og amyloidose. Diagrammet under gir en oversikt over insidensen til de forskjellige årsakene til nyresvikt i 2014 (8). 1.januar 2016 stod 407 pasienter på transplantasjonsliste i Norge (10). Figur 2 viser årsaker til dialyse i Norge i 2014 (8). I USA, Asia og Europa er rundt 10 % av befolkningen kronisk nyresyke og tallene i Norge er antatt å være tilsvarende (11). Når nyrene svikter kan man til en viss grad erstatte nyrenes oppgaver ved dialyse. Dialysebehandling innebærer fjerning av småmolekylære stoffer over en semipermeabel membran ved hjelp av diffusjon. Denne membranen kan være syntetisk, som ved hemodialyse, eller organisk som ved peritonealdialyse. Hvilken dialyseform man velger avhenger av mange forhold. Pasientens compliance og ressurser, samt tilgjengelighet 6

7 og erfaring på dialyseenhet har mye å si. Tidspunktet for når dialysen skal starte varierer også mye (9). Nedenfor følger informasjon rundt de ulike dialyseformene, samt ulike vaskulære tilganger som benyttes ved dialyse. Peritonealdialyse Ved peritonealdialyse legges det inn et kateter i bukhulen via kikkhullskirurgi. Ved anlagt kateter må man vente 2 4 uker før kateteret kan tas i bruk(12). Ved dialyse fylles buken med dialysevæske, ofte rundt 2 liter, og bukhinnen virker som en dialysemembran der avfallsstoffene kan diffundere over til dialysevæsken. Dialysevæsken inneholder salter, sukker og laktat og bikarbonatbufre. Selve prosessen drives fremover ved osmose. Den hyperosmolare dialysevæsken, med høyt kolloidosmotisk trykk, vil trekke væsken fra buken, og toksiner og avfallsstoffer vil diffundere inn i dialysatet til det oppnås en likevektstilstand (13). Væsken leveres i sterile plastsekker, derav betegnelsen "posedialyse". Væskeskiftet kan foretas av pasienten selv 4 ganger i døgnet, eller av en maskin om natten mens pasienten sover (14). Denne type dialyse må skje over lang tid, og ofte kontinuerlig fordi den er lite effektiv og oppnår en likevektstilstand med tiden. Indikasjoner for peritonealdialyse kan være at pasienten ønsker PD(peritonealdialyse), pasienten kan ikke gjennomføre hemodialyse på grunn av inkompensert eller iskemisk hjertesykdom. Videre er også blødningstendens indikasjon for PD( hvor man vil unngå heparinisering) og situasjoner der man ikke får anlagt vaskulær tilgang for hemodialyse (15). Figur 3 viser skjematisk hvordan peritonealdialyse foregår (14). Ulike komplikasjoner som kan oppstå er infeksjoner, peritonitt, exit-site- og tunnelinfeksjon, smerter og blødning(15). I 2014 var prevalensen til peritonealdialyse hos dem som fikk nyreerstattende behandling kun 3,9 %(8). Peritonealdialyse er mer skånsom og resterende nyrefunksjon bevares i større grad enn ved hemodialyse. Denne dialyseformen åpner også opp for mer fritid og frihet for pasienten, spesielt de som har lang reisevei til dialyseenhetene (12). 7

8 Hemodialyse Ved hemodialyse ledes blod fra pasienten i en krets gjennom den kunstige nyrens kapillærer, hvor dialysevæske strømmer motstrøms mot blodet. Dette krever en god tilgang av blod, helst gjennom en arteriovenøs fistel. Denne fistelen anlegges kirurgisk på underarmen. Alternativet er et sentralt innlagt venøst dialysekateter, som legges i en tunnel under huden, eller eventuelt et kunstgraft. Dette medfører dog økt infeksjonsfare og flere komplikasjoner (9). Adgang til pasientens blodbane fås enten via en arteriovenøs fistel(av-fistel), en karprotese eller et sentralt venekateter, se figur 3 og 4 (16). Blodet tas fra pasienten, pumpes gjennom dialysatoren og tilbake til pasienten. På andre siden av membranen er dialysatet. Hemodialyse foregår til vanlig tre ganger i uken, omtrent 4 timer hver gang. De fleste tolererer hemodialysen godt, men bivirkninger kan oppstå som lavt blodtrykk, kvalme, svimmelhet og leggkramper (17). Figur 4. Hemodialysefilter. Blodet går gjennom filteret i fine rør (kapillærrør) eller mellom tynne membraner av kunststoff. Dialysevæsken renner omkring kapillærrørene eller utenpå membranene og opptar avfallsstoffene fra blodet (16). Figur 5. Arteriovenøs fistel øverst. Nederst et bueformet kunstgraft(16). Hemodialysekateter Ved hemodialyse via kateter kan man benytte seg av tunnelerte eller ikke-tunnelerte katetre. Forskjellen på disse er at det tunnelerte kateteret har et stykke som ligger litt under huden før det entrer åren, mens det ikke-tunnelerte ikke har det. Et dialysekateter har to kanaler med en rød og en blå port. Den røde porten er for arterielt blod som går fra pasienten til dialysemaskinen, og den blå for veneblod som går fra maskinen til pasienten. Ved anleggelse av kateter bør det foreligge en langtidsplan for pasienten om hvor lenge pasienten skal ha kateteret, og om det eventuelt skal skiftes fra ikke-tunnelert til tunnelert. Ved anleggelse bør man legge kateteret på motsatt side av en potensiell AV-tilgang. Dette for å sikre tilgang til den aktuelle siden ved en senere anledning (18). 8

9 Ikke-tunnelert kateter Disse katetrene skal helst unngås, og er ment for korttidsbruk og skal sikre umiddelbar vaskulær tilgang. Mange ulike ikke-tunnelerte katetre er tilgjengelige og er laget av ulike materialer som polyuretan, polyetylen, polyvinyl klorid og medisinsk silikon (18). Anleggelsen av kateteret utføres med ultralyd eller gjennomlysning, og plasseringen av tuppen skal kontrolleres ved røntgen thorax(15). Kateteret kan anlegges via v.jugularis interna, v.jugularis externa, v.subclavia eller v.femoralis, eventuelt translumbalt eller transhepatisk tilgang til vena cava inferior. Det anbefales å bruke v.jugularis interna dextra, da venen på venstre side har et s-formet forløp som disponerer for sentrale stenoser. Amerikanske retningslinjer anbefaler ikke bruk av ikke-tunnelerte katetre over én uke. Hvis så må man vurdere andre alternativ (7). Tunnelert kateter Tunnelerte katetre brukes for midlertidig og langtidsdialyse. De anlegges ved røntgengjennomlysning, og man bruker samme vener som ved ikke-tunnelerte katetre. Disse katetrene har en gjennomsnittlig levetid på 10 måneder (15). Disse er forbundet med lavere forekomst av komplikasjoner sammenlignet med ikke-tunnelerte katetre (19). Katetrene er mer anvendelige, og kan anlegges på flere ulike steder. Det kreves ingen modningstid og kan tas i bruk umiddelbart. På denne måten trenger man ikke punktere huden for å få vaskulær tilgang til dialyse, og det er knyttet lave kostnader til inngrepet. Komplikasjoner som kan oppstå er: Høy morbiditet grunnet økt tromboserisk og infeksjonsrisiko, økt risiko for sentral venestenose eller okklusjon, samt ubehag og kosmetisk plagende med en ekstern innretning. Enda en bakdel er at det krever lengre dialysetid og kateret kan ikke benyttes over like lang tid som en AV-fistel (7). Figur 6 under viser de to ulike katetrene (20). Figur 6 viser ikke-tunnelert og tunnelert kateter( 20). 9

10 Arteriovenøst graft I stedet for autologe graft kan man benytte seg av kunstig graft bestående av polytetrafluoretylen. Slike graft kan benyttes når pasienten ikke er egnet for autolog AVfistel. Det er knyttet større problemer til slike kunstgraft enn autologe graft, med hyppigere infeksjon- og trombosetendens (21). Et arteriovenøst graft anlegges mellom en vene og en arterie. Typisk diameter er mellom 4 og 8 millimeter, og selve graftet kan være rett eller buet. Det finnes ulike typer graft; dem som er 8 mm i en ende og 4 mm i den andre enden, tynnveggede eller forsterket med ringer. De vanligste plasseringene er et rett radiocephalisk graft eller et buet brachiocepahlisk graft (22). K/DOQI anbefaler et buet underarmsgraft, og ikke et rett graft (7). Sammenlignet med en arteriovenøs fistel har graft vist dårligere funksjon etter ett år. En systematisk oversikt fant at i løpet av ett år var det kun 42 % av graftene som ikke trengte intervensjon eller behandling(23). AV-fistel En arteriovenøs fistel er førstevalget når det skal anlegges en permanent vaskulær tilgang for hemodialyse. Den ble først beskrevet i 1966 som en Bresci-Cimino fistel(24). Ved en arteriovenøs fistel blir en arterie kunstig koblet sammen med en vene, som da sørger for stor nok gjennomstrømning for dialysebehandling (25). Sammenlignet med AV-graft og dobbeltlumen-kateter er en AV-fistel forbundet med lavere morbiditet og mortalitet. Det kreves også færre intervensjoner og er den mest stabile langtidsløsningen (26, 27). Flere fordeler ved å velge AV-fistel vises i tabell 2 (28). Assosiert med lavere morbiditet og mortalitet sammenlignet med AV-graft og katetere AV-fistler har lavest tromboserate og krever færre intervensjoner AV-fistler sørger for lengre levetid på vaskulær tilgang for dialyse Antall intervensjoner på livstid er lavere ved AV-fistler sammenlignet med graft. Lavere infeksjonsrisiko Lavere hospitaliseringsrisiko Kostnadene knyttet til anleggelse og overvåkning er lavest blant de ulike vaskulære tilgangene. Forholdvis enkel å anlegge kirurgisk Tabell 2 viser fordeler ved en arteriovenøs fistel (28). 10

11 The National Kidney Foundation Kidney Disease Quality Outcomes Initiative (NKF-KDOQI viser til at ett-års kostnadene er lavest for dem med AV-fistel (7). Det finnes også ulemper ved en arteriovenøs fistel. Verdt å nevne er at venøs flow vil øke med tiden, og at enkelte pasienter da er utsatt for å få for høy belastning på hjertet. Diameter og flow i arterien vil også påvirkes, og kan føre til distal ekstremitetsiskemi. AV-fistel oppleves også som kosmetisk skjemmede for enkelte. Utredning og anleggelse av AV-fistel Når en pasient vurderes for anleggelse av AV-fistel fokuseres det anamnestisk på anatomiske forhold og komorbiditet. Eksempler på slike anamnestiske forhold er tidligere sentralvenekateter eller pacemaker som kan føre til stenoser i sentrale vener. Hvilken arm pasienten bruker mest, slik at AV-fistelen anlegges på motsatt arm. Koagulasjonsforstyrrelser, stor hjertesvikt og annen grunnsykdom må kartlegges. Pulsen i arteriene skal være tydelig og velfylt, venesystemet inspiseres for å utelukke ødem eller kollaterale vener som kan være uttrykk for nedsatt sentralt avløp. De synlige venene bedømmes for å utelukke flebitt, og ved bruk av staseslange bedømmes venenes forløp på overarmen. Hos 50 % kan ikke venene identifiseres, og man må da benytte seg av ultralyd-doppler av de aktuelle kar. Man ønsker en arteriell radialisdiameter på >1,5 mm. Det er knyttet lav morbiditet til en AV-fistel anleggelse, og selve prosedyren er enkel og gjøres i enten lokal, regional eller universell anestesi (15). Selv om AV-fistel er første prioritet, viser en studie hvor man anla AV-fistlene veldig tidlig, at det bør alltid være en individuell tilpasning. For tidlig anleggelse av AV-fistler førte i studien til redusert modningsrate og dermed suboptimale dialyseresultater (29). Anatomisk lokalisasjon AV-fistler er oftest konstruert med en ende-til-side vene-til-arterie anastomose. De fleste fistlene er dannet ved anastomosering av arteria radialis og vena cephalica, eller a.brachialis til v.basilica eller v.cephalica. Fistler kan også anlegges på underekstremitetene, men dette gjøres sjeldent (30). Det er ønskelig at fistelen anlegges så distalt som mulig i overekstremitetene. Førstevalget er en radiocephalisk fistel, andrevalget en albue-fistel (brachiocephalisk) og så brachialis-basilica-fistel (7). Enkelte studier antyder at man i større grad burde forsøke seg på en mer proksimal midt-arm -fistel. Den proksimale radialis arterien kan anastomoseres med mediane antebrachi-venen og skape en velfungerende fistel (28). Både amerikanske og canadiske retningslinjer anbefaler for øvrig den radiocephaliske fistelen (7, 31). 11

12 Modning av fistel Den opprinnelige venen har en tynn vegg og lav blodflow. Etter anleggelse av fistelen vil det høye trykket og den store blodstrømmen sørge for at venen undergår flere forandringer karakterisert av dilatasjon og fortykkelse av karveggen. Kriteriet for modning er knyttet til en adekvat høyde og dybde på selve venen, samt en tilstrekkelig blodflow. En studie viste ingen signifikant forskjell i fistel-overlevelse om fistelen ble tatt i bruk innen 15 til 28 dager eller hadde en lengre modningstid mellom dager. Hvis fistelen ble tatt i bruk før 14 dager, doblet risikoen for at fistelen ble mislykket (32). I Norge pleier man å si at fistelen må modnes mellom 6 8 uker før den kan kontrolleres og eventuelt benyttes (33). En retrospektiv studie viste at sannsynligheten for en velfungerende fistel var 89 % ved en venediameter større enn 4,0 mm, og 44 % ved under 4,0 mm. Blodflow på 500ml/min eller større ga 84 % sjanse for et adekvat resultat ved dialyse, og ved flow mindre enn 500 ml/min var det bare 44 % sjanse for et godt resultat. Slår man sammen disse variablene øker den prediktive verdien av målingene. Er fistelen over 4,0 mm i diameter og har en flow over 500ml/min er det 95 % sannsynlig at den er klar for dialyse. Det gjøres også en subjektiv vurdering av fistelen med tanke på fistelens størrelse og hvordan den føles. Andre karakteristika er også viktige, som hvor på armen den sitter, konfigurasjon og dybde. Flere studier konkluderer med at en dybde på 0,4 mm er nok for repetitiv bruk av fistelen (34). Optimal situasjon ved oppstart av dialyse er en fistel som har minste venediameter på 6 mm, blodstrøm på minst 600 ml/min, ligge mindre enn 6 mm fra hud ( rule of 6s) (35). Monitorering av AV-fistel Opprettholdelse av den vaskulære tilgangen er essensielt for dialysepasienter. Lav blodgjennomstrømning fører til inadekvat hemodialyse og øker igjen morbiditet og mortalitet. Pasienten kan selv overvåke fistelen ved å kjenne etter svirr ved palpasjon av fistel. Dette er et tegn på en velfungerende fistel(33). Internasjonale retningslinjer fordrer å undersøke fistelen minst én gang per måned, helst hver uke. Det bør også gjøres direkte flowmålinger, ultralyd doppler og videre utredning ved kliniske funn som persisterende hevelse i armen, markerte kollateraler, forlenget blødning fra punksjonssted eller endret karakteristika av puls/svirr i venen (36). 12

13 Ved Ullevål sykehus måles blodflow gjennom AV-access regelmessig hver 3. måned i arteriovenøse fistler (AVF) og månedlig i AV-graft. Dette gjøres i dialysemaskinen, basert på måling av små temperaturforskjeller. Arteriovenøs fistel med access flow 400 ml/min eller lavere, eller reduksjon i access-flow på over 25 % siden forrige måling henvises til ultralyd doppler. Dersom stenosemistanke, går pasienten videre til fistulografi med eventuell utblokking. Det rekvireres også ultralyd doppler ved vansker med å stikke i fistelen, vansker med å stoppe blødning etter dialysen eller lignende problemer ( i følge Dr. Solbjørg Sagedal, 29.jan personlig formidlet). Flere vilkår bør være oppfylt før man tar i bruk en arteriovenøs fistel (28) : - Fistelen må være tilgjengelig når pasienten er i en sittende posisjon - Lokalisasjonen bør være på volarsiden på underarmen, og lateralt eller anteriort på overarmen. - Fistelen må kunne stikkes i ofte og ligge under 1 cm under hudoverflaten. Det er også en fordel at fistelen er relativt rett der stikkingen skal skje, DOQI-guidelines foreslår minst 6 cm. - Fistelen må være moden, samt ha adekvat blodstrøm for at dialysen skal være effektiv nok. Det anlegges to kanyler i venen ved dialyse. Den ene leder blod fra pasienten til maskinen, og den andre leder blodet tilbake til pasienten. Ved stikking kan man bruke to typer kanyler, skarpe og stumpe. Begge typer finnes med forskjellig lumen og lengde. Kanyler med lengde 20 mm og lumen på 15 G (ytre diameter 1,8 mm) er de som brukes oftest. Venenålen skal alltid ligge antegrad og arterienålen skal føres inn minst 2 cm fra anastomosen i den distale del av venen, som regel antegrad. Hvis man stikker retrograd med arterienålen er det større risiko for aneurismedannelse. Det er ønskelig å stikke kanylen i samme hull, i samme retning og samme vinkel ved hver dialyse. Ved dannelse av dette hullet brukes skarpe kanyler, men etter 6 10 kanyleringer dannes det som regel en fibrøs kanal og man kan heretter bruke stumpe kanyler. Ved hver kanylering fjernes sårskorpen over hullene. Denne teknikken kalles button-hole teknikk. En slik teknikk fører med seg mindre smerter, bedre selvkanylering og hurtig hemostase etter dialyse og mindre tendens til aneurisme og arrdannelse. Ved riktig bruk kan en AV-fistel vare i flere år (15). 13

14 Figur 8. Velfungerende AV-fistel i bruk. Blått kateter leder venøst blod til dialysemaskinen, og rødt leder blodet tilbake igjen. Foto tatt, med tillatelse fra pasient, av undertegnede på Dialyseenheten Ullevål Sykehus, oktober Diagnostikk og behandling av AV-fistler Når en AV-fistel har vært i bruk i minst tre måneder anser man den som en moden og velfungerende fistel. Ulike komplikasjoner kan oppstå i modne arteriovenøse fistler og krever da ulike behandlinger. Pasienten kan oppleve smerter, hevelse, problemer med stikking og suboptimal dialysekvalitet (1). Det er flere risikofaktorer knyttet til tidlig og sen svikt i AVfistel funksjon: Inadekvat anatomi, overvekt, alder, kjønn, hjerte/kar-sykdom og diabetes mellitus er noen av dem. Pasienter med for små kar, eller for dårlig kvalitet på karene kan være uegnet for AV-fistel, på grunn av økt risiko for svikt i AV-fistelen. Hos overvektige pasienter kan det være problematisk å anlegge fistelen, da venene ofte ligger dypt. Det er dog knyttet flere usikkerheter rundt disse risikofaktorene, og flere studier har motstridende resultater vedrørende risikofaktorer som kjønn, overvekt og diabetes (28). I en studie av Fokou et al viste man at cirka 16 % av AV-fistlene opplever komplikasjoner (37). Vanlige komplikasjoner til AV-fistler er stenoser, tromboser, infeksjoner, steal-syndrom, aneurisme, venøs hypertensjon, hjertesvikt og lokale hematomer. Ulike kliniske tegn på en dysfunksjonell AV-fistel er listet opp i tabellen nedenfor. Venøs stenose er den hyppigste årsaken til at en etablert AV-fistel mister sin funksjon. Dialysen blir mindre effektiv, og det kan utvikle seg trombose i AV-fistelen (38). 14

15 Outflow-problem Ekstremitetsødem Hyperpulsabilitet Manglende fistelkollaps ved elevasjon av aktuell arm Inflow-problem Manglende puls ved innstikkstedet Stenose/trombose Fistel uten puls/svirr. UL-doppler for å skille mellom stenose og trombose. Figur 9 viser symptomer og tegn på en ikke-fungerende AV-fistel (38). Ved problemer med en AV-fistel må man undersøke klinisk først, og så ta en ultralyd av fistelen. Videre følger det en gjennomgang over hvordan de ulike komplikasjonene blir diagnostisert og behandlet. Stenotiske lesjoner i AV-fistler Stenotiske lesjoner kan oppstå i hele AV-fistelens forløp, men det er visse deler av AVfistelen som er predileksjonssteder for stenoser. Dette gjelder swing points, v.cephalicabuen og ved veneklaffene. Såkalte Swing points er det området av venen som har blitt mobilisert for å danne en arteriell anastomose. Dette segmentet kan oppleve økt mekanisk stress og turbulent flow som resulterer i stenosedannelse. Man kan igjen dele inn disse stenosene i proksimale, distale, juxta-anastomotiske eller relatert til cephalica-buen. En retrospektiv studie med 278 pasienter med påvist stenose viste ingen forskjell i swing pointstenoser relatert til type AV-fistel. Samme studie fant stenose i swing-segmentet hos 45,7 % (127 av 278) av fistlene. De resterende stenosene (151 av 278) var lokalisert til punksjonssted, arterien, arterielle anastomosen og sentrale vener (39). Av swing point-stenosene var de juxta-anastomotiske klart hyppigst (63 %), fulgt av stenoser relatert til cephalica-buen (19 %) og proksimale stenoser ( 18 %). Figur 10. Til venstre; fordelingen av swing-point-stenoser. Høyre; lokalisasjon for stenose i AV-fistel. 15

16 Internasjonal konsensus fordrer at det er kun stenoser på 50 % eller mer, sammen med klinikk eller fysiologiske avvik, som er egnet for behandling. Figur under viser ulike stenoser som kan oppstå i relasjon til en AV-fistel. Figur 11: Swing segmenter i AV-fistler: A. En juxta-anastomotisk stenose (JAS) i vena cephalica fistel (CVF) fra a.brachialis (BA); B. proksimalt swing-segment (PSS) stenose, nærliggende v.basilica fistel (BVF) og v.axillari (AV); og C. Cephaliske buen (CA) som møter v.axillaris (AV) i v.subclavia (SV). Behandlingen er transluminal angioplastikk(pta) eller stenting. PTA er den beste behandlingen for en stenotisk lesjon i AV-fistler, og har en suksess-rate på omtrent 94 %. Etter tre måneder er 92 prosent fortsatt i bruk, etter seks måneder % og etter ett år % (38). En studie fra Tessitore et al anbefaler å profylaktisk behandle stenoser i velfungerende underarmsfistler. Dette økte levetiden på fistlene og fistelrelaterte komplikasjoner. Tidlig PTA halverte også risikoen for tidlig hospitalisering, sentral venekateterisering og trombektomi(p<0,001) (40). PTA og stenting Perkutan intervensjon har blitt standard behandling ved stenotiske lesjoner i AV-fistler. Denne metoden er effektiv og trygg, og fistelen kan bli tatt i bruk rett etter intervensjonen og sammenlignet med kirurgi vil AV-fistelen bli preservert i større grad. Det er minimalt med blodtap, hospitalisering blir unngått og det er lite ubehag etter prosedyren (41). 16

17 Når intravaskulær tilgang er etablert og lesjonen er lokalisert ved angiografi, føres en guidewire/ledewire i retning der det er en stenose. Den angioplastiske ballongen er stiv, og må alltid føres inn ved hjelp av en guidewire. Hvis ikke ledewire kan føres forbi lesjonen, kan ikke prosedyren gjennomføres. Når guidewiren er på plass, kan ballongkateteret føres gjennom stenosen. Når ballongen er på plass, dilateres denne og dermed også venen. Ved multiple lesjoner behandles disse sekvensielt ved å bevege seg mot innstikkstedet. Det er viktig å starte lengst fra stikkstedet og bevege seg tilbake. På denne måten kan man behandle alle stenosene med en ballong. Gjentatte dilatasjoner kan være nødvendig også med forskjellig diameter på ballongen. Under PTAprosedyren ønsker man at det oppstår små rifter i karveggen, hvis ikke øker det sjansen for at PTA blir mislykket (42). Gjennom IVUS-studier har man klart å få en innsikt i hvordan angioplastikk hovedsakelig virker. I 42 % av PTA-ene var disseksjon virkningsmekanismen, og tøying/strekking av karveggen var også viktig. Minsket post-pta-diameter skyldtes elastisk recoil (43). Figur 11: a) Ultralydbilde av høygradig stenose på fistelvenen, før PTA og med diameter av lumen målt til 1,1 mm, og b) etter vellykket behandling med PTA og med diameter målt til 5,1 mm (1) Flere ulike ballongtyper benyttes under PTA ved ulike formål: - Høytrykksballonger; den typiske ballongen brukt ved PTA kalles høytrykksballonger. trykket disse tåler før de sprekker varierer fra atm. - Ultrahøytrykksballonger er ballonger som tåler enda høyere trykk, disse tåler trykk helt opp til atm. Disse kan benyttes ved ekstremt resistente venøse lesjoner. - Cutting balloons; disse ballongene har tre eller fire skarpe longitudinelle blader, kalt aterotomer, på sin overflate. Dette er skarpe mikroblader som ekspanderer radiært når ballongen inflateres, og dermed kutter i lesjonen. Slike ballonger kan brukes for å skape et mer kontrollert snitt i karveggen, og til bruk ved resistente lesjoner (44). - Paclitaxel-eluted balloons; dette er ballonger som avgir et stoff for å forhindre restenose. på arteriesiden har paclitaxel-ballonger vært brukt med gode resultater. Når det kommer til arteriovenøse fistler, er ikke resultatene like overbevisende enda, og 17

18 det behøves større og bedre studier for å kunne si om dette har noe for seg ved stenoser i arteriovenøse fistler. PTA kan benyttes på ikke-modne AV-fistler og dermed føre til at en større andel fistler kan brukes i dialyse. (42) Trombose Ved utvikling av trombe, utføres trombektomi enten kirurgisk, medikamentelt eller ved intervensjon. Modne arteriovenøse fistler er mindre utsatt for tromboser enn syntetiske graft, med en tromboserate på ca. 1/6 av arteriovenøse graft (45). Over tid vil tromben bli mer organisert og adherent til veneveggen. Dette kompliserer behandlingen og fjerningen av tromben. En trombosert fistel med puls eller svirr bør vurderes for videre bruk, da det kan dannes kollateraler og flow kan persistere selv om hovedkanalen er blokkert. Det er visse kontraindikasjoner mot å behandle en trombosert fistel. Ved infeksjon vil den inneholde infeksiøst materiale som vil frigjøres til sirkulasjonen ved trombolyse. Dette kan føre til alvorlige komplikasjoner, derav septisk sjokk. En kjent høyrevenstre-shunt i hjertet er en absolutt kontraindikasjon mot trombolyse, dette med tanke på paradoksal embolisme. Figur 12: Pasient med plutselig taus fistel og påvisning av trombe ifra venen til proksimale underarm. Senere vellykket behandling med PTA/trombolyse (1). Endovaskulær trombektomi har en suksessrate fra 88 til 100 %. Komplikasjoner knyttet til inngrepet er blødning ved innstikkssted, veneruptur, lungeemboli og perifere arterielle embolier (38). 18

19 Behandling av sentrale stenoser Sentrale venøse stenoser er en fryktet komplikasjon hos hemodialysepasienter som medfører økt morbiditet og skade på dialysetilgangen. Sentral venøs sykdom (CVD) defineres som stenose på 50 % eller mer i vena jugularis interna (ingen innvirkning på AV-fistel), vena subclavia eller axillærvenene. Hovedårsakene er langtids sentral venekateterisering og highflow status i en arteriovenøs fistel eller graft. Dette fører til intimahyperplasi og stenosering. Kliniske tegn på CVD er hevelse på ipsilaterale arm eller nakke, økt venøst trykk under dialyse og medførende svikt i graftet/fistelen(46). Insidensen av CVD har blitt rapportert mellom %. CVD kan bli diagnostisert ved duplex ultralyd og venografi. Alle som gjennomfører en fistulografi bør få en venografi i tillegg for å utelukke CVD (47). Endovaskulær behandling i form av perkutan transluminal angioplastikk (PTA) og bare-metall stenting (BMS) eventuelt tildekkede stenter (CS) har blitt et alternativ til åpen kirurgisk intervensjon ved sentrale stenoser (46), dog har PTA av sentrale stenoser høy restenoserate. Bruk av stenter har også dårlige resultater. De fleste er tilbakeholdne med å anlegge stenter sentralt (muntlig formidlet av Nils Einar Klöw, 16/8-16). Andre problemer ved AV-fistler Lukking av fistel ved for stor flow Under dialyse vil en andel av renset blod gå via AV-fistelen og direkte tilbake til det kardiopulmonale kretsløp. Derfra igjen vil nylig renset blod bli renset nok en gang via AVfistelen, men mindre avfallsstoffer (urea) vil bli fjernet. Ved for stor flow i en AV-fistel vil man oppleve lavere dialyseeffektivitet og lav urea-reduksjonsratio. For mye flow i fistelen kan trigge dannelsen av aneurismer, samt venøse stenoser, økt kardielt output og økt belastning på hjertet. Miller-metoden kan benyttes for effektivt å behandle AV-fistler med for stor flow. Miller-metoden går ut på å snevre inn diameter på access inflow i det juxtaanastomotiske området med en ekstern sutur. I lumen plasseres en 3-4 mm intraluminal ballong for å sikre passelig diameter (48). 19

20 Aneurismer Ekte aneurismer er unormalt dilaterte kar ( > 150 % av normal diameter) med fokale regioner av en blodåre som inneholder alle tre lagene i karveggen. Ved aneurisme i en arteriovenøs fistel står man i fare for å utvikle infeksjon, ruptur, blødning, erosjon av overliggende hud og problemer med kanylering. Det er en uklar etiologi bak de arteriovenøse aneurismene, men man mistenker at økt venøst trykk på grunn av sentral venøs stenose, repetitiv stikking i fistel på samme sted og immunsuppressiva er faktorer. Pseudoaneurismer er en situasjon hvor blod har funnet veien gjennom karveggen og omsluttes av bindevev. Slike pseudoaneurismer oppstår typisk ved gjentatte kanyleringer og er et stort problem ved arteriovenøse graft. Infeksjon Infeksjoner står for cirka 20 % av alle tap av vaskulær tilgang ved hemodialyse. Staphylococcus aureus og staphylococcus epidermidis er de dominerende bakteriene. Bakteriemi forekommer hyppig, uten at det bryter ut infeksjon. Risikofaktorer for utvikling av infeksjoner er pseudoaneurismer, hematomer, kløe og skraping over innstikkstedet, og bruk av den vaskulære tilgangen for andre hensikter. Det være seg rusmisbruk og så videre. Behandlingen består av intravenøs antibiotika og eventuell kirurgisk drenasje. K/DOQI anbefaler seks ukers antiobiotikabehandling for kanylemediert bakteriemi. Ved septiske embolier skal det utføres kirurgi på fistelen. 20

21 Oppsummering Økende populasjon, samt stadig flere eldre vil bety økt antall dialysetrengende pasienter. Dette vil gjøre kunnskap om arteriovenøse fistler mer aktuelt i større grad enn tidligere. AVfistel er det beste alternativet for vaskulær tilgang ved hemodialyse, med lavest komplikasjonsrisiko og med de beste resultatene. Man bør derfor etterstrebe en arteriovenøs fistel hos majoriteten av pasientene som skal ha dialyse. Det er viktig å finne riktig pasient og tidspunkt for anleggelse av AV-fistel for å sikre seg best mulig resultat. Pasienten selv kan lære seg å monitorere fistelen, men dialysesentrene driver jevnlig statussjekk på fistlene. De vanligste komplikasjonene er stenosedannelse, trombose, aneurismedannelse og infeksjoner. Enkle undersøkelser som ultralyd doppler kan gi mye informasjon om funksjonen til en AVfistel. Ved komplikasjoner benyttes i hovedsak ultralyd doppler eller fistulografi for utredning. For behandling benyttes perkutan transluminal angioplastikk (PTA) og ballongdilatasjon eller trombolyse som behandling. Behandlingen er rask og effektiv og med høy suksessrate. Ved stadig monitorering kan man komme problemene i forkjøpet og forhindre tap av AV-fistelen. 21

22 Kilder 1. Edenberg J BP, Høgåsen K. Ultralyddoppler ved arteriovenøs fistel for hemodialyse. Tidsskr Nor Legeforen. 2009:129: Prioriteringsveileder nyresykdommer: Helsedirektoratet; 2016 [Available from: 3. Legehandboka.no. Nedsatt nyrefunksjon CKD evaluation and managment [Internet] Available from: 5. Norsk Nyremedisinsk F. Antall dialysepasienter i Norge øker - hvordan møte denne utviklingen best mulig i a rene fremover? 6. Bleyer A. Indications for initiation of dialysis in chronic kidney disease. UpToDate NKF KDOQI. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 [updated 2006; cited ]. Available from: 8. Norsk Nyremedisinsk f. Annual report 2014 [Available from: 9. Hartmann A. Nyremedisin : en praktisk veileder. 3rd ed. Oslo: Gyldendal akademisk; Scandiatransplant. sctp_figures_2015_4q.pdf transplanterte Lfno. Jeg er nyresyk Landsforeningen for nyrepasienter og transplanterte; 2016 [Available from: Foreningen for nyrepasienter og transplanterte. Hva er peritonealdialyse [cited ]. Available from: Risto T. Dialysis patient in primary health care. EBM Guidelines Lerche-Barlach B. Peritonealdialyse - skema Elung-Jensen T, Eidemak I, Rix M. Dialyse. 3. udg. ed. København: FADL's Forlag; Lerche-Barlach B. Dialysefilter 2012 [Available from: LNT. Hva er hemodialyse? 2016 [Available from: Steven J Bander M, Steve J Schwab M, Karen Woo M. Central catheters for acute and chronic hemodialysis access Weijmer MC, Vervloet MG, ter Wee PM. Compared to tunnelled cuffed haemodialysis catheters, temporary untunnelled catheters are associated with more complications already within 2 weeks of use. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 2004;19(3): Catheter. 21. Koirala N, Anvari E, McLennan G. Monitoring and Surveillance of Hemodialysis Access. Seminars in interventional radiology. 2016;33(1): J Oliver M, Woo K. Overview of chronic hemodialysis vascular access [cited ]. Available from: graft&selectedtitle=1~ Huber TS, Carter JW, Carter RL, Seeger JM. Patency of autogenous and polytetrafluoroethylene upper extremity arteriovenous hemodialysis accesses: a systematic review. Journal of vascular surgery. 2003;38(5): Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic Hemodialysis Using Venipuncture and a Surgically Created Arteriovenous Fistula. New England Journal of Medicine. 1966;275(20): Legehandboka.no. Nyredialyse Oliver MJ, Rothwell DM, Fung K, Hux JE, Lok CE. Late creation of vascular access for hemodialysis and increased risk of sepsis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2004;15(7): Xue JL, Dahl D, Ebben JP, Collins AJ. The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly Medicare ESRD patients. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2003;42(5): Beathard GA. Creating an arteriovenous fistula for hemodialysis. UpToDate Patel ST, Hughes J, Mills JL, Sr. Failure of arteriovenous fistula maturation: an unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality Initiative guidelines for hemodialysis access. Journal of vascular surgery. 2003;38(3):439-45; discussion J Oliver M, Woo K. Arteriovenous fistulas and grafts for chronic hemodialysis access. uptodate.com

23 31. Ethier JH, Lindsay RM, Barre PE, Kappel JE, Carlisle EJ, Common A. Clinical practice guidelines for vascular access. Canadian Society pf Nephrology. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 1999;10 Suppl 13:S Pisoni RL, Young EW, Mapes DL, Keen ML, Port FK. Vascular access use and outcomes in the U.S., Europe, and Japan: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Nephrology news & issues. 2003;17(6):38-43, Akershus Universitetssykehus. Innstikksted for dialysebehandling / AV-fistel / Arteriovenøs fistel 2014 [cited ]. Available from: Beathard GA. Maturation and evaluation of the newly created hemodialysis arteriovenous fistula Vascular access work group. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: American journal of kidney diseases; [cited ]. Available from: Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy, Update American Journal of Kidney Diseases. 2006;48, Supplement 1:S2-S Fokou M, Teyang A, Ashuntantang G, Kaze F, Eyenga VC, Chichom Mefire A, et al. Complications of arteriovenous fistula for hemodialysis: an 8-year study. Annals of vascular surgery. 2012;26(5): UpToDate. Failure of the mature hemodialysis arteriovenous fistula Badero OJ, Salifu MO, Wasse H, Work J. Frequency of swing-segment stenosis in referred dialysis patients with angiographically documented lesions. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2008;51(1): Tessitore N, Mansueto G, Bedogna V, Lipari G, Poli A, Gammaro L, et al. A prospective controlled trial on effect of percutaneous transluminal angioplasty on functioning arteriovenous fistulae survival. Journal of the American Society of Nephrology : JASN [Internet]. 2003; 14(6):[ pp.]. Available from: Beathard GA. Percutaneous transvenous angioplasty in the treatment of vascular access stenosis. Kidney International. 1992;42(6): Beathard GA. Percutaneous intervention for the treatment of stenosis in the arteriovenous access Davidson CJ, Newman GE, Sheikh KH, Kisslo K, Stack RS, Schwab SJ. Mechanisms of angioplasty in hemodialysis fistula stenoses evaluated by intravascular ultrasound. Kidney Int. 1991;40(1): Aftab SA, Tay KH, Irani FG, Gong Lo RH, Gogna A, Haaland B, et al. Randomized clinical trial of cutting balloon angioplasty versus high-pressure balloon angioplasty in hemodialysis arteriovenous fistula stenoses resistant to conventional balloon angioplasty. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR [Internet]. 2014; 25(2):[190-8 pp.]. Available from: Pantelias K, Grapsa E. Vascular access today. World Journal of Nephrology. 2012;1(3): Yadav MK, Sharma M, Lal A, Gupta V, Sharma A, Khandelwal N. Endovascular treatment of central venous obstruction as a complication of prolonged hemodialysis - Preliminary experience in a tertiary care center. The Indian journal of radiology & imaging. 2015;25(4): Milad Modabber SK. Central Venous Disease in Hemodialysis Patients: An Update. Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36: Miller GA. Challenges and Management of High-Flow AVFs. Endovascular today