PancreasTx kirurgiske aspekter

Transkript

1 PancreasTx kirurgiske aspekter «PancreasTx har en potensiell stor oppside, men prosedyren er befengt med en høy komplikasjonsrate og høy rejeksjonsrate. Rundt 5-10% taper graftet i perioperative komplikasjoner og 5-10% taper graftet i rejeksjon første året.» Samarbeidsmøtet PancreasTx Kristine L Fasting

2 Agenda Aktivitetstall og et historisk tilbakeblikk Komplikasjoner og komplikasjonshåndtering Hvilke problemer møter vi på og hva krever det? Kasustikker

3 PTx i Norge (n=457) PTA PAK/PAI SPK

4 Pancreas-Tx i Norge: Era I: Era III: Era II: Era IV: Era V: 2018-???

5

6 PancreasTX Teknisk svikt ved pancreastx har vært uendret gjennom mange år, 5-15% Mer sensitiv for kirurgisk teknikk enn nyrer Generell oppfatning om at dedikerte kirurger og høyt volum gir bedre resultat 3 disipliner: Uttak Prepping Transplantasjon Vanligste komplikasjoner: Trombose Eksokrin lekkasje Blødning

7 Kirurgisk teknikk: Transplantasjon simultan pancreas + nyre Tx (SPK) Entero-anastomosen: Duodenum duodenum Tx-Nyre anastomoser: Vena/arteria iliaca ext. Urinblære Veneanastomosen: Vena porta Vena Cava Arterieanastomose: Coeliac Trunk + Sup Mes Art Art Iliaca com. dxt

8 Utfordringer Short term: KOMPLIKASJONER Long term: REJEKSJONER

9 Komplikasjonspanorama med mikrodialysemonitorering Total number n=34 Absolute number / % Pancreas Transplantation Alone (PTA) - Events (total) - Leakage - Haemorrhage - Thrombosis* Simultaneous Pancreas-Kidney (SPK) - Events (total) - Leakage - Haemorrhage - Thrombosis* Re-laparotomies *Successful percutaneous extraction of thrombosis *Thrombosis resulting in graftectomy 17 / / 70 3 / 18 3 / 18 6 / / 50 7 / 35 0 / 0 4 / 24 3 / 18 9 / 26 4 (out of 9) 4 (out of 9)

10 Komplikasjonspanorama med mikrodialysemonitorering Total number n=33 Absolute number / % Pancreas Transplantation Alone (PTA) - Events (total) - Leakage - Haemorrhage/Hematoma - Thrombosis* 15 / 45 7 / 47 0 / 0 1 / 7 6 / 40 Pancreas After Kidney (PAK) 1 / 3 Simultaneous Pancreas-Kidney (SPK) - Events (total) - Leakage - Haemorrhage/Hematoma - Thrombosis* 17 / 52 7 / 41 1 / 6 4 / 35 2 / 12 Re-laparotomies *Successful percutaneous extraction of thrombosis *Thrombosis resulting in graftectomy 4 / 12 3 (out of 8) 0 (out of 8)

11 Case 1 Mann 55 år. Diabetes i 10 år, stadig hypoglykemianfall. 4. april: Singel pancreas transplantert, ukomplisert peroperativt og umiddelbart postoperativt 6.april: forhøyet laktat på mikrodialyse, tatt CT, distale tromber i caudal vene og arterie, høydose Fragmin, ellers ingen tiltak 7.april: subfebril, ny CT. Mulig pneumoni? Oppstart meronem og vancomycin 9.april: ny CT grunnet forhøyet blodsukker, uendret 12.april: tegn til akutt blødning. Umiddelbar reoperasjon. Stor blødning, hele anastomosen til arteria lienalis har sluppet. Omstikker denne. Tas prøver av karvegg.

12 13.april. Stort insulinbehov. Tromber i hele venesystemet. Graftektomeres

13 16. april; svar på oppvekst av candida i karvegg 19.april; ny akutt blødning, reoperasjon. Hull i arteria iliaca communis, velger å ligere denne, uoversiktelige forhold. Ligert aorta og ve iliaca, legger stentgraft peroperativt, legger fem-fem crossover bypass, embolectomi ve undereks. Åpen buk. 22.april; reseksjon vena cava med innsying patch egen vene. Åpen buk 6.mai; buk lukkes 18.mai: antibiotika seponert. Soppmiddel i 5 mnder

14 Case 1 Alvorlig soppinfeksjon Livstruende blødning x flere. Nødkirurgi 9 reoperasjoner 8 CT Graftektomert Langt sykdomsforløp

15 Case 2 Mann 38 år, diabetes siden 10 års alder 10. sept: singel pancreas transplantasjon, ukomplisert Postoperativt initialt ukomplisert med fin funksjon. CT vist noe avsmalning av vene, satt på Fragmin 5000E x sept: utskrives

16 29.sept: reinnlegges grunnet magesmerter, CT: Lymfocele mellom psoas og pancreasvene. Avsmalning av venen Avklemming av ureter, forsinket utskillelse Avklemming arteria lienalis Lagt dren til lymfocele og ureterstent.

17 27.okt: reinnleggelse, dren dislosert. Ny innleggelse av dren 30.okt: ønsker ikke å reoperere, stor fare for komplikasjoner 23.nov: utført sklerosering av lymfocelet 10.jan: kontroll. Ingen økning av lymfocelet, ingen hydronefrose, ikke økt hastighet i venen. Fortsatt Fragmin

18 Case 2 Tilsammen 11 CT på ca 3 mnder Drensinnleggelse 6 ganger Lymfocele, en uskyldig komplikasjon? trang vene, langvarig antikoagulasjon hydronefrose, ureter-stent Langvarig drensbehandling

19 Oppsummering Mer komplikasjoner enn ved for eksempel nyre-tx Ca 1/3 gjennomgår reoperasjon og/eller intervensjon Viktig med god compliance og egnethet 5-10% taper graftet grunnet perioperative komplikasjoner 5-10% mister graftet innenfor det første året grunnet rejeksjoner. De siste 5 år: 1 år og 3 års graftoverlevelse SPK 90% og 80% PTA 75% og 65%

20 Takk for oppmerksomheten.