Arterier og vener undersøkes med tanke på diameter, forløp, tromber, veggkalk og sidegrener, og fortrinnsvis i den ikke-dominante armen.

Transkript

1 Landsgruppe Access Utarbeidet: Landsgruppe Access: Benschop P, Grimelid AB, Mygland A, Rønning M, Skår S Edenberg J, radiolog Sykehuset Innlandet Lillehammer 1. Hensikt og omfang Ultralyddoppler er en bildediagnostisk metode, som egner seg godt til undersøkelse av arteriovenøse fistler (AVF). Det er mulig å undersøke små strukturer med høy bildekvalitet og oppløselighet. Armens blodkar ligger godt tilgjengelige for undersøkelse med ultralyd, som er en ikke-invasiv metode, skånsom for pasienten, lett kan gjentas, og utføres uten bruk av i.v. kontrastmiddel. Med tillegg av dopplerteknikk kan også blodstrømmen nærmere evalueres, retning av blodstrøm avklares, stenoser påvises og stenosegrad bestemmes. Indikasjoner for ultralydundersøkelse av en AVF er: 1. Preoperativ undersøkelse av kar i overekstremiteten. 2. Undersøkelse med tanke på modning (før fistelen tas i bruk). 3. Undersøkelse ved et klinisk problem med fistelen. 4. Rutinekontroll av en velfungerende fistel. 5. Kontroll etter en P.T.A. 2. Ansvar/målgruppe Tverrfaglig accessgruppe Pasient ansvarlig sykepleier pasient ansvarlig lege 3. Handling Pasienten undersøkes i ryggleie uten forberedelse. Undersøkelsen varer cirka 30 minutter. Undersøkelsen kan utføres på ultralydlabben, radiologisk avdeling (Lillehammer og Elverum). Ultralyddoppler-undersøkelsen utføres helst før en dialysebehandling eller på en ikke-dialysedag. Preoperativ kartlegging (mapping) Ultralyd doppler er den metoden som foretrekkes når man preoperativt skal kartlegge de vaskulære forholdene. Ved vaskulær kartlegging undersøkes arterielle og venøse forhold hos pasienter med kronisk nyresykdom, som kan være aktuelle for en AVF. Vaskulær kartlegging bør utføres hos alle pasienter før anleggelse av en fistel, i tillegg til klinisk vurdering med inspeksjon, palpasjon og tester av armens vaskulære forhold. Tross upåfallende kliniske funn, kan pasienten ha blodkar som kan være uegnede for en AVF, for eksempel uttalt arteriosklerose, arterielle stenoser, venøse tromber, eller meget lav kaliber, resp. avvikende forløp av arterie eller vene. Omvendt kan en pasient med rikelig subkutant vev på underarm ha en adekvat vene som vanskelig kan påvises ved inspeksjon. Preoperative ultralydfunn kan ha betydning for valg av for eksempel teknikk, lokalisasjon og side ved AVF-kirurgi. 1

2 Arterier og vener undersøkes med tanke på diameter, forløp, tromber, veggkalk og sidegrener, og fortrinnsvis i den ikke-dominante armen. Det brukes tourniquet på over- resp. proksimale underarm. Ved funn som vurderes som suboptimale for en fistel, undersøkes også den dominante armen. Resultat av undersøkelsen evalueres av nefrolog i sammenheng med pasientens totale situasjon, og det tas stilling til om pasienten er kandidat for en AVF, gjerne i samråd med radiolog og karkirurg. Ultralyddoppler kan også indirekt påvise obstruksjon i sentrale vener (vena brachiocephalica resp. vena cava superior) gjennom avvikende dopplerkurver i vena subclavia. Disse venene kan også undersøkes direkte med MR angiografi, og dette kan være indisert hvis pasienten tidligere har hatt et sentralvenøst kateter. Diameter Ulike forfattere har foreslått en minste preoperativ diameter av arteria radialis (distalt på underarm) og vena cephalica, se tabell 1. Tabell 1. Blodårets diameter for en vellykket RCAVF anleggelse Forfatter Arterie Radialis (mm) Vena Cephalica (mm) Wong et al. Malorvh Silva et al. Ascher et al Det foreligger per i dag ingen konsensus om optimale preoperative grenseverdier for kardiameter, men nyere europeiske retningslinjer har foreslått en minimum arteriediameter på 1,6 mm og en minimum venediameter på 2,0 mm. En høygradig forkalket arteria radialis antas også å være inadekvat for å kunne gi god nok blodtilførsel til en AVF. Modning Tid mellom anleggelse av AVF og første gangs bruk av fistelen varierer betydelig, men tar vanligvis minst cirka 6 uker. En nødvendig modningsperiode omfatter en gradvis utvikling av fistelen i form av dilatasjon og remodellering av karene, og i sammenheng med dette en drastisk økning i blodvolum per tidsenhet. Klinisk baseres vurderingen av modningsgrad i hovedsak på palpasjon og auskultasjon utført av en erfaren dialysesykepleier eller nefrolog. Før en fistel tas i bruk bør det utføres en ultralydundersøkelse. Denne basisundersøkelsen er nyttig for senere kontroller og særlig verdifull ved mistanke om forsinket modning. Det optimale er at pasienten har en velfungerende AVF ved dialysestart, og en slik fistel har vært definert som å ha en diameter på minst 6 mm, en dybde på mindre enn 6 mm fra hud, og blodvolumet per tidsenhet på cirka 600 ml/min. Forsinket fistelmodning kan føre til at fistelen ikke kan brukes til hemodialyse, eller går tapt grunnet trombose. Slike fistler kan iblant reddes ved 2

3 hjelp av en agressiv tilnærming i form av tidlig radiologisk intervensjon (PTA av en stenose) eller kirurgisk revisjon (for eksempel ligering av venøse sidegrener). Ultralyd kan raskt identifisere pasienter med utilfredsstillende modning, og kartlegge bakenforliggende årsaksforhold. Kliniske problemer Feilstikking forårsaker smerter og hematom. Dette kan medføre en dårlig dialysebehandling dvs. en mindre effektiv blodflow enn ønskelig, økt resirkulasjon fordi dialysenålene bare kan settes inn med lite mellomrom eller man må bruke klikk-klakk system (1-nålsdialyse) som er en ca. 50 % mindre effektiv behandling. Årsaken til feilstikking kan være dyp beliggenhet, stenoser og sidegrener. Ved en umoden fistel opptrer regelmessig spasmer som kan føre til feilstikking. I mange tilfeller er det flere symptomer som samlett sett kan tyde på fistelproblemer, for eksempel økt trykk i fistelen ved palpasjon, høyt venøst trykk under HD-behandling og økt kompresjonstid etter fjernelse av nålene. De nyere retningslinjene foreslår ultralydundersøkelse som en egnet metode for nærmere diagnostikk ved siden av klinisk undersøkelse (Vascular Access Work Group 2006, Tordoir 2007, Wiese 2004, Dumars 2002, Doelman 2005). Akutte AVF-problemer I noen tilfeller kan fistelen være umiddelbart truet. En plutselig taus fistel er indikasjon for snarlig undersøkelse, og en fisteltrombose bør behandles med tidlig intervensjon. 3

4 Ultralydundersøkelse som øyeblikkelig hjelp kan da uten forsinkelse kartlegge trombens lokalisasjon og utbredelse. Direkte kontakt kan deretter tas med intervensjonsradiolog, for eksempel trombolytisk behandling kombinert med PTA. (Edenberg, 2009). Rutinekontroll ved velfungerende fistler - Standard: hver 3. måned. - Ved lang tids bruk uten problemer og stabile forhold ved klinisk undersøkelse og ultralyd, blir frekvensen redusert til hver 6. måned. - Hvis mulig skal en dialysesykepleier være tilstede ved ultralyddoppler-undersøkelsen. - Resultat av ultralydundersøkelsen diskuteres på tverrfaglig møte. Tegning AVF Radiologen tegner opp AVF, etter ultralydundersøkelsen som utføres før AVF tas i bruk og senere hvis kontroll viser avvik fra forrige undersøkelser. Tegningen scannes inn på DIPS og kan brukes av dialysesykepleiere (sette inn dialysenåler), tverrfaglig accessgruppen (diskusjon/forberedelse intervensjon) og til pasientopplæring. Referanser Ascher E, Gade P, Hingorani A et al. Changes in the practice of angioaccess surgery: impact of dialysis outcome and quality initiative recommendations. J Vasc Surg 2000; 31:

5 Doelman C, Duym LE, Liem YS et al. Stenosis detection in failing hemodialysis access fistulas and grafts: comparison of color Doppler ultrasonography, contrastenhanced magnetic resonance angiography, and digital subtraction angiography. J Vasc Surg 2005; 42: Dumars MC, Thompson WE, Bluth El et al. Management of suspected hemodialysis graft dysfunction: usefulness of diagnostic US. Radiology 2002; 222: Edenberg J, Benschop P, Høgåsen K. Ultralyddoppler ved arteriovenøs fistel for hemodialyse. Tidssk Nor Legeforen 2009; 129: Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002; 39: Silva MB, Hobson RW, Pappas PJ et al. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access prosedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998; 27: Tordoir J, Canaud B, Haage P et al. EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii88-ii117. Wiese P, Nonnast-Daniel B. Colour Doppler ultrasound in dialysis access. Nephrol Dial Transpl 2004; 19: Wong V, Ward R, Taylor J et al. Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for hemodialysis access. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: