Ledelse av pasient- og brukersikkerhet i kommunal helse- og omsorgstjeneste i Østfold

Transkript

1 Ledelse av pasient- g brukersikkerhet i kmmunal helse- g msrgstjeneste i Østfld Kmpendium med tiltakspakke, skjemaer g maler til frbedringsteamene 1

2 Innhld DEL 1 Pasientsikkerhet g pasientsikkerhetsprgrammet 1 Innledning 4 Tiltakene sm presenteres i dette kmpendiet 4 Tiltak 1. Pasient- g brukersikkerhetsvisitt 5 Tiltak 2. I pasientens/brukerens ftspr 8 Tiltak 2. Tavlemøter 10 Frbedringsledelse 12 Frbedringskunnskap g metdikk 13 Referanser 16 DEL 2 Velkmmen til læringsnettverk 18 Krav til målfrmuleringer SMARTE 20 Vedlegg skjemaer: 1. Fremdriftsplan 2. Tankekart 3. Statusrapprt 4. Selvevaluering 5. Telefnknferanse 6. Utfrming av pster 7. Mal fr pster 8. Sluttrapprt 2

3 Pasientsikkerhet g pasientsikkerhetsprgrammet I tråd med Verdens helserganisasjn defineres pasientsikkerhet sm vern mt unødig skade sm følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser (1). Det nasjnale pasientsikkerhetsprgrammet I trygge hender 24-7 skal bidra til å redusere pasientskader i Nrge. Dette gjøres med målrettede tiltak på utvalgte mråder i hele helsetjenesten. Frbedringskunnskap, brukerrientering g kunnskapsbasert praksis er grunnleggende frutsetninger fr prgrammets arbeid. Tiltakspakkene innehlder de antatt viktigste tiltakene fr å unngå pasientskader, g er utarbeidet i samarbeid med praksisfeltet. Tiltakspakkene bygger på frskningsbasert kunnskap, erfaringer fra praksis g pasientens/brukerens ønsker g behv. Prgrammet tilbyr gså ulike frbedringsverktøy fr å redusere pasientskader. Mer m prgrammet: pasientsikkerhetsprgrammet.n Kntaktinfrmasjn Sekretariatet er plassert i Helsedirektratet g er ansvarlig fr utvikling g daglig drift av prgrammet. Oversikt ver sekretariatet finner du på prgrammets nettsider pasientsikkerhetsprgrammet.n Generelle henvendelser: pst@pasientsikkerhetsprgrammet.n Sekretariats telefn: Alle helsefretak har prgramledere sm bistår g veileder iverksettingen av prgrammet lkalt. Reginale prgramledere er ansvarlige fr prgrammet i reginene g er kntaktpersner fr de lkale prgramlederne. Utviklingssentre fr sykehjem g hjemmetjenester har en tilsvarende funksjn med støtte pp mt frbedringsteam i kmmunene: utviklingssenter.n Nasjnalt pasientsikkerhetsprgram I trygge hender 24-7, Helsedirektratet, Osl, 2016 Arrangørteamet i Østfld, 2016 Wenche Charltte Hansen Prsjektleder Ledelse av pasient- g brukersikkerhet i Østfld Tlf: , epst: whanse@fredrikstad.kmmune.n Elisabeth Østensvik FU-leder Utviklingssenter fr sykehjem i Østfld tlf: , epst: els@fredrikstad.kmmune.n Eivind Bjørnstad Prsjektleder Utviklingssenter fr hjemmetjenester i Østfld Tlf: , epst: eivind.bjrnstad@eidsberg.kmmune.n 3

4 Innledning I dette kmpendiet beskrives et utvalg av praktiske ledelsestiltak til bruk fr ledere på alle nivåer i kmmunal helse g msrgstjeneste. Hensikten er å gi ledere et utgangspunkt g verktøy fr å styrke g videreutvikle pasient- g brukersikkerhetsarbeidet i egen virksmhet. De ulike tiltakene skal ikke sees sm uavhengige av hverandre, men sm et sett med tiltak sm sammen vil styrke arbeidet med pasient- g brukersikkerhet. Kmpendiet presenterer metdiske tilnærminger fr å sette kvalitet g ledelse på dagsrden, identifisere mråder med behv fr frbedring g igangsette frbedringsprsesser, være synlig g lytte til medarbeidere, invlvere pasienter g brukere, g treffe beslutninger basert på kunnskap g ikke antagelser. Basert på dette utvikles g iverksettes frbedringsprsesser sm skal sikre nødvendig endring. En verrdnet beskrivelse av fagmrådet frbedringsledelse presenteres i kmpendiet. En nærmere beskrivelse av viktige dimensjner g frutsetninger fr ledelse av pasient- g brukersikkerhetsarbeid i en virksmhet finnes i pasientsikkerhetsprgrammet sin «Veileder fr ledelse av pasientsikkerhet» sm er tilgjengelig på prgrammets nettsider. Pasientsikkerhetsprgrammet anbefaler bruk av frbedringsmdellen («Mdel fr Imprvement») fr å lykkes med innføring av frbedringstiltak.. En leder bør ha kunnskap m g helst erfaring med å bruke denne mdellen sm verktøy i et klinisk frbedringsprsjekt. Frbedringsmdellen beskrives krt i slutten av kmpendiet. Fr en nærmere redegjørelse fr de ulike stegene, prinsippene g verktøyene i et klinisk frbedringsprsjekt, anbefales pasientsikkerhetsprgrammet sin nettside «Gangen i klinisk frbedringsprsjekt». Denne nettsiden vil være tilgjengelig tidlig Tiltakene sm presenteres i dette kmpendiet 1. Pasient- g brukersikkerhetsvisitter 2. I pasientens/brukerens ftspr 3. Tavlemøter De fleste tiltakene tar utgangspunkt i ledelsesverktøy fra Institute fr Healthcare Imprvement (IHI) i USA (2,3), g er inspirert av Dansk Selskap fr patientsikkerhed (4). Tiltakene er tilpasset nrske frhld basert på tidligere erfaringer fra blant annet sykehus g sykehjem. 4

5 Tiltak 1. Pasient- g brukersikkerhetsvisitt Hva er en pasient- g brukersikkerhetsvisitt? En pasient- g brukersikkerhetsvisitt kan utføres veralt hvr pasienter mttar helsehjelp. Visitten går ut på at øverste leder(e) i en rganisasjn eller institusjn besøker avdelingene. Pasient- g brukersikkerhetsvisittene er avtalt på frhånd, g de ansatte er infrmert m hensikten. Pasient- g brukersikkerhetsvisittene skal ikke være engangsfreteelser, men utgjøre en fast del av en kntinuerlig frbedringsprsess. Under visittene diskuterer de ansatte knkrete sikkerhetsutfrdringer i avdelingen. I samarbeid med ledelsen blir de enige m de viktigste knkrete tiltak sm øverste leder g de ansatte skal iverksette i løpet av en gitt peride, fr å imøtekmme disse utfrdringene. Etter at periden er slutt følger tpplederen pp visitten fr å høre m tiltakene er blitt iverksatt g har hatt ønsket effekt. Ved å gjennmføre en pasient- g brukersikkerhetsvisitt får ledelsen førstehåndsinfrmasjn m utfrdringer knyttet til pasient- g brukersikkerhet i avdelingene. Ved å gjennmføre ledervisitter, viser ledelsen gså støtte til persnalet g synliggjør engasjement fr temaet. Visittene vil således kunne bidra til å utvikle en åpenhetskultur, hvr pasientenes/brukernes sikkerhet har første priritet. Hvrdan gjennmføre en pasient- g brukersikkerhetsvisitt? Prsessen med å gjennmføre en pasient- g brukersikkerhetsvisitt består av tre faser; frberedelse, selve visitten g ppfølging. Før visittene iverksettes må man avklare hvem sm skal lede prsessen, hvilke grunnleggende regler man skal ha g hvrdan fremdrift g resultater registreres. 1. Frberedelse Det er viktig at etatssjef, mrådedirektør, institusjnssjef, virksmhetsleder eller en annen representant fra øverste ledelse, spiller en sentral rlle i pasient- g brukersikkerhetsvisitt ene. Ledere på underliggende nivå bør gså delta. Det bør imidlertid ikke være flere ledere enn frntlinjepersnell tilstede under visitten. Det anbefales å utnevne én persn sm ansvarshavende på hver avdeling/enhet. En gruppe på fem persner fra den enheten sm besøkes g sm avspeiler persnalets sammensetning er det ideelle. Dette kan gså mfatte ufaglærte, kjøkkenpersnale, pleieassistenter eller lignende. Det er fint m det pprettes en sekretær g en krdinatr fr gjennmføring av visitten. Krdinatren bør finne frem relevant infrmasjn i frkant av visitten, fr eksempel rapprter sm beskriver uønskede hendelser. 5

6 Tid g sted fr visitten må avklares i gd tid i frkant av gjennmføringen. Visitten bør ikke verstige én time, g bør fregå så nær det aktuelle arbeidsmiljøet sm mulig. Visittene bør aldri avlyses, men kan unntaksvis utsettes. Alle ansatte må kjenne til hva visittene går ut på g at frmålet er å identifisere rutiner g systemer sm bidrar til å avdekke risik fr pasient/bruker, g at det ikke skal være fkus på enkeltindividers handlinger/feil. Det må rienteres m at pplysninger sm kmmer frem under visitten er knfidensielle g at ansatte ikke vil bli beskyldt på grunnlag av infrmasjn sm fremkmmer. Mellmledere må gjøres spesielt kjent med frmålet, slik at det ikke skaper unødig ur m hva sm kmmer frem under visitten. 2. Selve visitten Deltakerne presenterer seg selv. Frmålet med visitten avklares. Dersm det er planlagt kan ledergruppen gå en krt runde på avdelingen/enheten. Det bør ppfrdres til åpen diskusjn g at synspunktene til alle sm deltar blir hørt. Samtalen bør hldes til temaet fr visitten. Et felles sett med spørsmål sm kan tilpasses den enkelte avdeling anbefales. Se frslag til spørsmål i vedlegg 1. Enkelte sentrale punkter bør gså dkumenteres, sm kmmunikasjn, bemanning, miljø, pplæring, gruppearbeid, rapprtering av hendelser, utstyr g prsess. Deltakerne skal identifisere tre prblemer knyttet til sikkerheten sm lederen tar med seg, registrerer g iverksetter hensiktsmessige tiltak fr å løse. Prblemene bør realistisk sett kunne løses på relativt krt sikt. Øverste leder ppsummerer runden. 3. Oppfølging Umiddelbart etter visitten må ledergruppen evaluere den. I løpet av fire virkedager bør sekretæren sende ut et referat, krdinatr går gjennm referatet med leder g skriver i fellesskap et brev til deltakerne av visitten. Lederen har ansvar fr å vervåke g avslutte tiltak. Persnene sm tk pp prblemer sm det ble iverksatt tiltak fr å frbedre, skal infrmeres m fremdriften. Hvis prblemene ikke kan løses på nåværende tidspunkt, skal vedkmmende infrmeres m årsak. Et tiltak skal kunne avsluttes når det er funnet en løsning, eller når det er enighet m ikke å iverksette ytterligere tiltak. I ppfølgingsvisitten sm skal gjennmføres tre måneder senere, er det viktig å avklare hvilke tiltak sm er satt i verk g analysere m disse har ført til frbedring i enheten. 6

7 Ledergruppen bør ha pasient- g brukersikkerhetsvisitter sm fast tema på ukentlige møter. Årlige ppsummeringer lages av krdinatren g bør gjennmgås av tppledergruppen, g andre relevante utvalg. Fr mer infrmasjn m pasient- g brukersikkerhetsvisitter, se referanse nr. 5. Tiltaksplan etter pasient- g brukersikkerhetsvisitt Identifiserte prblem på visitten Hva ønsker dere å ppnå (hva er målet) fr å løse prblemet? Hvilke målinger/resultater kan dkumentere at endringen dere iverksetter er en frbedring? Hvilke knkrete tiltak vil dere iverksette fr å nå målet? Hvem har ansvaret? Når er endringene iverksatt? Prblem 1 Prblem 2 Prblem 3 Prblem 4 7

8 Tiltak 2. I pasientens/brukerens ftspr Hva er «I pasientens/brukerens ftspr»? Dette tiltaket innebærer at en representant fra virksmhetenes øverste ledelse følger med en pasient/bruker fysisk, g bserverer hans eller hennes møte med rganisasjnen. Frmålet er å gi tppledelsen et innblikk i hvrdan møtet med sykehjemmet ppleves fra pasientens/brukerens eller pårørendes ståsted. Det vil gi innsikt i strukturer sm fr eksempel ventetid, lgistikk g hvrdan pasient- g brukersikkerhet inngår i kliniske prsedyrer sm fr eksempel pasient/brukeridentifisering, pasient/brukerinfrmasjn, medisinering, tiltaksplaner eller håndhygiene. Samtidig kan tiltaket bidra psitivt til den lkale sikkerhetskulturen ved at ledelsen synliggjør pririteringene sine g engasjementet i pasient- g brukersikkerhet, samt ønsket m å invlvere pasienter/brukere. Tiltaket er basert på gjensidig tillit blant alle invlverte. Hvrdan gjennmføre «I pasientens/brukerens ftspr»? 1. Frberedelse Ledelse g medarbeidere sm invlveres må rienteres på frhånd m hva tiltaket innebærer. Det er viktig at de frstår at hensikten er læring/frbedring g at de ikke på nen måte pplever å bli kntrllert eller vervåket. En annen frutsetning er at den aktuelle pasienten er rientert både skriftlig g muntlig m tiltaket. Vedkmmende skal gi samtykke g ikke føle seg presset til å delta. Pasienten skal være trygg på at han eller hun når sm helst kan trekke seg, gså underveis. 2. Utførelse Virksmhetslederen bør innta en passiv rlle under frløpet, g være spesielt ppmerksm på: Om pasienter g pårørende pplever å bli møtt med interesse, respekt g engasjement Om pasienters g pårørendes kunnskap g erfaringer blir etterspurt Om pårørende, der det er relevant, blir betraktet sm en ressurs Om kmmunikasjn mellm pasienter, pårørende g helsepersnell er klar g entydig. Om de fysiske rammene tilrettelegger fr pasientens/brukerens behv g sikkerhet Om det er helhet g sammenheng i frløpet Om pasient- g brukersikkerheten g risikstyring er ivaretatt 3. Oppfølging I ppsummeringssamtalen med pasienten g eventuelle pårørende kan man fr eksempel be dem kmme med kmmentarer til hva sm har gått bra eller mindre bra, m de ble 8

9 verrasket ver ne, m de pplevde feil eller mangler underveis, m det var ne sm gjrde dem utrygge. Lederen bør gså takke de ansatte sm har vært invlvert fr at han eller hun fikk følge pasienten deres g være «flue på veggen». Man kan be dem m å kmmentere hvrdan de pplevde det, g m de har frslag til endringer. Erfaringene lederen gjør seg bør deles med rganisasjnen gjennm aktuelle kanaler. Erfaringene må lede til at knkrete tiltak fr frbedring av pasient- g brukersikkerheten, testes ut g implementeres i rganisasjnen dersm de viser seg å føre til frbedring. Fr mer infrmasjn m I pasientens ftspr, se referanse nr. 6. Erfaringer fra pilt ved Helgelandssykehuset HF Knkrete tiltak sm ble utført sm resultat av å gå i pasientens ftspr: Revisjn av innkallingsbrev sm tildeler time i første brev i stedet fr et «ventebrev» Reduksjn i antall fristbrudd Intern revisjn av infrmasjnsbrev til pasienten. I alle beslutninger sm tas under ledermøte gjennmføres en «pasienten i fkustest»; hvrdan vil denne beslutningen påvirke pasienten? 9

10 Tiltak 3. Tavlemøter En detaljert beskrivelse av hvrdan de ulike tavlemøtene planlegges, gjennmføres g frbedres, finnes i pasientsikkerhetsprgrammets Manual fr tavlemøter sm er tilgjengelig på Hva er et tavlemøte? Et tavlemøte er en metde sm består av en tavle (et verktøy) g et møte (en aktivitet). Pasientsikkerhetsprgrammet har valgt å fkusere på t typer tavlemøter; risikmøte g frbedringsmøte. Frmålet med en risiktavle er å skape verblikk ver utvalgte risikmråder fr pasienter g brukere. Tavlen er et verktøy fr å etablere en regelmessig dialg (møte) m g ppfølging av de utvalgte risikmrådene. Frmålet med en frbedringstavle er å skape et verblikk ver status fr pågående frbedringsarbeid. Tavlen utgjør et utgangspunkt fr en systematisk g regelmessig dialg (møte) m hvrdan frbedre eksisterende praksis. Det praktiske arbeidet med å kartlegge g følge pp risik (m pasient/bruker) g arbeidet med frbedringstiltak skjer mellm tavlemøtene. Hvrdan utvikle g gjennmføre tavlemøter? Utvikling, planlegging g gjennmføring av tavlemøter avhenger av virksmhetens rammer g kntekst, g må tilpasses lkale frhld. Felles fr de ulike tavlene er at arbeidet med å utvikle g gjennmføre tavlemøter må pririteres g frankres i ledelsen. Det må settes av faste tider avhengig av behv g møtene skal hldes regelmessig. Møtet skal fregå fran tavlen med en fast struktur. Selve tavlene bør være lett tilgjengelig fr persnalet g eventuelt gså fr pasienter g pårørende. Ledelse av tavlemøter Hvem sm skal lede møtene, hvrdan rllen sm tavleleder skal utøves g hvilken struktur det skal være i møtet må være tydelig definert g avklart før ppstart av møtet. Nen steder er det naturlig at det er leder, fagleder/teamleder sm er tavleleder, mens det andre steder er hensiktsmessig at rllen går på rundgang. Samtidig vil systemet være mindre sårbart dersm det er flere sm kan lede et tavlemøte. Det anbefales derfr å starte med å gi nen få persner nødvendig pplæring g la disse øve seg på å lede møtet. Deretter vil disse persnene kunne lære pp g veilede sine kllegaer etter train the trainer -prinsippet. 10

11 Tavleleder følger en fast struktur fr møtet g pptrer mer veiledende enn instruerende i prsessen g dialgen med medarbeiderne/kllegaene sm er til stede. Møtedeltakerne skal inviteres til aktiv deltakelse. Leders rlle fr å tilrettelegge fr g følge pp effekten av tavlemøter Det er en lederbeslutning å starte med tavlemøter. Beslutningen er fte frankret i et ønske m å arbeide mer systematisk med frbedringsarbeid g/eller å skape en arena fr frbedring i en travel hverdag. Ledere g helsepersnell sm har jbbet med tavlemøter sm metde, har utviklet nye møtearenaer hvr tverrfaglig dialg, synliggjøring av resultater fra pågående frbedringsarbeid g kartlegging av pasienters risik står i fkus. Erfaring viser at helsefretak g kmmuner sm arbeider med tavlemøter lykkes med å skape fkus på pasient- g brukersikkerhet g legge til rette fr vedvarende frbedringer. Erfaringer fra Oppsal sykehjem Effekt g resultater fra bruk av tavler i tavlemøter: Mer åpenhet m risik g resultater Økt fkus på tegn på risik hs pasientene etter tavlemøter Engasjerte ansatte g flere diskusjner Mer tverrfaglig samarbeid gjennm regelmessige tverrfaglige møter der risik g frbedringstiltak diskuteres Tydeligere invlvering av pasient- g pårørende gjennm fkus på «hva er viktig fr deg» Mer versikt g kntrll 11

12 Frbedringsledelse Ledere på alle nivå g i alle deler av helsetjenesten spiller en viktig rlle i å skape en helsetjeneste til det beste fr beflkningen. En leder skal legge til rette fr kntinuerlig g systematisk utvikling g frbedring av tjenestene fr å sikre trygge g pålitelige helsetjenester, reduksjn i antall pasientskader g gde pplevelser av tjenestens ytelser. Dette skal gjøres innenfr lvens rammer g bærekraftige øknmiske budsjetter, g frutsetter at pasienter g pårørende har innflytelse på utfrmingen av tjenestene. Frbedringsledelse avhenger av en allsidig lederkmpetanse sm inkluderer helsefaglig kmpetanse, lederkmpetanse g kmpetanse m kvalitetsfrbedring g pasient- g brukersikkerhet (7). Viktige prinsipper fr frbedringsledelse er å sette kvalitet g ledelse på dagsrden, invlvere pasienter g brukere, g treffe beslutninger basert på kunnskap, ikke antagelser. Det handler m å gå fran sm et gdt eksempel, lytte til medarbeidere, g å etablere en kultur fr åpenhet g lærende rganisasjner. Dette er basert på en erkjennelse av at feil kan skje. Helsetjenesten består av dyktige g engasjerte medarbeidere, men uønskede hendelser vil frekmme dersm systemene de arbeider i ikke tar tilstrekkelig hensyn til risiken fr menneskelig svikt. Det må legges til rette fr at hele helsetjenesten, fra den enkelte sengepst til lederteamet, evner å lære - både av det sm har gått galt, det sm nesten gikk galt, g det sm fungerer gdt. Andre risikintensive industrier sm luftfart, ljevirksmhet g kjernekraft har vist at alvrlige hendelser kan reduseres betraktelig gjennm systematisk arbeid med blant annet sikkerhet, kmmunikasjn g frebygging av menneskelig svikt. Ved å belyse faktrer sm bidrar til bedre sikkerhet, har disse industriene redusert alvrlige hendelser betydelig (8). Kunnskap m frbedringsarbeid er en nøkkel fr gd frbedringsledelse. En leder skal fungere sm rllemdell, g ha kunnskap m g ta i bruk de verktøy g teknikker sm frventes av ansatte. Ledere på alle nivåer må vise i både rd g handling, at det er et priritert mål å frhindre eller redusere pasientskader sm følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. En leder må skape tett kntakt med de team sm driver frbedringsarbeid i frntlinjen, g tilrettelegge fr at dette arbeidet er mulig. Ledelsen må etterspørre, følge med på g følge pp frbedringsarbeidet. Mer infrmasjn m frbedringsledelse g dimensjner ved ledelse av pasientsikkerhet finner du i Veileder fr ledelse på våre nettsider. 12

13 Frbedringskunnskap g metdikk I helse g msrgstjenesten er det et kntinuerlig behv fr å frbedre virksmhetenes tjenester g rganisasjn. Kmpetanse m frbedringsarbeid- g metdikk hs ledere g ansatte er nødvendig fr å lykkes i dette arbeidet. Pasientsikkerhetsprgrammet anbefaler (Mdel fr Imprvement) sm verktøy fr frbedring. Frbedringsmdellen er svært egnet til å tilpasse tiltak til lkale frhld g fr å skape raske frbedringer. Ved å redusere avstanden mellm det vi vet (beste praksis) g det vi gjør, har den vist seg å være sentral fr å ppnå varige frbedring i helsetjenesten. Frbedringsmdellen er utviklet av Institute fr Healthcare Imprvement (9), g har vært brukt både i Nrge g internasjnalt i mange år Utgangspunktet fr frbedringsarbeid er identifisering av behv. Et slikt behv kan synliggjøres fra mange hld. Fr eksempel gjennm innspill fra medarbeidere, ledere, g brukere g brukerråd. Gjennm innspill fra kvalitetsutvalg, ny kunnskap g teknlgi, tilsynsrapprter, klagesaker, avvik g revisjner. Frbedringsmråder kan identifiseres gjennm pasient- g brukersikkerhetsvisitt er, I pasientens/brukerens ftspr, analyse av avviksmeldinger sv. Det kan gså være aktuelt i frbindelse med implementering av et eller flere av pasientsikkerhetsprgrammet sine innsatsmråder (riktig legemiddelbruk, frebygging av fall, trykksår g UVI) sm er aktuelle i f.eks. sykehjem. Mer infrmasjn m disse mrådene finnes på prgrammets nettside: Om frbedringsmdellen Frbedringsmdellen er tdelt. Først planlegges frbedringsprsjektet, deretter testes det ut i liten skala til den kan implementeres: I første del skal tre grunnleggende spørsmål besvares (10). Mål: Hva er det vi ønsker å ppnå Målinger: Hvrdan vet vi at endringer er frbedringer? Tiltak: Hvilke endringer kan vi gjøre sm vil føre til frbedringer? Hva vil vi ppnå? (Mål) Hvrdan vet vi at en endring er en frbedring? (Målinger) Hvilke endringer kan vi gjøre sm vil føre til frbedringer? (Tiltak) 13

14 Hva vil vi ppnå (mål): Målene beskriver hvr str frbedringen sm skal ppnås lkalt, innen når. Den enkelte enhet definerer målene sammen med leder. Målene bør være spesifikke g målbare, det vil si tallfestede. De bør være utfrdrende g inspirerende, realistiske, tidsbestemte g gdt frankret. Et eksempel på et gdt mål kan være kan være «30 % reduksjn av fall på sengepst A innen utgangen av året». Hvrdan vet vi at en endring er en frbedring? (Målinger) På bakgrunn av målsettingene, defineres knkrete målinger sm kan gi svar på m en endring fører til frbedring. Dette er avgjørende fr å lykkes. Innsamlede data er viktige fr å dkumentere m tiltakene blir implementert g m det gir resultater. Det er i hvedsak t typer målinger sm brukes i frbedringsarbeid, resultatmålinger g prsessmålinger. En resultatindikatr beskriver direkte gevinst fr pasientene i frm av fr eksempel verlevelse, infeksjnsrater eller fysisk tilstand. Et eksempel på resultatindikatr hentet fra tiltakspakken fr fall i pasientsikkerhetsprgrammet, er «Antall dager mellm fall (med g uten skade) sm ppstår på avdelingen». En prsessindikatr er nyttig fr å si ne m hvr gdt tiltakene er implementert i praksis. Den kan fr eksempel beskrive frebygging, diagnstikk g hvr vidt pasienter har mttatt en behandling eller tiltak. Et eksempel på prsessindikatr hentet fra tiltakspakken fr fall i pasientsikkerhetsprgrammet, er «Andel pasienter sm er vurdert fr fallrisik». Fr at registrerte data skal kunne gi et bilde på hvrdan man ligger an g m innsatsen gir frbedring, er det viktig at det måles jevnlig g at hyppigheten av målingene ppretthldes før, under g etter innføring av tiltak, til målepunktene ligger stabilt ved ønsket nivå. Deretter hlder det med jevnlige stikkprøver fr å sikre at nivået ppretthldes selv m man slutter å måle jevnlig. Dataene analyseres i tidsserier sm gir versikt ver utviklingen ver tid. Til dette brukes statistisk prsesskntrll (SPC). SPC er et verktøy sm egner seg gdt til frbedringsarbeid frdi man får tilgang til data raskt g man kan trekke statistiske knklusjner med bakgrunn i små datamengder. Brukerterskelen fr SPC er lav g resultatene fremstilles visuelt g enkelt (11). Extranet benytter SPC fr å visualisere g analysere data fr teamene. Baseline er et viktig prinsipp fr analyse av data i tidsserie fr å kunne si statistisk sikkert m en endring er en frbedring. En baseline er en løpende måling i frkant sm gir et utgangspunkt fr frbedringsarbeidet. Fr mer infrmasjn m statistisk prsesskntrll (SPC), les m «Målinger» på pasientsikkerhetsprgrammet.n 14

15 Extranet er en database sm gjør det enklere å følge frbedringsarbeidet i egen praksis. Den er gratis g fritt tilgjengelig på pasientsikkerhetsprgrammet.n. Her ligger gså veiledning. Extranet innehlder alle målingene i prgrammet slik at teamene lett kan legge inn egne data g få pp resultatene sine i frm av diagrammer g tidsserier (se under). Fr tilgang, send henvendelse til pst@pasientsikkerhetsprgrammet.n Hvilke endringer kan iverksettes fr å skape frbedring? Tiltak sm skal iverksettes fr å nå målet må identifiseres g diskuteres på en systematisk måte av medarbeidere g brukere sm kjenner rganisasjnen g fagfeltet. Når man planlegger frbedringstiltak er det viktig å søke etter dkumentasjn fr at tiltakene virker (9). PDSA-sirkelen utprøvning av frbedringstiltak I frbedringsmdellens andre del testes g implementeres tiltakene sm er definert i første del. Gjentatte tester av tiltak i praksis er svært viktig fr å lykkes i frbedringsarbeidet. PDSA-sirkelen er en systematisk metde fr småskala-testing. PDSA står fr Plan (planlegg); D (utfør); Study (studer) g Act (standardiser/krriger) (10). Frbedringstiltak testes først i svært liten skala, på én enkelt eller nen få tilfeller (f.eks. t pasienter). Erfaringen fra testen diskuteres g tiltakene justeres ved behv før nye tester gjennmføres. Ved hjelp av småskalatestingen finner man den beste, mulige løsningen tilpasset lkale frhld. Først da kan frbedringstiltaket spres til resten av enheten. En nærmere beskrivelse av frklaring på hva sm inngår i de ulike fasene i PDSA-sirkelen, finner du på pasientsikkerhetsprgrammet sine nettsider under «klinisk frbedringsprsjekt sm vil være tilgjengelig på pasientsikkerhetsprgrammet sine nettsider i løpet av begynnelsen av januar. Versjn Dat Endringer Utført av /2014 Opprinnelig kmpendium utviklet fr læringsnettverk fr ledelse av pasientsikkerhet, /2015 Større endringer på innhld g design, tilpasset avsluttet læringsnettverk. Ikke endret tiltakene eller målinger /2016 Tilpasninger i tekst g frm til kmmunal helse- g msrgstjeneste Tilpasninger i tekst g utfrming til kmmunal helse- g msrgssektr 15 Sekretariatet, pasientsikkerhetskampanjen I TRYGGE HENDER 24/7 Sekretariatet, Pasientsikkerhetsprgrammet I TRYGGE HENDER 24-7 Sekretariatet, Pasientsikkerhetsprgrammet I TRYGGE HENDER 24-7 Utviklingssenter fr sykehjem g hjemmetjenester, Østfld

16 Referanser (1) Health tpics: Patient Safety [Nettdkument]. Geneva: Wrld Health Organisatin [ppdatert 2014; lest ]. Tilgjengelig fra: (2) Reinertsen JL, Bisgnan M, Pugh MD. Seven Leadership Leverage Pint fr Organizatin - Level Imprvement in Health Care (Secnd Editin). Cambridge, Massachusetts: Institute fr Healthcare Imprvement; 2008 (available n (3) Swensen S, Pugh M, McMullan C, Kabcenell A. High-Impact Leadership: Imprve Care, Imprve the Health f Ppulatins, and Reduce Cst. IHI White Paper, Cambridge, Massachusetts: Institute fr Healthcare Imprcement; 2013 (available at (4) Ledelsespakken, Dansk Selskap fr Patientsikkerhed. [lasted ned ] Tilgjengelig fra: (5) Cavanagh P, Hulme A, Clark J, Frankel, A, Kershaw, G Leadership fr safety: Supplement 1: Patient Safety Walkrunds. Patient Safety First Campaign; NHS Institute fr Innvatin and Imprvement (2009) [Lastet ned 1. desember 2014] Tilgjengelig fra: 19/Hw%20t%20Guide%20fr%20Leadership%20WalkRunds%202009_04_07.pdf (6) I patientens fdspr, Dansk Selskab fr Patientsikkerhed. [Lastet ned 1. desember 2014] Tilgjengelig fra: (7) Allsidig lederkmpetanse, Kunnskapsenteret [lastet ned 28. desember 2014] (8) Flin R, O Cnnr P, Crichtn M. Safety at the Sharp End: A guide t Nn-Technical Skills. Paperback 28 February (9) Helsebibliteket, Kvalitetsfrbedring - Slik kmmer du i gang, Mdell fr kvalitetsfrbedring, (10) Langley et al: The Imprvement Guide: A Practical Apprach t Enhancing Organizatinal Perfrmance- 2nd editn. Jssey- Bass, San Francisc (11) Carey RG. Imprving healthcare with cntrl charts. Basic and advanced SPC methds and case studies. ASQ Quality Press,

17 DEL 2 Ledelse av pasient- g brukersikkerhet i Østfld, Skjemaer g maler 17

18 Velkmmen til læringsnettverk! Hva er læringsnettverk? Læringsnettverk er en internasjnalt anerkjent metde sm brukes fr å lykkes med frbedringsprsjekter i medisinsk praksis. Knseptet er pprinnelig utviklet av Institute fr Healthcare Imprvement (IHI) i Bstn, g har i USA g flere andre land, bl.a. Nrge, med hell vært anvendt på en rekke medisinske mråder. I dette kmpendiet har vi tilpasset knseptet til den nrske pasientsikkerhetskampanjen. Hva går det ut på? Et læringsnettverk består av ttalt tre samlinger, sm denne gangen er spredt ver seks måneder. Teamene sm deltar planlegger endringsarbeidet på samlingene, g jbber med å iverksette dette i egen virksmhet mellm hver samling. Læringsnettverk baserer seg på enkle prinsipper. Det invlverer elementer sm vi vet vekker arbeidsinnsats, entusiasme g effektivitet fr å løse et prblem. Elementene er fr eksempel direkte eierskap til prblemet, påvirkningsmulighet, fellesskap, knkurranseånd, resultatmåling, ytre press, sekundering, veiledning g støtte. Læringsnettverket bygger disse faktrene inn i en strukturert, fastlagt ramme, hvr hver aktivitet kmmer på rett plass g til rett tid. Rammen innebærer fastlagte arbeidsfrmer, tidsfrister, innsending av rapprter etc., ikke minst deltakelse på de tre læringsseminarene (LS1, LS 2 g LS 3). De ytre rammene er lagt fr å fremme effektivitet g resultater, g må følges fr at metden skal fungere. Skal alle tenke likt g nå samme mål? Tema fr dette læringsnettverket er Ledelse i pasient- g brukersikkerhet. Det er gjennmført en pilt på dette temaet i sykehjem tidligere (Osl). Teamene skal innføre egne tiltak i daglig klinisk praksis, hvr teamet skal planlegge sammen, teste ut g samtidig vurdere mulige frbedringer mellm hver samling. På den måten får hver enkelt, g teamet sm helhet, eierfrhld til prblemet, endringsarbeidet, målingene g sluttprduktet. At det sitter en rekke andre arbeidsgrupper g jbber med samme utfrdringer, gir gså økt inspirasjn g læringsmuligheter. Hva skal til fr å lykkes? Vi må ha realistiske frestillinger m hva vi er i gang med. Endringsarbeid innen et så kmplekst felt sm helsetjeneste, er ikke ne sm gjøres sm venstrehåndsarbeid. Fr å lykkes med å innføre frbedringstiltak må man være innstilt på å sette av tid g ressurser. Prsjektet har derfr, sm nevnt en gd del faste rammer, sm tidsfrister, innlevering av arbeidsppgaver etc. Hvrfr delta? Ved å delta i læringsnettverket vil du g teamet ditt få kjennskap til anerkjente g effektive metder fr å ppnå endring g frbedring i det daglige arbeidet. Dere vil bli intrdusert til målemetder g teknikker, få innsikt i frbedringsmdellen g ikke minst prøve ut knkrete tiltak g følge frbedringene i egen virksmhet. Læringsnettverket vil gså kunne gi et nettverk av kllegaer i eget fylke, sm jbber med de samme utfrdringene g vil kunne bidra sm verdifulle diskusjnspartnere. 18

19 Læringsnettverk En metde fr å spre frbedringsarbeid i helsetjenesten Aktivitet: Invlvering, frbedring, måling, deling, diskusjn, læring, spredning g ledelsesfrankring. Lederteam fra ulike Østfld Samling 1 Opplæring, ledelsesfrankring g utfrme fremdriftsplan Samling 2 Oppdatering, målsettinger g fremdrift Samling 3 Målppnåelse, videre planer VIDERE DRIFT Prsessveiledning: Dedikerte veiledere, rådgivning, telefnmøter, løpende persnlig kntakt, e-pst, deling av verktøy Side 4 19

20 Krav til målfrmuleringer - SMARTE S - Spesifikt Klar, knkret, entydig, tallfestet angivelse av frventet resultat. M - Målbart Man skal kunne vite når målet er ppnådd. A - Ansprende Være utfrdrende, gi mulighet fr egenutvikling, inspirere til nytenkning. R - Realistisk Oppnåelig i frhld til andre ppgaver g ressurser. T - Tidsbestemt Angi når resultatet skal være nådd. E Effektive, evaluerbare, energiskapende Er målene effektive? Kan de evalueres? Medfører det engasjement g energi? Tenk igjennm m målene er evaluerbare, effektive g medfører psitiv energi. 20

21 aug sept kt nv des jan febr mars Kmmune Navn på avdeling Kntaktpersn g e-pst Lederverktøy Hvedmålsetning Ønsket resultatmål Fremdriftsplan: Hva må vi gjøre fr å implementere tiltakspakken? # Hva er utfrdringene? Hva skal gjøres? (prsess) Hvem skal gjøre hva? (frdeling av ansvar/rller) Tidsplan

22 aug sep kt nv des jan febr mars Målsetning (SMARTE mål) Målsetning (SMARTE mål) Målsetning (SMARTE mål) Målsetning (SMARTE mål) # MÅLINGER Hva skal måles? Hvrdan innhente data g presentere målingene? Risikmråde? Utfrdringer? Hva skal gjøres? (prsess) Hvem skal gjøre hva? Når skal det gjøres? Selvevalueringstall etter samling (karakterskala 1-5) Skjemaet leveres til arrangør av læringsnettverket. Kpi vil sendes teamene i etterkant av samlingene. 2

23 Tankekart 3

24 Deltakende lederteam/kmmune Kntaktpersn + mail Tallfestet mål Måleansvarlig Gruppemedlemmer Veileder STATUSRAPPORT (SKJEMA 3) Statusrapprten sendes prsjektleder innen fristen E-pstadresse: whanse@fredrikstad.kmmune.n Selvevalueringstall 1 5 (se egen beskrivelse) Kpier malen venfr g skriv rett inn i den mens du sletter ledetekstene (alt sm har vanlig skrift) etter hvert g behlder verskriftene. Statusrapprten skal være på maks 3 sider inkludert grafer. Rapprten skal være en sammenfatning av gruppens arbeid g gi anledning til refleksjn ver det sm er gjrt til nå. Beskrivelse av enheten: (Type avdeling, antall sengeplasser, antall stillinger fr leger, pleiepersnale, sekretær sv. - maks. 5 linjer): 1. Plan: (Redegjør fr mål g planer) Hva er hensikten med den endringen sm skal prøves ut? Beskriv krt hvrfr dette målet ble valgt, g hvrdan dere i planleggingsfasen tenker å nå målet. Hvrdan vil dere vite at en endring av nåværende arbeidsmåte er en frbedring? Hvilke målinger kan vise dette? Sørg fr at målet g målingene passer sammen Ansvarsfrdeling: Hvem gjør hva, hvr, hvrdan g når? 2. D: (Beskriv hva sm har skjedd så langt) Hvilke tiltak ble iverksatt Har dere prøvd ut frbedringene i liten skala før dere innførte dem ver alt? Frtell krt hvrdan det gikk. Hendte det ne ufrutsett da dere prøvde ut/innførte frbedringene? 3. Study: (Redegjør fr g tlk registrerte data. Bruk grafiske fremstillinger med SPC) Hva viser målingene på frbedringsarbeidet i avdelingene? På hvilken måte skiller det seg fra det dere antk? Har dere gjennmført endringer sm har vist seg å være signifikante frbedringer med mindre variasjn i prsessen? Hva har dere lært av de erfaringene g målingene dere har gjrt så langt? 4. Act: (Hvilke knsekvenser får resultatene av arbeidet så langt?) Hva vil dere krrigere i veien videre? Skal tiltakene behldes g videreføres eller frkastes? Er det spesielle hindringer dere må ta hensyn til? Finnes det ressurser persner eller annet sm kan fremme selve endringsarbeidet? Hvilke andre tiltak skal prøves? 5. Hva har gruppen lært så langt Muligheter g barrierer i avdelingens frbedringsprsesser? Hva har prsjektgruppen lært i frhld til frbedringsarbeid? Hva har prsjektgruppen lært i frhld til fagkunnskap? Pririterte innsatsmråder frem til neste rapprt? 6. Selvevalueringstall (Skriv inn) 4

25 SELVEVALUERING Fr å måle g følge pp hvrdan nettverket skrider frem både sm gruppe g fr de enkelte team brukes en visuell-analg skala der trinnene 1 5 innebærer: Selvevalueringstall 1: Teamet har ikke kmmet i gang Planer g ideer, men ingen aktivitet. Selvevalueringstall 2: Aktivitet uten frbedring Møter, kartlegging, utarbeidelse av skjemaer, gjennmgang av histriske data, diverse målinger etc., men ingen endret atferd eller praksis. Selvevalueringstall 3: Enkelte frbedringer har kmmet frem Endret atferd eller praksis i frhld til tidligere. Selvevalueringstall 4: Påtagelige frbedringer er målt Endringene har ført til målbare frbedringer sammenliknet med tidligere praksis. Selvevalueringstall 5: Påtagelige frbedringer er målt, g frbedringene har fått gjennmslag i systemet Endringene er standardisert i systemet, g frventes å bestå gså etter at prsjektet er avsluttet. Målsettingen er at så mange team sm mulig skal frflytte seg til trinn 5 i løpet av prsjektperiden. Bruk kun hele tall (1, 2, 3, 4 eller 5) ved selvevaluering! 5

26 TELEFONKONFERANSE 12. ktber 2016 Oppstart kl (varighet ca 1 time) Hensikten med telefnknferansen er at arbeidsgruppene skal dele sine erfaringer g ideer med hverandre, mens vi er underveis i prsjektet. I avtalt rden rapprterer gruppene sitt arbeidsmråde, endringsarbeidet g sine resultater så langt, mens de andre arbeidsgruppene, veilederne samt enkelte fra styrings- g ekspertgruppen er tilhørere. Med så mange deltagere er det ikke mulig å ha en reell diskusjn, målet er en krt g knsis rapprtering, kanskje med nen krte ppklarende spørsmål g svar. Knferansen vil bli styrt av prsjektleder. Nedenfr følger en instruks samt nyttige tips. 1. Samle arbeidsgruppen/ velg ut en til t persner- i gd tid g i et egnet rm. Med egnet rm menes rimelig ufrstyrret, g med brukbar akustikk. Fr mye rmklang kan gjøre det vanskelig fr tilhørerne, særlig hvis det brukes høyttalende telefn. 2. Høyttalende telefn er en frdel. Hvis det finnes en vlumkntrll, vær frsiktig med å skru pp vlumet fr mye. Det kan føre til akustisk tilbakekbling ( hyling ) i apparatet. 3. Ring (fra mbil: ) litt før møtet starter. Du får beskjed m å taste pinkde 4. Pin kde:754957# 5. Du kples nå pp 6. Knferanseleder rper pp arbeidsgruppene i avtalt rekkefølge. Etter å ha vært gjennm listen, rpes eventuelle etternølere pp på ny. Deretter en krt gjennmgang av dagsrden. 7. Gruppene rapprterer sitt arbeid etter tur. Om det er enda flere etternølere, kan gså disse kmme innimellm, etter alfabetet (mål, resultater g tiltak). 8. Når du snakker, vær tydelig g klar. Når du lytter, hld munn g nese unna mikrfnen. Pust, stønn g pes fra femti persner kan bli vel sterkt! Det går ikke med knatring fra PCtastaturer, eller samtaler i rmmet der dere sitter. Husk det skal veldig lite til å frstyrre når så mange skal være inne på samme linje på en gang. 9. Når vi har vært gjennm alle gruppene, åpnes det evt. fr nen krte kmmentarer, først fra veiledere, dernest tilhørere fra ekspertgruppen. Den faste strukturen er nødvendig når det er så mange aktører sm skal kmmunisere på et brett, uten å se hverandre g på tilmålt tid. Det er en spennende g inspirerende kmmunikasjnsfrm, sm gså teknisk pleier å fungere fint. Vi snakkes! 6

27 Utfrming av pster En pster eller veggavis - skal innehlde data g erfaringer fra hva dere har gjrt. En av hensiktene med psteren er å dele prblemer, ideer, g løsninger med andre arbeidsgrupper inspirasjn g erfaringsutveksling. I tillegg vil selve fremstillingen gi dere mulighet fr refleksjn ver hva sm har hendt underveis, g hva dere har ppnådd. Psterne vil vist på LS 2 (en freløpig pster av pwerpint-bilder) g LS 3 (en fltt glanset pster), g brukt sm diskusjnsmateriale. Hensikten med å standardisere psterne, gjør at gså andres pstere er lett gjenkjennelige g leselige fr deg. Endringsarbeid krever blant annet at ditt budskap fremføres på en verbevisende, lett frståelig g kraftfull måte. Her er en fin måte å trene seg på! Veiledning Det skal fremgå hvilke ledelsesverktøy dere har brukt, g hvilket resultatmål avdelingen skal jbbe med sm et frbedringsprsjekt. Psteren skal være lettlest g lett å frstå, dvs. krte tekster g versiktlige diagrammer. Dette er et meget viktig punkt, g er av str betydning! Beskriv krtfattet de utprøvinger g tiltak dere har gjrt. Redegjør fr resultatene bruk grafikk! Knklusjn på erfaringer med ledelsesverktøyene, g på resulater fra klinisk praksis så langt. Gi en refleksjn ver hva dere har ppdaget eller lært av arbeidet deres. Presenter planene fr det videre frbedringsarbeidet. Fr å utfrme psteren kan dere f. eks. bruke en kartngplate med skrift, grafikk etc. Eller dere kan lage flere pwerpint-ark sm dere mnterer sammen. På neste side følger en mal fr fremstilling av pster. (Har dere spørsmål, ta kntakt med gruppens veileder.) 7

28 Mal fr pster Tittel Lederteam:. Type læringsverktøy:.. Intrduksjn Krt intrduksjn m lederperspektivet i pasient- g brukersikkehetsarbeidet g bakgrunn fr igangsetting g ppfølging av prsjektet. Målet med deltakelsen i Læringsnettverket Beskriv krt hensikten med prsjektet, samt det verrdnede mål dere har satt. Utprøvninger g freløpige resultater. Redegjør med nen få rd de tiltak g utprøvinger dere har gjennmført. De sm har hatt spesiell betydning frklares mer inngående. Beskriv bare det sm har med selve utprøvningen å gjøre. Beskriv således ikke frskjellige møter, presentasjner eller frarbeide. Resultatene fremstilles grafisk m mulig. Hvrdan jbbe videre med ledelse av pasient- g brukersikkerhetsarbeid Beskriv med få setninger hvrdan dere tenker å jbbe med videre planlagte utprøvninger g tiltak. Sammendrag g refleksjn. Hva har dere lært - så langt? 8

29 Skjema 4 - Sluttrapprt fr: Selvevalueringstall g sluttrapprten sendes innen fristen til prsjektleder: whanse@fredrikstad.kmmune.n Navn på lederteamet/km mune Kntaktpersn + mail Tallfestet mål Måleansvarlig Teammedlemmer + mail Veileder Sluttrapprten skal være på maks 3 sider inkludert grafer. Rapprten skal være en sammenfatning av gruppens arbeid g gi anledning til refleksjn ver det sm er gjrt i løpet av hele prsjektperiden. Kpier malen g skriv rett inn i den mens du sletter ledetekstene (alt sm har vanlig skrift) etter hvert g behlder verskriftene. Sluttrapprten skal innehlde følgende Beskrivelse av avdelingen (type avdeling, antall sengeplasser, antall stillinger fr leger pleiepersnale, sekretær sv. - maks. 5 linjer) Hensikten med prsjektet g mål (Plan) Hvrfr: Frklar krt hvrfr dere ville endre det dere har endret. Gi eventuelt en krt beskrivelse av den situasjnen dere ønsket å ppnå ved endringene. Hva: Resultatmål, tiltaksmål g balanserende mål beskrives her. Tiltak (D) Hvrdan: Beskriv krt (eventuelt punktvis) alle tiltak g endringer sm dere har prøvet ut g innført, med en krt kmmentar m hva dere lærte. Målinger (Study) Beskriv krt målemetden(e) deres team /evt ansatte har benyttet, på en slik måte at andre kan frstå hvrdan dere har målt, g tlker frbedringen. Husk at mål g målinger må passe sammen. Gi en grafisk fremstilling av målingene ver tid ved å skille på baseline g tiden etter endring er innført. SPC (Extranett) kan tas i bruk g evt annet i tillegg. Nevn gså målgruppe, g eksklusjns/ inklusjnskriterier der det er aktuelt. 9

30 Resultat (Act) Beskriv resultatene av prsjektet, både det dere har målt g andre resultater dere har bservert. Frtell m diagrammet viser hvrvidt dere har ppnådd signifikante frbedringer, g m prsessen varierer mindre etter intervensjn enn før prsjektet startet. Læring Beskriv rammer g vilkår fr teamets arbeid i prsjektperiden (f.eks. hyppigheten g tid til teammøter, fristilling av persnale). Har det blitt vesentlige endringer i rganisasjnen i prsjektperiden (f.eks persnale, bruk av tid g andre ressurser)? Beskriv krt det viktigste dere har lært av fagkunnskap g frbedringskunnskap. Hva har vært mest givende g mest vanskelig ved å arbeide med frbedringskunnskap? Hva er deres samlede erfaringer med Læringsnettverksmetden? Veien videre Beskriv hvilke planer det er lagt fr videre arbeid med kvalitetsutvikling. Hvrdan har dere frankret pasient- g brukersikkerhet? Har dere tanker m endringsarbeid gjennm: læring, dialg, åpenhet, ressursstyring, ansvarliggjøring, ppfølging, målinger? Hvis ikke, beskriv hvilke ønsker teamet ser fr seg må til fr å ppnå ønsket endringsarbeid. 10