Rehabilitering ved hjerneslag. Hva er evidence basert?

Transkript

1 Rehabilitering ved hjerneslag Hva er evidence basert? Kunnskapsbasert? Bent Indredavik St Olavs Hospital/NTNU 1

2 Forskningsinnsats på våre 3 store folkesykdommer Forskningsinnsats på slag: 12 % av forskningen på hjertesykdom 5 % av forskningen på kreft (I Norge ca 6 % og 2,5 %) Rehab forskning: minimale ressurser Slagrehab 2 Rothwell Int Journal of Stroke mai 2007

3 Rehabilitering har mindre prestisje enn akutt behandling for slagleger Julien Bogousslavsky Department of Neurology and Neurorehabilitation, Swiss Medical Network, Valmont-Genolier Hospitals, Glion-sur-Montreux, Switzerland Since stroke and its consequences will never be eradicated by acute therapy, it is of utmost importance to focus resources on the facilitation of recovery, a domain which has been largely snobbed by a large number of stroke experts. Cerebrovasc Dis 2007;24:159 Dette gjelder dessverre i enda sterkere grad i dag For mange slagleger mister interessen for slagpasienten 4,5 t etter debut 3

4 Det er fortsatt mange slagpasienter som har funskjonsreduksjon etter slaget 4

5 Cerebrovasc Dis 2008: 25:

6 God funksjon v/ 3 mndr viktigste forutsetning for langtidsoverlevelse STROKE Selvhjulpen i ADL - en STOR og ALVORLIG folksjukdom Godt funksjonsnivå ved 3 mndr betyr mer for prognose/overlevelse enn all medikamentell sekundær profylakse 6

7 Å oppnå et høyt funksjonsnivå etter hjerneslag er LIVSVIKTIG! 7

8 Nasjonale retningslinjer. 8

9 Nasjonale retningslinjer Slagbehandlingskjeden Rehabiliteringstilbud Framtida: Pakkeforløp Indikasjon rehab? 9

10 PAKKEFORLØP- HJERNESLAG Akutt (fase 1) Rehabilitering og videre forløp (fase 2) Å oppnå et høyt funksjonsnivå etter hjerneslag er LIVSVIKTIG! Viktig spørsmål i fase 2: Hvem skal tilbys rehab og hvem skal ikke? Hvor skal seleksjonen skje og av hvem? 10

11 Bør-kriterier Må-kriterier Anbefalte kriterier for slagenhetens vurdering av rehabiliteringspotensial* Forventet nytte av rehabilitering baseres på følgende forhold: Mulighet til å "ta" instruksjoner verbalt eller nonverbalt Et minimum kognitivt nivå som sikrer en viss imprentnings-innlæringsevne Motivasjon for trening tilstede eller kan bygges opp Utfall/funksjonssvikt med evidens for effekt av rehabilitering Tidligere funksjonsnivå på nivå mrs 0-2 Ingen uttalt komorbiditet som hindrer rehab Tåler høy intensitet/mengde av trening Godt nettverk, rehab- fremmende omgivelser Det foreligger konkrete realistiske mål for rehabiliteringen fra pasient og behandlere Tydelig fremgang første uken etter debut *Jo flere kriterier som oppfylles, jo bedre rehabiliteringspotensial Vurderingen i slagenheten avgjør hvilken oppfølging pasienten videre skal ha Spesialisert, døgnbasert rehabilitering Spesialisert slagrehabilitering nivå 1 Spesialisert slagrehabilitering nivå 2 Høyspesialisert slagrehabilitering nivå 3 Tidlig støttet utskrivning Kommunal rehabilitering Dagrehabilitering Hjemme- og/eller dagrehabilitering Døgnbasert rehabilitering Uten initialt rehabiliteringsbehov Rehabilitering er ikke det beste alternativet for pasienten (pasientens tilstand er slik at han/hun i liten eller ingen grad har nytte av rehabilitering) Pasienten har ikke behov for rehabilitering pga små utfall etter hjerneslaget Forslag pr fra redaksjonskomiteen for pakkeforløp hjerneslag 11

12 Bør-kriterier Må-kriterier Anbefalte kriterier for slagenhetens vurdering av rehabiliteringspotensial* Forventet nytte av rehabilitering baseres på følgende forhold: Mulighet til å "ta" instruksjoner verbalt eller nonverbalt Et minimum kognitivt nivå som sikrer en viss imprentnings-innlæringsevne Motivasjon for trening tilstede eller kan bygges opp Utfall/funksjonssvikt med evidens for effekt av rehabilitering Tidligere funksjonsnivå på nivå mrs 0-2 Ingen uttalt komorbiditet som hindrer rehab Tåler høy intensitet/mengde av trening Godt nettverk, rehab- fremmende omgivelser Det foreligger konkrete realistiske mål for rehabiliteringen fra pasient og behandlere Tydelig fremgang første uken etter debut *Jo flere kriterier som oppfylles, jo bedre rehabiliteringspotensial Vurderingen i slagenheten avgjør hvilken oppfølging pasienten videre skal ha Spesialisert, døgnbasert rehabilitering Spesialisert slagrehabilitering nivå 1 Spesialisert slagrehabilitering nivå 2 Høyspesialisert slagrehabilitering nivå 3 Tidlig støttet utskrivning Kommunal rehabilitering Dagrehabilitering Hjemme- og/eller dagrehabilitering Døgnbasert rehabilitering Uten initialt rehabiliteringsbehov Rehabilitering er ikke det beste alternativet for pasienten (pasientens tilstand er slik at han/hun i liten eller ingen grad har nytte av rehabilitering) Pasienten har ikke behov for rehabilitering pga små utfall etter hjerneslaget Forslag pr fra redaksjonskomiteen for pakkeforløp hjerneslag 12

13 Evidence based slagrehabilitering 2018 Meget god dokumentasjon: Rehabilitering som del av slagenhetsbehandling (Cochrane review 2013) God dokumentasjon: Rehabilitering ved tidlig støttet utskrivning (Cochrane review 2012) Noe dokumentasjon: Tiltak som bedrer motorisk funksjon (Cochrane review 2014) Noe dokumentasjon: Effekt av kondisjonstrening. (Lancet 2009) Litt dokumentasjon: Effekt av språktrening/stimulering (Cochrane review 2012) Ingen holdbar dokumentasjon: Effekt av rehabilitering - kognitive vansker (Flere Cochrane Reviews ) (Topic stroke rehab 2010) Ingen dokumentasjon: Effekt av rehabilitering på fatigue Pågår vurdering: Synsrehabilitering Ingen holdbar dokumentasjon: om hvordan opprettholde funksjonsnivå over tid Denne informasjon bør vi ta med oss når vi skal praktisere rehabilitering i dag og når vi skal videreutvikle slagrehabiliteringen i framtida 13

14 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Akutt/tidlig behandling (1500) Antall selvhjulpne Effekt TOTALT: 2700 personer REHAB TILTAK : 1300 Terapi-basert rehab (100) Andel tilbudt resp. behandling: 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning REHABILITERINGSTILBUD ER SENTRALT

15 Evidence based behandling 1 Behandling/rehabilitering i slagenhet (SUTC- Cochrane Review 2013) Død Død / Sykehjem Død / Avhengighet P=0.005 P= P= Rehabiliterende tiltak bidrar 15 til disse resultater

16 Hvilke typer av slagenheter har dokumentert effekt? Death or dependency Acute, intensive No data Acute, monitoring (3 trials) Comprehensive SU (10 trials) Rehabilitation SU (6 trials) NS P<0.001 P<0.05 Alle slagenheter som har vist effekt har hatt fokus på rehab. Rehab avd som behandler slagpasienterbør organiseres som en rehab slagenhet Odds ratio (95% CI)

17 Summary of Certified Cause of Death (17 trials, 3327 patients) Reduction of complications due to immobility important for the reduction of death. Absolute reduction of death: 4 %) Cause Stroke unit Control %Risk difference (95% CI) Cardiovascular 3.8 % 5.3 % -1 (-2, 1) Complications of immobility 2.8% 4.4 % 7.2 % -2 (-3, 0) * Neurological 8.5 % 8.5 % 0 (-1, 1) Other 2.6 % 3.4 % 0 (-1, 0) * P<0.05 2/3 av reduksjon i dødelighet er knyttet til 17 reduksjon i immobiliseringskomplikasjoner

18 Stroke unit care: Which Aspects Are Most Important? OUTCOME : Discharge independent within 6 weeks after stroke Factors Relative Risk CI Univariate analysis Stroke unit vs. General ward Multivariate analysis Time to start mobilization (days) Difference between max and min BP (mmhg) Stroke unit vs. General ward Stabilt BT og tidlig mobilisering er ASSOSIERT med good outcome 18 Indredavik et al. Stroke. 1999

19 Early Mobility Recommendations Acute Stroke Clinical Practice Guidelines Patients should be mobilised as early and frequently as possible People with acute stroke should be mobilised as soon as possible (when condition permits) Rehabilitation should start as early as possible once medical stability is reached? Rehabilitation China should start 48 hrs after stabilisation (ischaemic guidelines stroke) but be delayed days after haemorrhagic stroke. 19 Indirect evidence

20 Life Early After STroke - LEAST-studien En Norsk multisenter studie 11 sykehus Støttet av Norges Forskningsråd 20

21 Første uka etter slaget Median time spent in different motor activities (% of day between 8 am and 5 pm) In bed : p-value 0.010, range % Sitting supported: p-value 0.000, range % Higher motor activity: p-value 0.011, range % 21

22 % of daytime hours Time spent in bed in Norway compared to prior findings- 6 stroke units in other countries 44 % Trondheim 44 % gjennomsnitt 11 Stroke units- Norge Lite tid i seng= bedre funksjon (Bernhardt et al., Stroke 2008, Wellwood et al., Cerebrovasc Dis 2009, Askim et al., Int J Stroke 2011) 22

23 AVERT -studien Skulle forsøke å vise om tidlig mobilisering bare var assosiert til god outcome eller en årsak til god outcome Lancet

24 AVERT 56 stroke units 5 land Verdens største rehab studie

25 Figure 2 AVERT - Resultat X Very early mobilisation mrs: 0-2: 46% Early mobilisation mrs: 0-2: 50% 25

26 Intervensjon versus kontroll Litt vanskelig å tolke forskjeller i intervensjonen: - Begge grupper mobilisert innen 24 timer - Men flere trenings perioder per dag i intervensjonsgruppen - 6 versus 3 - Mer trening med fysioterapeut i intervensjons gruppen Svakhet: Den tid Sykepleiere mobiliserte pasientene er ikke målt 26

27 Nye analyser fra AVERT gir interessant ( men forvirrende informasjon) Mobilisering. Positivt Oppsummering: Tid til mobilisering: Av liten betydning ( i tiden fra t) Mange trenings sesjoner per dag : Positiv effekt Mye trening ( lange økter): Negativ effekt Vi vet ikke helt hva dette betyr : Ny studie starter jan Bernhardt et al Neurology 2016

28 Trondheim Pilot study: Bp & Consciousness Early mobilisation < 24 h -100 patients Blood Pressure Alle 1000 ml Ringer før start Consciousness 14 avbrøt de fleste pga BT fall 20 mmhg BP faller lite første 10 min ved god hydrering Indredavik et al

29 Bør hodet ligge flatt første døgn? Nei 29

30 Hva gjør vi mens vi venter på nye resultater? Fokus på det samme som i vår slagenhets studie: God hydrering: 1000 ml Ringer acetat til alle før mobilisering Tidlig mobilisering: Korte perioder minutter hver periode (<48t) Stabilt BT: Måle BT ved mobilisering- BT fall > 20mm Hg avbryte Early mobilisation within hours Task oriented training The Trondheim model 30 of stroke care Task oriented training

31 Hjerneaktivering ca 5 dager etter slaget hos pasienter som har blitt behandlet med tidlig mobilisering /trening i vår slagenhet (Askim et al, 2008) Tidlig mobilsering-trening første 5 dager synes å medføre økt og positiv omorganisering i hjernen ( fmri) 31 OG er assosiert med bedre funksjon i vår slagenhet

32 Bed rest harmful for many conditions Perhaps most harmful for stroke patients Increased orthostatic intolerance Reduced O 2 saturation Rapid loss of muscle strength % / day 40% decline first week Selective atrophy of anti-gravity muscles Rapid loss of cardiovascular fitness Increased risk of 2 o complications These 2 o changes slow recovery Topp et al, AACN Clinical Issues,

33 P R E H O S P I T A L T SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser Hyper Akutt Akutt Sub-akutt 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d. Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Slagenhet Forhindre komplikasjoner Starte opptrening Gjenvinne funksjoner Utredning -årsaker Rehab. Forhindre komplikasjoner Sekundær forebygging 33 Tidlig støttet utskrivning Overgangs -fase Rehab Hjemme>inst Sekundær forebygging Aktivt Meningsfyllt liv

34 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Akutt/tidlig behandling (1500) Antall selvhjulpne 270 personer /år Effekt TOTALT: 2700 personer REHAB TILTAK : 1300 Terapi-basert rehab (100) Andel tilbudt resp. behandling: 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning REHABILITERINGSTILBUD ER SENTRALT

35 Slagforskningsprogrammet ved St Olavs Hospital Forsknings spørsmål 2: Hvordan overføre fra sykehus til hjemmet? Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres? RCT SU GW Overføring sykehus-hjem: Hva bør gjøres? RCT SU+ESD SU+Standard care Langtids Oppfølging: Hva bør gjøres? Aktivt meningsfylt liv 35

36 Study Design 2: ESD Trial- Trondheim Våre hypoteser: Hjernen stimuleres og repareres best i kjente hjemlige miljøer Rehabilitering bør i størst mulig grad skje i hjemlige omgivelser Ordinary Stroke Unit Service (OSUS) Extended Stroke Unit Service (ESUS) = ESD 3 days after Admission to SU Stroke unit X Stroke unit Early supported discharge Coordination by a mobile team Inpatient rehab Primary health care Primary health care More rehab at home 36

37 % Modified Rankin Scale - 1 Year N= % 45% % 55% ESUS n=160 OSUS n= (p = 0,044) 10 0 Independency Dependency /Death NNT =9 Tidlig støttet utskrivning (ESD)- Trondheim = Effekt av trombolyse 37

38 Conclusion: The ESD trial Trondheim: Extended stroke unit service with early supported discharge and co-ordination by a mobile stroke team: improved functional outcome improved health related quality of life most beneficial for moderate stroke reduced the length of stay in institutions (40%) reduced costs ( NOK) More patients are able to stay at home 0-5 years 38

39 39

40 Summary: Effects of ESD Disse effekter har ført til at anbefaling om ESD er en av de sterkeste anbefalinger innen rehabilitering i de reviderte nasjonale retningslinjer ( pas med lette til moderate utfall som kan bo hjemme som oftest mrs 1-2 (noen 3) 40 Barthel > 60-70)

41 Early supported discharge: mindre tid i institusjon 41

42 Effektiv oppfølging- samhandling- ESD U T E N F O R S Y K E H U S S Y K E H U S Ambulerende Team Kartlegging / informasjon Innleggelse Poliklinikk etter 6-8 uker Oppfølging etter behov- Fokus på rehab hjemme,/institusjon ved behov Rehab program- sek. profylakse program Utskrivningssamtale Tverrfaglig møte - planlegging - målsettinger Hjemmebesøk innen 3-5 dager 42 Aktivt liv Rehab etter behov+ videre sek profylakse Videre oppfølging fastlege/hj sykepl etc Ref: Hild Fjærtoft

43 REHABILITERINGSNIVÅ/TRENINGSNIVÅ BI<50-60 ST. OLAVS Hospital Slagenheten HJEMMEREHABILITERING (Innsatsteam/ kommunal fysio/ergo) DØGNREHAB DAGREHAB 20 % Målgruppe for lengrevarende Ca dagerinstitusjonsrehab Deretter dag/hjemme Rehab mens pas bor hjemme 43 DAGSENTER FYSIKALSK INSTITUTT

44 Slagforskningsprogrammet ved St Olavs Hospital Forskningspørsmål 3: Langtids oppfølging Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres? Overføring sykehus-hjem: Hva bør gjøres? Langtids Oppfølging: Hva bør gjøres? Aktivt meningsfylt liv 3 mndr etter slaget: RCT Coaching: Fysisk aktivitet Standard care 44

45 Resultatene viste lik effekt i intervensjon og kontroll Vi har ikke funnet svaret på effektiv langtidsoppfølging 45

46 Evidence based slagrehabilitering 2018 Meget god dokumentasjon: Rehabilitering som del av slagenhetsbehandling (Cochrane review 2013) God dokumentasjon: Rehabilitering ved tidlig støttet utskrivning (Cochrane review 2012) Noe dokumentasjon: Tiltak som bedrer motorisk funksjon (Cochrane review 2014) 46

47 Noe dokumentasjon: Spesifikke rehabiliteringstiltak 47

48 Trening av arm og hånd funksjon Mange tiltak Meget få pasienter Marginale effekter Vanskelig å trekke sikre konklusjoner MEN POSITIV TREND 48

49 Få tiltak som viser signifikant effekt 49 og effekten er ikke meget stor

50 Interventions for improving upper limb function after stroke Cochrane Database of Systematic Reviews 12 NOV 2014 DOI: / CD pub2 Framtidas rehabilitering må besvare: Hvem har nytte av hva, når og hvor lenge! 50

51 Cochrane review 2015 Fortsatt mye uavklart. Konklusjon: Impairment bedres - (bare på kort sikt?) Disability uforandret Viktig framtidsfokus: Hva synes pasientene? 51

52 Noe for framtida? Cochrane review 2015 Konklusjon: Kanskje effekt både på motorikk og ADL funksjon?? Mer forskning trengs før sikre52konklusjoner kan trekkes.

53 2018: Fortsatt mye usikkerhet om:: Hva skal vi rehabilitere? Når skal vi rehabilitere? Hvor skal vi rehabilitere? Hvordan skal vi rehabilitere? OG Hvem skal vi rehabilitere? Store utfordringer: INDIKASJONSSTILLINGER PRIORITERINGER Hvordan skal vi måle effekten/resultatene? Gode svar på disse spørsmål er nyttig på veien til framtidas rehabilitering 53

54 Hva skal vi rehabilitere? Utarbeide mål sammen med pasienten 54

55 Hva skal vi rehabilitere? Hvordan skal vi rehabilitere? Når skal vi rehabilitere? 55 Lancet 2011

56 Utfordring 2: Ansvar- og oppgavedeling mellom kommune og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet Framtida vil kreve: PRIORITERING Krav til vitenskapelig dokumentasjon- forskning må høyprioriteres Identifiserering- hvem har behov og nytte av rehab Bedre og mer valid vurdering av rehabiliteringspotensial Alternativer til døgnrehab: Døgnrehabilitering er meget dyrt og vil sannsynligvis bli aktuelt bare der det kan dokumenteres stor nytte Gruppe behandling mer enn individuell behandling Nært samarbeid spesialisthelsetjeneste og kommunal helsetjeneste Kontinuitet-logistikk- med tidskrav - PAKKEFORLØP 56

57 Ref: Nature Reviews Neuroscience Stimulerende omgivelser virker gunstig på rotter med slag Stimulerende omgivelser 57

58 Nature Reviews Neuroscience 2006: Stimulerende omgivelser: _ ++ B Johansson et al J Rehab Med

59 The processes following stroke T Wieloch Curr Opinion Neurobiol

60 The processes following stroke Willoch Curr Opinion Neurobiol 2006 Enriched? environment Farmakologi 60

61 Dagens kunnskapsgrunnlag indikerer: Det trengs stimulerende omgivelser og betydelig mengde trening for i vesentlig grad å kunne påvirke hjernens plastisitet Viktig: Hvordan skape stimulerende omgivelser? Hvordan øke treningsmengder? og hvilke utfordringer gir dette i forhold til f eks alder og komorbiditet? 61

62 Hvordan måle effekt -verktøy-skalaer? Framtida: Rehabiliteringsmedisinen må bli enige om noen få gode og valide måle verktøyer innen hvert domene 62 -inkludert pasienterfaringer

63 Framtidas slagrehabilitering Hovedbudskap: Forskning må høyprioriteres for å kunne utvikle god slagrehabilitering i framtida. 63

64 Hva gjør vi mens vi venter på forskningsresultatene? 64

65 Ref Kvakkel 2009, Langhorne 200,,2013 Oppgaverelatert trening 65

66 Focus on: Early mobilisation with BP control Task oriented training 66

67 Social interaction Visual stimulation Cognitive stimulation Team work 67

68 Kort oppsummering Rehabilitering ved hjerneslag bør: Bygge på det som er godt dokumentert i dag Vektlegge indikasjonsstillinger-rehab potensial -prioriteringer Satse på helhetlige pasientforløp- ( utnytte -PAKKEFORLØPET) Bygge på forskning som må høyprioriteres i de kommende år Utnytte nåværende og framtidig teknologi Benytte gode og valide målemetoder Kvalitetssikres med registrering i et kvalitetsregister Forbedres ved å lytte til pasientenes erfaringer 68

69 STROKE RESEARCH TEAM TRONDHEIM: We work in a team because we want to reach the top! Thank you! 69