En forskningsbasert slagenhet og behandlingskjede for slagpasienter

Transkript

1 En forskningsbasert slagenhet og behandlingskjede for slagpasienter En presentasjon av utvikling, innhold og effekter av: The Trondheim model of stroke (unit) care Bent Indredavik Avdelingsoverlege/professor, St Olavs Hospital/NTNU 1

2 Hjerneslag - en stor folkesykdom 85 % 15 % Ca hjerneslag pr. år Hver 5. person får et slag i løpet av livet 3. hyppigste dødsårsak i Norge (Nr 2 i verden) Hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning Direkte kostnader 7-8 milliarder 2

3 Insidens av hjerneslag i framtida Basert på en studie fra Nord Trøndelag ( H Ellekjær) Scenario 2030 Reg Ellekjær, Studie I Nord Trøndelag Økning på 50 % neste 20 år hvis ikke forebyggingen bedres 3 Statens helsetilsyn: Scenario 2030

4 Forskningsinnsats på våre 3 store folkesykdommer x 8x Rothwell: Int Journal of Stroke 2007

5 Tilfeldigvis var det på slutten av 1980 tallet en gruppe personer ved hjerteavdelingen ved St Olavs hospital som så at: Behandlingstilbudet til personer rammet av svikt i blod-tilførselen til hjernen var sparsomt/dårlig sammenlignet med tilbudet til de som var rammet av svikt i blod- tilførselen til hjertet (samme grunnsykdom) Der starter historien - og utviklingen av et forskningsprogram for behandling/rehabilitering av slagpasienter i Trondheim 5

6 Slagforskningsprogrammet ved St Olavs Hospital Forskningsprogrammet skal prøve å gi noen svar på følgende viktige spørsmål: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv? Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres? Overføring sykehus-hjem: Hva bør gjøres? Langtids Oppfølging: Hva bør gjøres? Aktivt meningsfylt liv 6

7 Utfordringer vi møtte: Slagpasienter var i 1990 årene en pasientgruppe med lav prestisje som få maktpersoner i helse tjenesten brydde seg om. Pasientene aktiverte hjelpeløshet hos helsepersonell og mange trakk seg unna slagpasientene. Spørsmål om forskning på slagpasienter ble dels møtt med taushet dels med aktiv motarbeidelse (spesielt fra en del av akademia) Vi søkte om forskningsmidler - fikk velferdsmidler fordi: forskning er ikke rimelig å prioritere for slagpasienter så lenge det er så mange andre medisinske områder som trenger økt forskning og hvor en kan oppnå mer, men det trengs å satse på velferdstiltak for denne hardt rammede gruppen Unntak Noen modige ledere i Med avd/klinikk som ikke fulgte the main stream : Avd sjef og professor Rolf Rokseth, Avd sjef og professor Hermod Petersen Avd sjef Jan H Dybdahl 7

8 Utvikling av slagbehandling i Trondheim De fleste ideer er utviklet her The Trondheim model of stroke care En modell utviklet gjennom forskning ved Slagenheten St Olavs Hospital 8

9 The stroke research team- St Olavs University Hospital Trondheim Acute care of stroke Aims:- To reduce mortality - To reduce disability - To improve quality of life They have developed The Trondheim model, of stroke care - To reduce cost 9

10 Status om forskningsbasert kunnskap da vi startet: Samling og opptrening av slagpasienter 2-4 uker etter slaget: Tendens men ikke signifikant bedring i funksjon. Samling av akutte slagpasienter i akutte (intensiv/overvåkningsenheter): Litt mindre komplikasjoner men ikke bedret funksjon el overlevelse Noen ideer fra intensiv enhetene Noen ideer fra rehab-enhetene Vår tilnærming: MÅL: Kombinere akutt behandling og rehab Pasient erfaringer Intervjuet 50 pas Mange egne ideer 10

11 Tradisjonell organisering av pasientbehandling i sykehus Diagnostikk Akutt behandling Pause Vurdering Ev Rehabilitering Tid Dette mønster har også preget slagbehandlingen/slagrehabiliteringen Slagrehabilitering = rehabilitering etter slaget (etter akuttfasen) 11

12 En av hemmelighetene med vårt behandlingsprogram: Simultan intervensjon vedr diagnostikk, observasjon, behandling og rehab iverksatt av spesialopplært personale i en en egen sengeenhet - en slagenhet Diagnostikk Utredning Observasjon 1. Dags møte Lege, fysio, sykepl Ukentlig tverrfaglig møte lege, sykepl, fysio, ergo, logoped, Akutt medisinsk Behandling Sek profylakse Rehabilitering Vurdering prognose Akutt hjerneslag 0-24t dager Tid

13 Vi konstruerte et behandlingsprogram som vi så har testet gjennom vår forskning Begrense hjerneskaden Monitorering/ Observere Diagnostikk/utredning Sek forebygging Tidlig mobilisering Elementer i første fase -slagenhetsbehanding alle tiltak starter simultant - i løpet av 24 timer Forhindre komplikasjoner 13

14 Slagforskningsprogrammet ved St Olavs Hospital Forskningsprogrammet skal prøve å gi noen svar på følgende viktige spørsmål: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv? Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres? Overføring sykehus-hjem: Hva bør gjøres? Langtids Oppfølging: Hva bør gjøres? Aktivt meningsfylt liv RCT Stroke unit (SU) General ward (GW) 14

15 Resultat av eksperiment 1 Akuttfasen. Vi klarte som de første å vise at : - Dødelighet ved hjerneslag kan reduseres - Alvorlig funksjonshemning kan reduseres - Sykehjemsbehov kan reduseres -Kostnader ved hjerneslag kan reduseres -Langtidseffekter av slagenhetsbehandling 15

16 Resultat av eksperiment 1 Vi klarte å vise at: Akuttfasen. Reduksjon - Dødelighet ved hjerneslag kan reduseres 50% - Alvorlig funksjonshemning kan reduseres 50% - Sykehjemsbehov kan reduseres 50% -Kostnader ved hjerneslag kan reduseres NOK* -Langtidseffekt av slagenhetsbehandling etter 5 og 10 år For å oppnå dette må det tilbys et systematisk behandlingsprogram av spesialopplært personale i en spesialenhet - en slagenhet En av de viktigste faktorer: Tidlig 16 mobilisering/rehabilitering

17 JAPAN Osaka S. AMERICA Joinville 31 clinical trials (6900 patients) 17

18 Effects of Stroke Unit Care (Cochrane Collaboration) REKLAMEN STUDY Expt n/nctrl n/n OR Death/Dependency 18

19 Vårt slagenhetsprosjektet har bidratt til endret klinisk praksis: WHO deklarasjonen : Alle slagpasienter bør ha tilgang til slagenhetsbehandling (en slagenhet som kombinere akutt behandling og rehabilitering) Nasjonale retningslinjer i over 40 land har slagenhetsbehandling som høyeste prioritet (Representanter fra 22 land har besøkt oss for å lære) I Norge: Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer 2010: alle akutte slagpasienter bør behandles i slagenhet ( en slagenhet som kombinerer akutt behandling og rehabilitering). Helsedepartementets oppdragsdokument 2012: Alle sykehus som behandler akutt hjerneslag skal ha slagenhet (45 av 53 sykehus som behandler akutt slag har slagenhet) 19

20 . Perth-Australia Godkjent poster fra på den Austral -Asiatiske slagkonferanse

21 Not all stroke units have a strong focus on rehab. 21 Stroke juli 2008

22 % of time in bed between Trondheim in bed Best dokumentert behandlingsresultat og minst tid i seng Trondheim, Norway London, UK Lille, France Melbourne, Australia Dijon, France Kaunas, Lithuania St Petersburg, Russia Ref: Stroke 2008: 39: Cerebrovasc Dis 2009:28: Cerebrovasc 22 Dis 2009:27 supl 6 171

23 Our Stroke Unit Model: Focus on: Because: 40% loss of of muscle strength during 1 week in bed Bed rest=complications Early mobilisation within 24 hours All patients out of bed within 24 hours The Trondheim model 23 of stroke care Task oriented training (Slagpasienter må trene konkret på det de skal mestre)

24 Focus on: ENRICHED ENVIRIONMEMT Social interaction Visual stimulation 24

25 Hjerneaktivering ca 5 dager etter slaget hos pasienter som har blitt behandlet med tidlig mobilisering og intens trening i vår slagenhet ( Funksjonell MR) (Askim et al, 2008) Tidlig mobilsering/stimulering medfører økt og positiv omorganisering i hjernen 25

26 Slagforskningsprogrammet ved St Olavs Hospital Forskningsprogrammet skal prøve å gi noen svar på følgende viktige spørsmål: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv? Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres? Overføring sykehus-hjem: Hva bør gjøres? Langtids Oppfølging: Hva bør gjøres? Aktivt meningsfylt liv RCT SU GW RCT SU+Early supported discharge (ESD) SU+Standard care 26

27 Studiedesign Tidlig støttet utskrivning - samhandling Vanlig slagenhets behandling Slagenheten Institusjonsrehab. Primærhelsetjeneste Vanlig Slagenhets behandling + Samhandling Slagenheten Primærhelsetjeneste Mer hjemmerehab. Tidlig støttet utskrivning Koordinert av ambulerende team 27

28 28

29 Eksperiment 2 Overgangsfasen Akutt sykehus- hjem Vi var de første som klarte. å vise at samhandling omkring slagpasienter kunne: - Redusere alvorlig funksjonshemning 30 % - Redusere - kostnader ved hjerneslag NOK* For å oppnå dette må det tilbys et systematisk samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Viktigste faktorer: Koordinering ved et ambulerende team, mer trening hjemme - oppgaveorientert trening Samhandling- slagenhet-kommunehelsetjeneste 29

30 Modified Rankin Scale - 1 Year N=320 % % 55% % 44% ESUS n=160 OSUS n= (p = 0,044) 10 0 Independency Dependency /Death (RS < 2) (RS > 3) 30 NNT =9 Tidlig støttet utskrivning- samhandling er like effektivt som trombolyse

31 Analyser fra Kunnskapssenteret Innsparing Slagenhet gir en innsparing på kr per pasient versus vanlig sengepost Slagenhet + Tidlig støttet utskrivning gir en innsparing på kr per pasient behandlet versus vanlig sengepost og standard oppfølging Kunnskapssenterets økonomianalyser er nok litt for positive, men jeg valgt å ikke argumentere 31 i mot.

32 Helsevesenets bidrag til selvhjulpenhet ved slag- behandling- AKUTT TIDLIG FASE- 4 tiltak Ut fra forskningsbasert kunnskap Per år Ref :Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 32 antall selvhjulpne >1500 ekstra slag pasienten per år kan bli selvhjulpne pga helsevesenets innsats SLAGENHET SAMHANDLING TROMBOLYSE ACETYLSALICYLSYRE ANDEL PAS 100% 35% 20 % 80% 3/ 4 av effekten skyldes slagenhet og tidlig støttet utreise

33 Funksjonsutvikling over tid? Funksjonsnivå??? 0 3 mnd 12 mnd 5 år 33 tid

34 34

35 Slagforskningsprogrammet ved St Olavs Hospital Forskningsprogrammet skal prøve å gi noen svar på følgende viktige spørsmål: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv? Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres? Overføring sykehus-hjem: Hva bør gjøres? Langtids Oppfølging: Hva bør gjøres? Aktivt meningsfylt liv RCT SU GW RCT SU+ESD RCT SU+Standard care 35 LAST oppfølging STANDARD oppfølging

36 LAST studien Life After STroke Randomisert studie Undersøke om en aktiv oppfølging i kommunene kan bidra til å bevare god helse og funksjon over tid 3 mnd etter slaget X 18 mndr intervensjonoppfølging 18 mndr standard oppfølging LAST: En stor og krevende utfordring. Men pasienter fortjener, og helsevesen og samfunn trenger at noen våger å gjennomføre vitenskapelige studier av høy kvalitet når det gjelder langtids oppfølging ved hjerneslag Og vi trenger kommuner og helsepersonell i kommuner som ønsker å delta i forskning ( det er viktig innovasjon nå) 36 Støttet av Norges forskningsråd og Helse Midt -Norge, NTNU og St Olavs Hospital E V A L U E R I N G

37 VERDT Å HUSKE: Klinisk forskning (og innovasjon) i helsetjenesten: Pass på å ha pasienten i fokus! Han ønsker å leve et aktivt meningsfyllt liv selv om han er rammet av f eks slag Vi vil at vår forsking skal bidra til at han lettere når sitt mål. Da har vi lykkes! 37

38 We work in a team because we want to reach the top! We need enriched environment both for the patients and the stroke unit staff 38