Veien frem til helhetlig pasientforløp

Transkript

1 Veien frem til helhetlig pasientforløp Anders Grimsmo Professor, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

2 Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Fastlegebesøk Hjemmetjeneste Utfordringer Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål Brudd i informasjonsflyt

3 Flere konsepter inngår i beskrivelse av forløp: Aktører som deltar Mandat og mandatoverføring Informasjonsflyt Aktiviteter Kontekst

4 Samhandlingsprosjekt i Midt-Norge Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) (2007) St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (2009) Agdenes Frøya Halsa Hemne Hitra Meldal Oppdal Orkdal Rennebu Rindal Skaun Snillfjord Surnadal

5 5

6 Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Opphold i sykehus Kommunehelsetjenester Utredning Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Oppfølging Kommunehelsetjenester Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Fra Sykehuset Østfold

7 Utvikling og implementering av forløpsplaner Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Faglige retningslinjer Prosessbeskrivelser Lokale forløpsplaner (protokoll) Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: Arbeidsoppgaver Aktører, mandat, kompetansekrav Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Individuell behandlingsplan

8 Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Kommunehelsetjenesten Langsiktig mot resten av livet Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende Spesialisthelsetjenesten Kortsiktig tom. utskriving Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende

9 Hovedstrømmer ved innleggelser Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Fastlege 2 millioner henvisninger 75% Legevakt 25% Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning 37% 37% 40% 60% Poliklinikk Innleggelse 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner

10 Hvem legger inn i sykehuset? Primærlege Spesialist Innleggelser Antall % % Til sammen Døgn Døgn og dag Legevaktslegen Poliklinikk legen

11 Omsorgs- og rehabiliteringskjeden Hovedstrømmene ved utskriving Sykehjem Bolig Død Hj. sykepl 8% 2% Død opphold

12 Utfordringer ved utskriving Manglende regelverk og uklare mandater har gitt «en skog av selvgrodde systemer» Det er en utstrakt uformell muntlig kommunikasjon og muntlige avtaler Utskrivningsdagen: «et system av rutinemessige forsinkelser»: Venting på ferdigstilling av dokumenter som skal følge pasienten. Venting på andre pasienter for samordning av transport

13 Fastlegens oppfølging av eldre syke Konsultasjoner per 1000/mnd Døgnopphold sykehus per 1000 per år Alder

14 Helsefaglige tiltak med dokumentert effekt Pasientgrupper Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Felles kjennetegn for suksess: Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Pleie og omsorg Fastlege

15 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi Videomøte Kontaktperson Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Trening og opplæring Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Primær- kontakt/- sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Fastlege Besøk hos fastleger etter 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Legevakt Legevakt LVsentral Bestillerkontor Møte sykehus kommune Poliklinikk Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus

16 Oppfølgingsplan for pasienten Tre-dagers besøket Styrke egenmestring 4-ukers besøk Observasjon Vurdering Tiltak Forebyggende tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Evaluering Klare selv! Forebygge selv! Rehabilitering/trening Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Basiskompetanse (Tove Røsstad) TRONDHEIM KOMMUNE

17 Konkrete tilbud (SiO) Hastetilbud i kommunen (sykehjem/hjemmetjeneste) Pasienter med funksjonssvikt og avklart diagnose Observasjonsplasser - Legevakt/Felles akuttmottak/dms Pasienter med smerter i brystet Pasienter med magesmerter Forebygge innleggelser Akutt poliklinikk Type tilbud, åpningstider, timereservasjon Interimplasser/forsterket systematisk oppfølging etter utskriving (rehabilitering) Redusere reinnleggelser og behov for kommunale tjenester Forebygging/rehabilitering Årlig besøk til alle over 75 år - rehabilitering