Pasientforløp for rehabiliteringspasienten

Transkript

1 Pasientforløp for rehabiliteringspasienten Utfordringer i skjæringspunktet mellom standardiserte forløp og individualiserte tjenester Anders Grimsmo Professor, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, NHN NTNU

2 Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Sykehus Hjemmetjenester Rehabilitering Samhandlingsaktører i helse- og omsorgssektoren Ambulanse syketransport AMK Fastleger Legevakt Andre kommunale tjenester Apotek Stønad, hjelpemidler Andre viktige tjenester Laboratorier Private spesialisthelsetjenester Rehabiliteringsinstitusjoner NTNU

3 Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Fastlegebesøk Hjemmetjeneste Utfordringer Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål Brudd i informasjonsflyt NTNU

4 Utfordringer ved utskriving Manglende regelverk og uklare mandater har gitt «en skog av selvgrodde systemer» Det er en utstrakt uformell muntlig kommunikasjon og muntlige avtaler i en stegvis oppbygging av informasjon «en samhandlingskjede i utakt» Utskrivningsdagen: «et system av rutinemessige forsinkelser»: Venting på ferdigstilling av dokumenter som skal følge pasienten. Venting på andre pasienter for samordning av transport NTNU

5 Samarbeid i kommunehelsetjenesten Samarbeid om felles pasienter Fysisk atskilt Hvert sitt pasientjournalsystem Ingen eller få formelle møteplasser Organisatoriske barrierer Fraværende overbygning (kommuneledelse) Inkongruente finansieringsordninger Personlig kontinuitet vs. organisatorisk kontinuitet Kulturelle barrierer «snakk med legesekretæren» Mangelfull innsikt i hverandres «verdner» NTNU

6 Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Opphold i sykehus Oppfølging Utskrivelse Kommunehelsetjenester Utredning Behandling Innleggelse Diagnostikk Kommunehelsetjenester Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Fra Sykehuset Østfold NTNU

7 Utvikling og implementering av forløpsplaner Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Faglige retningslinjer Prosessbeskrivelser Konsensus-eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: Arbeidsoppgaver Aktører, mandat, kompetansekrav Lokale forløpsplaner(protokoll) Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Individuell behandlingsplan NTNU

8 Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Kommunehelsetjenesten Langsiktig mot resten av livet Lite/langsom endring og langsom planlegging Gjerne flere parallelt,hele spektret diagnoser/problemer ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende Spesialisthelsetjenesten Kortsiktig tom. utskriving. Ofte med store endringer på kort tid. Høyt tempo. Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Sjelden og i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende NTNU

9 Helhetlig pasientforløp But the biggest obstacles to integrated care are cultural Leder:

10 Helsefaglige tiltak med dokumentert effekt Pasientgrupper Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Felles kjennetegn for suksess: Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Pleie og omsorg Fastlege NTNU

11 Resultater ved utskriving til hjemmet Hjem via Direkte hjem interimavdeling fra St.Olavs H Antall pasienter: Etter 6 måneder Reinnleggelser: Klarer seg selv: 19 6 Etter 12 måneder Døde GaråsenH et al. ScandJ Public Health 2008 Mar;36(2):

12

13 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi Videomøte Kontaktperson Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Trening og opplæring Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Primær- kontakt/- sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ø.hj:Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Fastlege Besøk hos fastleger etter 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Legevakt Legevakt LVsentral Bestillerkontor Poliklinikk Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus

14 Oppfølgingsplan for pasienten Tre-dagers besøket Styrke egenmestring 4-ukers besøk Observasjon Vurdering Tiltak Forebyggende tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Evaluering Klare selv! Forebygge selv! Rehabilitering/trening Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Basiskompetanse (Tove Røsstad) TRONDHEIM KOMMUNE

15 CareTrack: assessing the appropriateness of health care delivery in Australia RuncimanWB et al. Med J Aust 2012; 197 (2): The adult Australians in this sample from primary care received appropriate care at 57%(95% CI, 54% 60%) of eligible health care encounters.

16 Multimorbiditetiallmennpraksis Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste multisykeer under 65 år Om lag 2/3 av helsebudsjettet går med til behandlingen av multisyke UijenAA. EurJ Gen Pract2008, Vol. 14, No. s1, Pages 28-32

17 Kvinne 79 år: høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasjegikt, sukkersyke, KOLS Time Medications Non-pharmacologic Therapy 7 AM Ipratropium MDI Alendronate 70mg weekly 8 AM Eat Breakfast HCTZ 12.5 mg Lisinopril 40mg Glyburide 10 mg ECASA 81 mg Metformin 850mg doser/dag. Naproxen 250mg Omeprazole 20mg Calcium + Vit D 500mg 12 PM Eat Lunch Ipratropium MDI Calcium+ Vit D 500 mg Check feet Sit upright 30 min. Check blood sugar 2.4gm Na, 90mm K, Adequate Mg, cholesterol & saturated fat, medical nutrition therapy for diabetes, DASH All Day Joint protection Energy conservation Exercise (non-weight bearing if severe foot disease, weight bearing for osteoporosis) Muscle strengthening exercises, Aerobic Exercise ROM exercises 12 separate medisiner, 5 ulike tidspunkt på dagen og totalt 19 Periodic I tillegg til medisin: 14 anbefalte daglige aktiviteter (sjekke føtter, sjekke blodsukker, trene++). Diet as above 5 PM Eat Dinner Diet as above 7 PM Ipratropium MDI Metformin 850mg Naproxen 250mg Calcium 500mg Lovastatin 40mg 11 PM Ipratropium MDI Avoid environmental exposures that might exacerbate COPD Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg til øyelege 1 gang pr år. Årlig vaksinering, regelmessig oppfølging spesialsykepleiere, osv Wear appropriate footwear Albuterol MDI prn Limit Alcohol Maintain normal body weight Pneumonia vaccine, Yearly influenza vaccine All provider visits:evaluate Selfmonitoring blood glucose, foot exam and BP Quarterly HbA1c, biannual LFTs Yearly creatinine, electrolytes, microalbuminuria, cholesterol Referrals: Pulmonary rehabilitation Physical Therapy DEXA scan every 2 years Yearly eye exam Medical nutrition therapy Patient Education: High-risk foot conditions, foot care, foot wear Osteoarthritis COPD medication and delivery system training Diabetes Mellitus Boyd, JAMA 2005;294:

18 Anvendbarhet av faglige retningslinjer ved Boyd et al. JAMA 2005;294: multimorbiditet Tema/problemstilling Angivelseav målgrupper (pasienter, tjenester mm) Anbefalinger ved multimorbiditet Anbefalt varighet av behandling Påvirkning av livskvalitet Målsetning for pasienten Mulige pasientpreferenser Gjennomførbarhet/byrder for pasienten Omtalt i retningslinjene Forekommer sjeldent En sjelden gang blir betydningen av annen sykdom omtalt Sjelden angitt Sjelden omtalt Aldri omtalt Sjeldent omtalt Sjeldent omtalt Faglige retningslinjer drøfter sjeldent forhold utover medisinske målsettinger Retningslinjer er i hovedsak basert på forskning på pasienter med én enkelt diagnose -som sjeldent forekommer i primærhelsetjenesten.

19

20 BMJ 2012;345:e5205 doi: /bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Evidence on the care of patients with multimorbidityin primary care is limited. Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at risk factors or functional difficulties.

21 Multimorbiditet Multimorbidityis already the most important burden, and healthcare systems that continue to have a single disease led focus are no longer affordable US Department of Health and Human Services Leder:

22 Veien frem til et helhetlig pasientforløp en veiviser NTNU