IKT-støttet samhandling sett fra et kommunalt ståsted

Transkript

1 IKT-støttet samhandling sett fra et kommunalt ståsted Kommuneoverlege Helge Garåsen, Trondheim kommune HelsIT 2009

2 Kostnadsveksten er voldsom både i stat og i kommune 2009-tall 2004-tall Sykehus 103 mrd Kommuner 104 mrd Folketrygd >20 mrd Omsorg: 46 mrd Spesialisthelsetjenester: 62 mrd Primærhelsetjenester: 12 mrd 207 mrd 120 mrd

3 Rett behandling på rett sted til rett tid = Rett kompetanse på rett sted til rett tid Rett informasjon på rett sted til rett tid

4

5 Hjemmesykepleien visste ikke at pasienten var utskrevet Pasienten skulle innlegges til operasjon på en mandag; avklart mellom pasient, sykehus og sone Mandag besluttet sykehus å ta dette som dagbehandling(er) Neste mandag ringer sonen sykehuset og spør om ikke pasienten snart skal hjem? Sykepleier drar hjem til pasienten og finner ham liggende forkommen på badegulvet innlegges straks Onsdag dør pasienten (sak som har vært i riksdekkende media)

6 Utviklingen fremover Antall eldre over 80 år vil øke med ca 50 % fra 2007 til 2030 Aldersrelatert sykdom med stort samhandlingsbehov vil øke: personer har KOLS. Antas å bli 3. viktigste dødsårsak på verdensbasis i personer hadde demens i Tallet vil fordobles til er diagnostisert med diabetes. En like stor gruppe er i risiko for å utvikle diabetes, eller er udiagnostisert. Antall krefttilfeller vil øke. Kreft vil utgjøre 25 % av alle dødsfall i 2020

7 Virkemidler (fra statsrådens presentasjon på Verran) Lov Avtaler/Avtaleverket Forløp som modell IKT Nasjonalt eierskap til helsenettet Standardiseringskrav Kjernejournal Økonomi Forebyggingsmidler Medfinansiering Full betaling for utskrivningsklare

8 Pasientforløp uten brudd i overgangene Fastlege Pleie- og omsorg Helsestasjon Habilitering Univ.- sykehus Lokalsykehus Kommunehelsetjenesten Vakker tanke men??? Spesialisthelsetjenesten

9 Hverdagen.. Kommunal helseog sosialtjeneste Saksbehandling Journal 4 Legevakt Fastlege Journal 1 Journal 3 Helseforetak 2 Journal 2 "Pasientflyt" Informasjonsflyt Helseforetak 1

10 Og hva gjelder det? Ny akutt sykdom? Akuttisering av kronisk sykdom? Ventet så lenge at banal sykdom har blitt akutt blå-lys-sykdom? Mestringssvikt? Funksjonstap? Reklamasjon/reinnleggelse Type I Mangefull behandling i sykehuset? Lost In The Jungle Type II Mangelfull informasjonsutveksling Mangelfull kompetanse Lost In Transition Type III For dårlig behandling i hjemmet? Mangelfull/uteblitt oppfølging? Return To Sender

11 Er det unødvendige innleggelser? I en studie hvor 1/3 av innleggelsene ble ansett for å kunne vært unngått: - ble over halvparten (55 %) av disse vurdert til å skyldes mangelfulle tjenester eller tilbud i primærhelsetjenesten (hjemmetjenester, sykehjem, etc.) - 33 % ble begrunnet med mangelfull tilbakemelding til primærhelsetjenesten (epikrise, utskrivningsrapport, etc.)

12 Volum (eks. Trondheim per år 2008 tall og per medio august 2009) 650 nye brukere hjemmetjenestene 573 døde Ca hver 3. pas. med behov for hj.tj. for første gang reinnlegges 517 nye sykehjemspasienter 443 døde Fra St. Olav har vi mottatt 841 til institusjon Prognose 2009: Vel 1000 pasienter til institusjon! (420 i 2004)

13 Ulike utskrivningsforløp 1. Vanlig utskrivningsforløp Sykehus Ordinære hjemmetjenester 2. Hospital at home Sykehus Hospital at home Utskriving 3. Interimsopphold i sykehjem 4. Forsterket hjemmetjeneste Sykehjem Rehabilitering Avtalt strukturert oppfølging Forsterket hjemmetjeneste team/rehabilitering 5. Forsterket hjemmetjeneste med veiledning Hjemmebesøk/kontakt fra spesialisthelsetjenesten

14 Ulike perspektiv på behandlingen

15 Fastlege Den enkle pasienten Sykehusmodell Legemodell NAV, NPR... EPJ 1 Regionsykehus Lab. EPJ 3 EPJ 5 EPJ2 Lokalsykehus Legevakt EPJ 4 Rehab. Utfordringer: Tidsforsinkelse Usikker på om mottaker får melding (eks. kopimottaker) Sender og avsender må kjenne hverandre (HER) Kan bli videresendt Kompleksitet Kvalitet?

16 Lokalsykehus Regionfunksjoner Landsfunksjoner Helsetrappa Familie Naboer Venner Frivillige lag/org Hjemmesykepleie Sykehjem Legetjenesten Psykisk helsearbeid/ rus Sosiale tjenester Kompetansekrevende funksjoner Døgnplasser Administrasjon og systemarbeid Familie og lokalsamfunn Kommune Kommune Sykehus Ca pasienter til enhver tid i omsorgstjenestene Ca pasienter på sykehus hver dag innleggelser

17 Deling av informasjon i et system med mange aktører som utfører tjenester parallelt (sirkulært) EPJ Resept Sykehus Apotek Legevakt Riktig medisin? Riktig behandling? Riktig diagnose? IP?? Riktig??? (Hvor er pasienten????) Samtykkekompetent?? Helse og omsorgstjenesten

18 Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Sykehus Aktører i samhandling om kronisk syke Ambulanse syketransport AMK Fastleger Legevakt Laboratorier Hjemmetjenester Rehabilitering Rehabiliteringsinstitusjoner Andre kommunale tjenester Apotek Stønad, hjelpemidler Private spesialisthelsetjenester Andre viktige tjenester

19 HELHETLIG PASIENTFORLØP: ET SYSTEMATISK UTSKRIVELSE- OG OPPFØLGINGSPROGRAM. Hjem: Bruker/pårørende DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING BESØK AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER 4 UKERS SAMTALE MED PRIMÆRKONTAKT Hjemmetjeneste FASTLEGE BESØK HOS FASTLEGE INNEN 2 UKER HVK Pasientforløp VURDERINGSBESØK Sykehus: PASIENTEN VURDERES UTREISEKLAR UTREDNING/BEHANDLING, ST. OLAVS HOSPITAL INNLEGGELSE I SYKEHUS

20 HELHETLIG PASIENTFORLØP: ET SYSTEMATISK UTSKRIVELSE- OG OPPFØLGINGSPROGRAM. Hjem: Bruker/pårørende DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING BESØK AV SYKEPLEIER SAMTALE MED PRIMÆRKONTAKT Hjemmetjeneste Andre helsetjenester FASTLEGE BESØK HOS FASTLEGE HVK Sykehus: VURDERINGSBESØK Behov for informasjonsdeling PASIENTEN VURDERES UTREISEKLAR UTREDNING/BEHANDLING, ST. OLAVS HOSPITAL INNLEGGELSE I SYKEHUS

21 Kan behandling gjøres i kommunene slik at vi kan forhindre (re)innleggelser? Ja, men forutsetter: 1. Systematikk i alle ledd i (oppgraderte) sykehjem /DMS eller ved oppfølgingen av hjemmesykepleien / fastlegen 2. Kartleggings- og tiltaksprogrammer for å kunne være målrettet i oppfølgingen 3. Tydelige behandlingsprogram/pasientforløp med tilstrekkelig faglig kompetanse understøttet vha IKT (eller ved personlig veiledning) 4. Alle aktører har nødvendig, entydig og korrekt informasjon om hver pasient der pasienten og/eller behandler befinner seg

22 Pasientkompetanse i alle ledd Distriktsmedisinsk senter Distriktspsykiatrisk senter Forsterket sykehjem Hjemmetjenesten Den nye fastlegen Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten

23 Mønstre for fremtidig samhandling? Men avhengig av IKT-verktøy som tilfredsstiller de utøvende aktørenes behov!