Samhandling på tvers Helhetlige pasientforløp

Transkript

1 Landskonferansen SPoR 5. Juni 2013 Samhandling på tvers Helhetlige pasientforløp Ian Dawson Fagkonsulent/prosjektleder Salten DPS Nordlandssykehuset HF Epost: Olav Bremnes Psyk.sykepleier/prosjektleder Helse Nord Trøndelag Sykehuset Namsos E post: olav.bremnes@hnt.no

2

3 Kommunehelsetjenesten Sykehjem Spesialisthelsetjenesten Sykehus Hjemmetjenester Ambulanse syketransport AMK Rehabilitering Samhandlingsaktører i helseog omsorgssektoren Fastleger Legevakt Laboratorier Rehabiliteringsinstitusjoner Andre kommunale tjenester Apotek Stønad, hjelpemidler Andre viktige tjenester Private spesialisthelsetjenester

4 Pasientbehandlingen i makroperspektiv Pasientens Pasientens egenomsorg egenomsorg Hvilken verdi skal vi skape for pasienten? Redusert egenmestring/ bekymring Gjenvunnet egenmestring/ redusert bekymring Primærhelsetjeneste Primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste

5 Samhandling i helsetjenesten er informasjonsdrevet Fastlegebesøk Sykehus Sykehjem/rehab Hjemmetjenester Helhetlig pasientforløp Når pasienten presenterer et helseproblem starter et forløp. Hver aktør involvert, tjeneste eller personell, er ansvarlig for åfullføre bestemte oppgaver, hvoretter ansvaret overføres til neste aktør i samhandlingskjeden. Informasjon går alltid foran. Dersom ikke neste aktør varsles eller får melding stopper prosessene. Kilde: Anders Grimsmo, NTNU

6 Fra stykkevis Fra søyleorganiserte helsetjenester med parallell vertikal organisering Kommune Sykehus Kommune Sykehus Kommune - til horisontale pasientforløp Pasientforløp / livsløp 6

7 Bakgrunn Samhandlingsprosjekter i Salten/Nordland og Namdalen/Nord-Trøndelag Involvering av helseforetak, kommuner, NAV og brukerorganisasjoner Mange ansatte med ulik forståelse av praksis Utvikle modeller for å skape helhetlige tjenester for brukere med behov for koordinerte tjenester Hva ville vi gjort hvis vi var psykisk helsearbeid og psykisk helsevern var organisert i en organisasjon

8 Hva prioriterer brukerne? 1. Permanent bolig til overkommelig pris 2. Nok penger å leve av 3. Betalt arbeid 4. Meningsfull hverdag 5. Venner og sosialt nettverk 6. God fysiske helse 7. Bedring av symptomer 8. Mulighet til å være en vanlig borger Prof. Geraldine Strathdee, Oxleas NHS Trust, London UK, Oslo 2006

9 Utfordringer i samhandling - funksjonsnivå utfordrer samhandling mer enn diagnose Funksjon/ Diagnose God Middels Dårlig Lett Moderat Alvorlig Tom Verpe, psykologspesialist, Sykehuset Namsos

10 Målgruppens sammensatte problematikk Dårlig økonomi Mangle arbeid/ aktivitet Egnet bolig/ Mangle bolig Egenomsorg Flere ikke planlagte innleggelser Nedsatt funksjonsnivå Kriminalitet Avviser/ønsker Ikke hjelp Dårlig forhold til familie Alvorlige Psykisk lidelse Psykisk utviklings hemming Mangle sosial nettverk Kognitiv svikt Alvorlig ruslidelse Utagerende atferd 10

11 Hvorfor behandlingsforløp? Rydder i eget hus Orden i sysakene Felles forståelse av hva som er god behandling Forutsigbarhet for pasienter og helsepersonell Bidrar til tverrfaglig kommunikasjon redusere misforståelser Forenkler tilgangen til dokumentasjon, prosedyrer og retningslinjer Godt grunnlag for informasjon og opplæring av pasienter og pårørende Godt grunnlag for opplæring av helsepersonell Bidrar til et helhetsperspektiv på behandlingsforløpet Godt utgangspunkt for OU, herunder planlegging, målinger og oppfølgning Sammenheng mellom god kvalitet i behandlingen og effektiv ressursutnyttelse

12 Prosesser kan forstås på ulike måter avhengig av ståsted En børste Et tau En slange Myk og varm Et tre

13 Hvordan utvikle gode helhetlige forløp hva skal til for at tilbudet skal oppleves sømløst Hvilke forventninger har vi til hverandre (kommune, helseforetak, NAV, brukere og pårørende? Når bruker oppholder seg hjemme Når bruker er innlagt i DPS/sykehus Eksempler på når vi lykkes Ta hverandre sitt perspektiv Felles forståelse Empowerment / mestringsperspektivet / ansvarliggjøring / hvordan bidra til at bruker kan bo hjemme

14 Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og Olav Bremnes

15 Fokus i helhetlige pasientforløp Samhandling på individnivå Koordinatorrollen Ansvarsgruppe IP og elektronisk IP Felles henvisningsskjema for utfyllende opplysninger til fastlege, Samhandling på systemnivå Helhetlige forløp Arenautvikling / møteplasser Forankring på ledelsesnivå Involvering i arbeid med Samhandlingsreformen og avtalene mellom kommunene og Helse Foretakene Frustrasjoner knyttet til akutte situasjoner (internt og mellom samarbeidspartnerne) Felles forståelse avklare forventninger Alternativ intervensjon Kompetanseutvikling Hospiteringsordninger Koordinatorrollen Felles introduksjonsprogram for nytilsatte Dialogkonferanser / Dialogmøter

16 Tiltak: Hvem og hva Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt" 16

17 Internt i kommunen Mellom 1. og 2.linje Internt i kommunen Internt i 2.linje

18 Ta ulike perspektiv. når noen har behov for helsehjelp Roller/ sted Tiltak i hjemmet Tiltak i DPS / Sykehus Oppfølging i Hjemmet Pasient Pårørende Fastlege Psykisk helsetjeneste i kommunen Koordinator DPS / sykehus NAV Andre

19 Mer informasjon på: