Helhetlige pasientforløp i hjemmet - En gylden mulighet for endring, kunnskap og kvalitetsheving? Innovasjonsprosjekt v/ kommunene Namsos, Verdal og

Transkript

1 Helhetlige pasientforløp i hjemmet - En gylden mulighet for endring, kunnskap og kvalitetsheving? Innovasjonsprosjekt v/ kommunene Namsos, Verdal og Stjørdal Stiklestad

2 2

3 Sykdomsforløp 3

4 Bakgrunn for vårt prosjekt Trondheimsmodellen - Grimsmo m.fl. Innovasjonsmidler fra Fylkesmannen i Nord- Trøndelag 4

5 Bakgrunn for vårt prosjekt Trondheimsmodellen - Grimsmo m.fl. Innovasjonsmidler fra Fylkesmannen i Nord- Trøndelag 5

6 Prosjekt faser - Forprosjekt «gode pasientforløp»- kartlegging av dagens praksis gjennomført i Prosjektfase 1- forventningsavklaringer og utarbeidelse av modeller for samhandling og pasientforløp. Varighet ca. 1 år. Starter vår Prosjekt fase 2 utprøving av modeller i praksis Varighet ca. 1 år. - Prosjektfase 3 - evaluering, korrigering, utrulling og spredning. 6

7 Metode kartlegging Questback 7

8 Forprosjekt kartlegge dagens praksis. Kartlegge mulighetene for å kunne iverksette en forbedring av dagens rutiner med hensyn til samarbeid mellom kommunenes ulike instanser og sykehusene til det beste for den enkelte pasient. Forbedre logistikkutfordringer i forhold til pasientforløpet innad i kommunene. Stjørdal og Verdal ønsket å ta utgangspunkt i Grimsmo-modellen (Veien frem til helhetlig pasientforløp - Norsk Helsenett), mens Namsos ønsker å avklare pasientforløp for utsatte brukergrupper gjennom bruk av primærhelseteam. 8

9 Forprosjekt kartlegging hvilke rutiner som finnes for mottak av utskrivningsklare pasienter fra sykehus. samarbeidsrutinene kommunene har med fastlegene oppfølging etter utskrivning. hvilke rutiner kommunene har for bruk av korttidsplasser og rehabilitering som et ledd i tilbakeføring av pasienten i eget hjem Ansattes kompetanse i tilknytning til gjennomføring av pasientforløpet. Samarbeidsmulighetene opp mot sykehuset Levanger og sykehuset Namsos. 9

10 Samarbeid med brukerforeninger og pårørendeforeninger Gjennom kartlegging finne kritiske punkter som bør forbedres. Danne grunnlag for videre utviklingsarbeid. 10

11 Vurdering av funn kartlegging. Funnene i kartleggingen gjør det aktuelt å jobbe videre med struktur og forventnings avklaringer mellom fastleger, helsepersonell i kommunene for å få et mer samordnet behandling og oppfølgingstilbud til kommunens innbyggere Arbeidet vil også tendere inn mot samarbeidet med helseforetaket, men hovedfokus er struktur, forventningsavklaringer og samarbeidet i mellom helsetjenestene i kommunen. 11

12 Funn Å være tett på pasienten -. Hvor tett på ansatte beskriver de er i pasientforløpene og hvordan samhandlingen fremmer eller utfordrer pasientforløpene. Dokumentasjon stort fokus på medisin. Ser forbedringspotensialer på samhandlinga mellom fastleger og helsetjenestene i kommunen. Samhandling med pasient og pårørende. Samhandling om rehabilitering alle 3 kommunene satser på rehabilitering og pas. egenmestring. Samhandling fastleger kom. helsetjenestene 12

13 Kompetanse Avvik i samhandling 13

14 En ser at hver deltjeneste gir gode tjenester ut i fra sitt ståsted - henger ikke sammen. Samarbeides godt om å finne løsninger på oppståtte utfordringer men mindre fokus på behandlingsplaner i forhold til videre forløp. Bruker/ pårørende involvering kunne vært bedre. En ser i praksis at manglende forventningsavklaring mellom Helseforetak, fastleger og kommunens helsetjeneste fører til mye frustrasjon hos brukerne og pårørende. Behov for forventningsavklaringer internt mellom tjenester. Skapes forventninger som ikke blir innfridd. 14

15 Informasjon forventinger frustrasjon mestring? 15

16 Når forventningene ikke oppfylles? Energitap mestrig? 16

17 MYE GÅR BRA Spesielt i forhold til di komplekse brukerne vi kan hente mye i å gi sammenhengende tjenester. 17

18 Det jobbes nå mot valg av modell. Krever blant annet: - Teoretisk forankring - Oversikt over erfaringer fra lignende prosjektutviklingsarbeid. - Involveringer av ansatte og brukere/ pårørende. - Følgeforskning. - Valg av metode. 18

19 . Mye som kan jobbes videre med Vi har tro på at struktur kan forbedre kvaliteten på tjenestene. Balanse mellom struktur kliniske blikk/ fagutøvelse. Samtidig ikke glemme at mye skjer i møte mellom den enkelte pasient og det enkelte helsepersonell Det betyr også at små endringer i måten den enkelte helsearbeider kommuniserer på vil bety noe i forbedringsarbeid. Spennende arbeid som vi har tro på vil forbedre kvalitet på tjenestene og frigjøre tid - energi til det som er viktig. 19

20 20