STJØRDAL KOMMUNE. Møteinnkalling

Transkript

1 STJØRDAL KOMMUNE Møteinnkalling Utvalg: Møtested: Eldrerådet Halsen, Rådhuset Dato: Tidspunkt: 13:00 Eventuelt forfall må meldes snarest på mail til eller på SMS til Varamedlemmer møter etter nærmere avtale. Møtedokumentene finnes på kommunens hjemmeside; Stjørdal, Jon-Anders Myrvang/sign. leder Hanne Elin Ovesen sekretær -1-

2 Saksliste for Eldrerådet i møte Innhold U.off. Utvalgssaksnr Arkivsaksnr Saker til behandling PS 17/16 Helhetlig pasientforløp i hjemmene - prosjekt 2016/4236 PS 18/16 Avtaler med St.Olavs Hospital 2016/1063 PS 19/16 Sosialhjelpssatser ungdom 2010/1107 PS 20/16 PS 21/16 Eventuelt: - Evt. deltakelse i prosjektet «Utrulling av velferdsteknologi i kommunale hjemmetjenester» - Status i saker tatt opp i leders e-post av 16. april (Protokollen, samt 3 andre saker) Godkjenning av protokoll Leders ref.saker: - Garderoben på Stjørdal legesenter. Manglende stang og kleshengere. Saken er løst. - Kåseri om eldrerådet avholdt ved Forsvarets pensjonistforening/værnes 19. april - Ref. fra møte 3. mai med pasient- og brukerombud Kjell J. Vang - Ref. fra møte 3. mai i referansegruppen for «Statlig finansiering av omsorgstjenester) - Kåseri om eldrerådet 3. mai i DES (Eldres Boligspareklubb) - Tannhelse for eldre, ref. Adresseavisen 16/

3 Sakertilbehandling -3-

4 Sakertilbehandling -4-

5 STJØRDAL KOMMUNE Arkiv: G00 Arkivsaksnr: 2016/ Saksbehandler: Arne E Tveit Saksframlegg Utvalg Utvalgssak Møtedato Eldrerådet 17/ Rådet for mennesker med nedsatt funksjonsevne Komite Levekår Kommunestyret Helhetlig pasientforløp i hjemmene - prosjekt Rådmannens forslag til vedtak/innstilling: 1. Rapporten «Helhetlig pasientforløp i hjemmet kartlegging av dagens praksis i forhold til helhetlig pasientforløp» (HPH) tas til orientering. 2. Rapporten fra forprosjektet og besvarelser fra arbeidsseminaret danner grunnlaget for et hovedprosjekt igangsatt i 2016 i Stjørdal kommune om flerfaglig samhandling, slik at et strukturert utskrivings- og oppfølgingsprogram kan gjennomføres. Vedlegg: Rapport fra forprosjektet «Helhetlig pasientforløp i hjemmet kartlegging av dagens praksis i forhold til helhetlig pasientforløp» Andre saksdokumenter (ikke vedlagt): - Resultat fra questback til 3-årig høgskoleutdannet personell - Resultat fra questback til fastlegene - Oppsummering fra arbeidsseminaret Sammendrag: Prosjektet er blitt gjennomført med midler fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag. Det ble mulig å fristille prosjektledere i kommunene Namsos, Verdal og Stjørdal for å jobbe med forprosjektet. På tross av ulike utgangspunkt, har kommunene samarbeidet tett gjennom hele prosjektperioden, fra medio september til utgangen av desember Det ble etablert et fagnettverk rundt -5-

6 prosjektgruppen bestående av ulik fagkompetanse gjennom referansegruppa og Senter For Omsorgsforskning Midt-Norge (SOF). Utgangspunktet for forprosjektet var HPH-modellen (Veien frem til helhetlig pasientforløp - Norsk Helsenett). Denne såkalte «Grimsmo-modellen» ble utviklet i 2009 av tverrfaglig sammensatte grupper av ansatte i kommuner og sykehus under ledelse av Anders Grimsmo, professor ved NTNU. Vårt forprosjekt hadde som hensikt å ta stilling til om «Grimsmomodellen» kan implementeres i våre kommuner, eller om vi må lage oss en egen variant av modellen. Helhetlig pasientforløp i eget hjem er et strukturert utskrivnings- og oppfølgingsprogram for pasienter i hjemmetjenesten. Veiviseren, fremstilt under, beskriver utvikling og organisering av et pasientforløp som leder frem til en konkretisering av tiltak og tjenester som kan iverksettes lokalt for å oppnå samhandlingsreformens intensjoner. Sammen med "Hverdagsmestring", kan dette være et fundament for kvalitets- og kompetanseutvikling i helse- og omsorgstjenesten. Hovedelementene i en strukturert utskrivingsprosess ligger fast for alle diagnoser. For hver boks beskrives prosedyrer og sjekklister tilpasset lokale forhold. Rapporten beskriver mandat og organisering gjennom å kartlegge hvordan dagens praksis er i forhold til helhetlig pasientforløp i hjemmet, med utgangspunkt i hjemmetjenester, for kommunene Namsos, Stjørdal og Verdal. Det er Utviklingssenter for sykehjem i Verdal og Utviklingssenter for hjemmetjenester i Stjørdal sammen med Namsos kommune, som gjennomførte forprosjektet. Hensikten var å kartlegge dagens praksis og mulighetene for å kunne iverksette en forbedring av dagens rutiner med hensyn til samarbeid mellom kommunenes ulike instanser og sykehusene til det beste for den enkelte pasient. Prosjektgruppen besluttet å bruke en kvantitativ metode i kartleggingen med questback som verktøy. Ansatte i de kommunale tjenestene som har treårig høyskole (sykepleiere, vernepleiere, ergoterapeuter og fysioterapeuter) fikk tilsendt ett spørreskjema, fastlegene fikk et annet skjema. Svar på spørreskjemaene skulle være hovedgrunnlag for funn, diskusjon og konklusjon. Svarprosenten på questback-undersøkelsene var lav. Imidlertid ser vi av resultatene at samhandling med pasienter og pårørende, samhandling om rehabilitering og samhandling mellom kommunale tjenester og fastleger, skiller seg ut. -6-

7 Saksopplysninger: Forprosjektet har vært organisert med styringsgruppe, prosjektgruppe og referansegruppe. Styringsgruppen besto av etatsjefer og kommuneoverleger i Namsos, Verdal og Stjørdal, 3 virksomhetsledere og ledere for Utviklingssenter for hjemmetjenester og sykehjem. Fra Stjørdal har deltakere i styringsgruppen vært Hans Frederik Selvaag, Leif Edvard Vonen, Brit Heidi Julseth og Arne E. Tveit. Prosjektgruppen har bestått av en prosjektleder fra hver kommune, fra Stjørdal kommune Inger Lise Fiskvik. Referansegruppa har bestått av representant fra Høgskolen i Nord-Trøndelag (nå Nord universitet), Senter for omsorgsforskning Midt-Norge (SOF), Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO), KS, Helse Nord-Trøndelag og brukerrepresentant. De har bidratt med faglige refleksjoner og innspill til prosjektplanlegging og gjennomføring for å få en så helhetlig undersøkelse og rapport som mulig. Ut fra besvarelsene har prosjektlederne valgt å kategorisere funnene i følgende kategorier som er tett knyttet opp mot mandatet: - Å være tett på pasientforløpet, - Samhandling med pasient og pårørende, - Samhandling om rehabilitering, - Samhandling mellom kommunale tjenester og fastleger, - Kompetanse, - Avvik i samhandlingen grunnlag for læring. For diverse funn vises til s i vedlagte rapport for forprosjektet. Onsdag 6.april ble det gjennomført et arbeidsseminar ved Stiklestad Nasjonale Kultursenter. Alle 3 deltakende kommuner stilte med til sammen 70 deltakere. Her møtte leger, sykepleiere, vernepleiere, barnevernspedagoger m.fl. Stjørdal kommune deltok med 30 deltakere (herav 18 virksomhetsledere og avdelingsledere). I tillegg til besøkende innledere fra Tromsø kommune, Universitetet i Tromsø og Trondheim kommune, var det innlegg fra etatssjef Hans Frederik Selvaag og prosjektleder i Stjørdal i HPH Inger Lise Fiskvik. Gruppearbeidet som fulgte viste et stort engasjement i de 3 kommunene for å se på hva som kan forbedres i dagens praksis og hva som skal til for å sikre pasientene helhetlige forløp i kommunens regi. Vurdering: Fra questback-undersøkelsene i høst, ser vi tydelige tendenser og kan peke på forbedringspotensiale innen flere områder. Med utgangspunkt i pasienten og muligheten for å gi en kvalitativ bedre tjeneste i kommunene, ønsker vi å tydeliggjøre betydningen av god samhandling til pasientens beste. For at dette skal kunne gjennomføres, må aktørene som skal delta i et eventuelt hovedprosjekt være motivert og ha tro på at dette forbedrer pasientforløpene slik at brukere/ pasienter opplever trygghet for at tjenestene henger sammen. Mye av det samme som ble avdekket i questback-undersøkelsene, fremkom i gruppearbeidet under arbeidsseminaret på Stiklestad innen samhandling mellom sykehus, fastlege og hjemmetjenesten. Det handler om dokumentasjon, oppfølging av informasjon, forventningsavklaring, felles forståelse og kommunikasjon med pasienten under behandlingsforløpet. Overføringsverdien til de andre kommunene i Nord-Trøndelag er viktig. Det vil gi innbyggerne i Nord-Trøndelag større likhet i pasientforløpene, samt at helsetjenestene i større grad blir likt fordelt. Til sist kan samhandling om pasientforløpene mellom Helse Nord-Trøndelag og kommunene forbedres i den forstand at kommunenes tjenestetilbud blir mer transparente. Det er et ønske fra de Namsos, Verdal og Stjørdal å fortsette innsatsen gjennom et hovedprosjekt innen HPH i Det er søkt om «kommunalt kompetanse- og innovasjonstilskudd» fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag for å gjennomføre dette. -7-

8 HELHETLIG PASIENTFORLØP I HJEMMET. Kartlegging av dagens praksis i forhold til helhetlig pasientforløp, særlig i forbindelse med innleggelse i sykehus. Forprosjekt i samarbeid mellom Namsos, Stjørdal og Verdal kommune, 2015 Namsos kommune Stjørdal kommune Verdal kommune Eva Fiskum, Namsos kommune Inger Lise Fiskvik, Stjørdal kommune Anne Kari Røstad, Verdal kommune Anne Grete Wold, Innherred samkommune Ragnhil d Aunsmo, Innherred samkommune 1-8-

9 Innhold Innhold... 2 Sammendrag Innledning Mandat og organisering Bakgrunn Hensikt Metode Funn Å være tett på pasientforløpet Dokumentasjon Samhandling med pasient og pårørende Samhandling mellom helsetjenester og pårørende Bruk av kartleggingsverktøy-pasient og pårørende som ressurs Samhandling om rehabilitering Kommunikasjon mellom ulike instanser Samhandling mellom kommunale tjenester og fastleger Samarbeid mellom kommunale tjenester, bruker og fastlege i forbindelse med sykehusopphold Tilgang på flerfaglige rehabiliteringsressurser i kommunene Samhandling mellom kommunale tjenester og fastleger Samarbeid mellom kommunale tjenester, bruker og fastlege i forbindelse med sykehusopphold Legemiddeladministrasjon Kompetanse Avvik i samhandlingen grunnlag for læring Diskusjon Pasient- pårørende Kompetanse Betraktninger om metoden Konklusjon Litteratur Vedlegg:

10 Sammendrag Rapporten beskriver mandat og organisering gjennom å kartlegge hvordan dagens praksis er i forhold til helhetlig pasientforløp i hjemmet, med utgangspunkt i hjemmetjenester, for kommunene Namsos, Stjørdal og Verdal. Utviklingssenter for sykehjem i Verdal kommune og utviklingssenter for hjemmetjenester i Stjørdal kommune, har sammen med Namsos kommune, gjennomført et forprosjekt i forhold til helhetlig pasientforløp. Dette med tanke på å kartlegge mulighetene for å kunne iverksette en forbedring av dagens rutiner med hensyn til samarbeid mellom kommunenes ulike instanser og sykehusene til det beste for den enkelte pasient. Vi valgte å trekke ut respondentene fra legetjenesten samt ansatte i de kommunale tjenestene som hadde treårig høyskole. Yrkesgruppene som fikk utsendt spørreskjemaet var hovedsakelig fastleger, sykepleiere, vernepleiere, ergoterapeuter og fysioterapeuter. Videre vil vi ved henvisninger til spørreskjemaene skille mellom fastleger og helsepersonell. Forprosjektet har som hensikt å kartlegge dagens praksis for et evt videre utviklingsarbeid med Helhetlig Pasientforløp i Hjemmet. Dette fokuset innebærer en beskrivende studie. I og med at veiviseren Veien frem til helhetlig pasientforløp har vært vårt bakgrunnsmateriale, har vi valgt en kumulativ tilnærming til vår kartlegging. Prosjektgruppen besluttet å bruke en kvantitativ metode i kartleggingen med questback som verktøy, noe som innebærer en deduktiv tilnærming. Svar på spørreskjemaene vil være hovedgrunnlag for funn, diskusjon og konklusjon. Kartleggingen ble gjennomført elektronisk og sendt ut til de som prosjektlederne hadde plukket ut som aktuelle deltakere i spørreundersøkelsen. Gjennom questback fikk tilsammen 522 personer i kommunehelsetjenesten tilsendt kartleggingsskjemaet questback (i hovedsak på sin jobb-mail). 1 av disse ble avvist. Totalt har 100 personer fullført undersøkelsen. I tillegg har 70 påbegynt undersøkelsen, men ikke fullført. Tanker om hvorfor så mange har begynt uten å fullføre vil vi komme tilbake til i diskusjonsdelen. Regner vi med alle som har startet å svare på undersøkelsen, vil det si at hele 354 av 521 ikke har besvart spørreundersøkelsen. Dette gir en meget lav svarprosent. Man ser av resultatene at samhandling med pasienter og pårørende, samhandling om rehabilitering og samhandling mellom kommunale tjenester og fastleger, skiller seg ut og vil bli prioritert i rapporten

11 Oppsummering av forprosjektet i henhold til mandatet: Kartlegging av hvilke rutiner for mottak av utskrivningsklare pasienter fra sykehus til kommune for hjemmeboende pasienter. Hjemmetjenester/saksbehandlerkontor i kommunene har rutiner for kommunikasjon med sykehuset i forbindelse med utskriving av pasienter som mottar kommunale tjenester, og innholdet i samarbeidsavtaler med sykehuset er relativt godt kjent. Kartlegging av samarbeidsrutinene kommunene har med fastlegene i kommunene ved mottak, mobilisering og oppfølging av hjemmesykepleien etter hjemkomst. Samarbeidet med fastleger er i stor grad knyttet til samstemming av legemiddellister i utskrivingsfasen. Det er ingen rutiner for kommunikasjon omkring kliniske problemstillinger, og ingen rutiner for involvering av fastlegene i det som foregår av planlegging av mobilisering og oppfølging. Når det er sagt er det likevel mye samarbeid mellom fastleger og hjemmetjenester, og begge parter beskriver kommunikasjonen som ganske god. Kartlegging av hvilke rutiner kommunene har for mobilisering av pasienter, bruk av korttidsplasser for mobilisering og planlagt rehabilitering som et ledd i tilbakeføringen av pasienten til eget hjem. Namsos kommune har per i dag kommet lengst i forhold til etablering av innsatsteam. Innsatsteam er et tverrfaglig sammensatt team bestående av fysioterapeuter, ergoterapeut og sykepleier. Teamet gjennomfører blant annet førstegangs hjemmebesøk og kartlegging av nye brukere som etterspør enkle tjenester. Selve vedtak om tjenester fattes av kommunens forvaltningskontor, Brukerkontoret. Gjennom å benytte innsatsteamet til disse kartlegginger ser vi at brukerne tilbys tjenester som understøtter egen mestring i større grad og aktiviserer brukerne bedre enn om Brukerkontoret foretar disse hjemmebesøkene. I Verdal kommune er «Team hverdagsrehabilitering» et resultat av tidligere utviklingsprosjekt. Dette arbeider med et antall pasienter, og erfaringene er at brukerne trenger mindre hjemmetjenester etter en rehabiliteringsperiode. Stjørdal kommune pågår et to-årig prosjekt som er ferdig i september Her er det etablert et tverrfaglig hverdagsrehabiliteringsteam som har ansvar for kartlegging, gjennomføring og evaluering av brukerens rehabiliteringsprosess. Hverdagsrehabilitering er forebygging og rehabilitering i brukerens eget miljø. Tjenesten er tidsavgrenset, målrettet og systematisk trening i hverdagsaktiviteter. Målet er å kunne bidra til at flere som mottar helsetjenester skal 4-11-

12 trenes opp til større grad av mestring, slik at de trenger mindre hjelp etter rehabiliteringsprosessen. Videre er det planlagt implementering av hverdagsmestring på avdelingsnivå. Ingen av kommunene har fastlegene involvert i disse teamene eller beskriver hvilken rolle fastlegene har i prosessen. Kartlegging av ansattes kompetanse i tilknytning til gjennomføring av pasientforløpet. Kommunene har rutiner for en del av hendelsene i et pasientforløp, for eksempel når pasienter skrives ut fra sykehus, dette har ansatte kompetanse på, om enn i noe varierende grad. Tiltaksplaner beskriver gjennomføring av pasientforløp i perioder. Dette brukes i varierende grad og ansatte har ulik kompetanse på dette. Kartlegging av samarbeidsmuligheter opp mot sykehusene i Levanger og Namsos. Samarbeid med sykehusene i utvikling av helhetlig pasientforløp i våre kommuner må komme i et senere stadium. Per i dag har vi forbedringspotensialer i intern samhandling som vi bør konsentrere oss om i dette prosjektet. Samarbeid med brukerforeninger og pårørendeforeninger. Per i dag foregår det ikke noe systematisk samarbeid med bruker- og pårørendeforeninger, og disse er heller ikke inkludert i denne delen av prosjektet. Berede grunnlag for følgeforskning i gjennomføring i utprøving av pasientforløpet. Senter for omsorgsforskning og senter for helsetjenesteforskning ved NTNU har vært involvert i forprosjektet, slik at følgeforskning i det videre arbeidet vil være mulig. Forprosjektets hensikt var å få kartlegge dagens praksis i hjemmetjenestene og fastlegene. Dette har vi oppnådd gjennom kartleggingen. Vi anbefaler at forprosjektet blir videreført til et hovedprosjekt

13 1. Innledning Utviklingssenter for sykehjem i Verdal kommune og utviklingssenter for hjemmetjenester i Stjørdal kommune, har sammen med Namsos kommune, gjennomført et forprosjekt i forhold til helhetlig pasientforløp. Dette med tanke på å kartlegge mulighetene for å kunne iverksette en forbedring av dagens rutiner med hensyn til samarbeid mellom kommunenes ulike instanser og sykehusene til det beste for den enkelte pasient. Det er et ønske fra styringsgruppa å forbedre tverrfaglige samhandlingsprosesser og arbeidsprosesser innad i den enkelte kommune. I tillegg ser kommunene det som ønskelig å forbedre logistikkutfordringer i forhold til pasientforløpet innad i kommunene. Her pekes det spesielt på samhandling med fastlegene. Særlig har Stjørdal og Verdal ønsket å ta utgangspunkt i Grimsmo-modellen (Veien frem til helhetlig pasientforløp - Norsk Helsenett), mens Namsos ønsker å avklare pasientforløp for utsatte brukergrupper gjennom bruk av primærhelseteam. Prosjektet er blitt gjennomført med midler fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag. Dette har gjort det mulig delvis å fristille prosjektledere i hver av kommunene for å jobbe med prosjektet. Midlene skulle også gi muligheter for frikjøp av fastlegene. På tross av ulike utgangspunkt, har kommunene gjennom prosjektlederne samarbeidet tett gjennom hele prosjektperioden. Prosjektperioden har vært kort og intensiv fra medio september 2015 til utgangen av desember Flere møter har vært avhold, både fysisk og på telefon/skype. Det ble etablert et fagnettverk rundt prosjektgruppen bestående av ulike fagkompetanse gjennom referansegruppa og SOF (Senter For Omsorgsforskning). Prosjektlederne utarbeidet en Questback som i hovedsak ble send ut til sykepleiere, vernepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter. I tillegg ble det utarbeidet en Questback som ble sendt ut til alle fastlegene i de tre kommunene. Innkomne svar fra disse spørreundersøkelsene er grunnlag for kartleggingens funn og diskusjon. Målet med denne kartleggingen er å kunne si noe om hvordan dagens situasjon er i kommunene i forhold til helhetlig pasientforløp samt peke på de mest kritiske punktene som bør forbedres. Gjennom å peke på forbedringspunkter, vil rapporten kunne brukes som grunnlag for videre arbeid med forbedringsarbeid og implementering av helhetlig pasientforløp samt være et grunnlag for videre forskning

14 Vi ønsker å forklare noen av begrepene vi har brukt i rapporten for å gi en helhetlig forståelse av innholdet i rapporten. Gjennom kartleggingen har vi fokusert på spørsmål som utpeker seg i positiv eller negativ retning, vi har valgt å kalle dette funn i rapporten. Når vi konkretiserer brukergruppen, mener vi den pasientgruppen vi har fokus på i kartleggingen. Utskrivningsklare er pasienter som ligger på sykehus og skal skrives ut etter ferdig behandling. Helhetlig Pasientforløp i Hjemmet (HPH) eller Grimsmo-modellen som den gjerne kalles (Veien frem til helhetlig pasientforløp - Norsk Helsenett) er den modellen vi benytter og har som utgangspunkt for standardisering av et helhetlig pasientforløp. Vi har referert til Samhandlingsreformen (St.meld.nr. 47) som er et styringsdokument utgitt av Helse- og Omsorgsdepartementet. Vi har benyttet en kvantitativ metode i kartleggingen av kommunene. Dette er verktøy/ metoder som gjør det målbart gjennom resultater prosentvis for kommunene (Jacobsen 2005)

15 2. Mandat og organisering Prosjektgruppens mandat har vært å kartlegge hvordan dagens praksis er i forhold til helhetlig pasientforløp i hjemmet for alle tre kommunene. Dette omhandler å kartlegge; 1. hvilke rutiner som finnes for mottak av utskrivningsklare pasienter fra sykehus til kommune for hjemmeboende pasienter 2. samarbeidsrutinene kommunene har med fastlegene i hver kommune ved mottak, mobilisering og oppfølging av hjemmesykepleien etter hjemkomst. 3. hvilke rutiner kommunene har for mobilisering av pasienter, bruk av korttidsplasser for mobilisering og planlagt rehabilitering som et ledd i tilbakeføring av pasienten i eget hjem 4. Ansattes kompetanse i tilknytning til gjennomføring av pasientforløpet. 5. samarbeidsmulighetene opp mot sykehuset Levanger og sykehuset Namsos. 6. Samarbeid med brukerforeninger og pårørendeforeninger 7. Motivasjon blant virksomhetsledere og avdelingsledere for å iverksette gjennomføring av pasientforløpet. 8. Berede grunnlag for følgeforskning i gjennomføringen i utprøvingen av pasientforløpet. Utgangspunktet for forprosjektet var HPH-modellen (Veien frem til helhetlig pasientforløp - Norsk Helsenett). Namsos kommune ønsker gjennom dette forprosjektet å kartlegge sider ved dagens samhandling om pasientforløp for å utvikle gode strukturer for et primærhelseteam - et samarbeid mellom bruker, brukers fastlege og brukers primærkontakt i kommunen. Stjørdal ønsker å se hvor langt unna Grimsmo-modellen man er. Dette for etter forprosjektet å kunne ta standpunkt til om Grimsmo-modellen kan implementeres i kommunene, eller om kommunen må lage seg en egen variant av modellen for å oppnå et helhetlig pasientforløp. Verdal ønsket å kartlegge status i pasientforløpene og videre strukturere arbeidet med pasientforløp med utgangspunkt i Grimsmo modellen. Gjennomføringen har vært organisert som følger: Styringsgruppa består av: Morten Sommer, Etatssjef, Namsos kommune Haldor Hoøyen, kommunelege Namsos kommune 8-15-

16 Hans Fredrik Selvaag, etatssjef, Stjørdal kommune Leif Edvard Muruvik Vonen, kommunelege Stjørdal kommune Brit Heidi Julseth, Virksomhetsleder hjemmetjenester, Stjørdal kommune Arne Tveit, leder utviklingssenter for hjemmetjenester i Nord-Trøndelag, Stjørdal Anne Kari Haugdal, etatsjef Verdal kommune Ragnhild Aunsmo, kommunelege Verdal kommune Gunn Wolden, Virksomhetsleder hjemmetjenesten, Verdal kommune Unni H Sellæg, Virksomhetsleder, institusjon, Verdal kommune Prosjektledere: Eva Fiskum, Namsos kommune Inger Lise Fiskvik, Stjørdal kommune Anne Kari Røstad, Verdal kommune Prosjektlederne har jobbet tett som egen gruppe. I tillegg har de knyttet til seg nøkkelpersoner der det har vært nødvendig. Referansegruppe bestående av: Kristin Bratseth, HiNT Kirsten Lange, SOF Inger Hegstad, FFO Laila Steinmo, KS Olav Bremnes, Helse Nord-Trøndelag Inger Hegstad, Brukerrepresentant Referansegruppa har bidratt med faglige refleksjoner og innspill til prosjektplanlegging og gjennomføring for å få en så helhetlig undersøkelse og rapport som mulig. De har hatt fokus på utfordringer og muligheter knyttet til optimal samhandling i utvikling og gjennomføring av de gode pasientforløp. Senter for omsorgsforskning, Midt, ved Bente Nortug og Hildfrid Brataas, har i forbindelse med forprosjektet gitt tilbakemelding på arbeidet etter at spørreundersøkelsen var gjennomført. De har også gitt veiledning på utforming av rapporten

17 3. Bakgrunn Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i kommunene Verdal og Stjørdal har i samarbeid besluttet å iverksette et forprosjekt, som skal danne grunnlag for forbedring av pasientforløp med tanke på mottak av utskrivningsklare hjemmeboende pasienter etter opphold i sykehus. Forprosjektet tar utgangspunkt I Grimsmo-modellen, Veien frem til helhetlig pasientforløp - Norsk Helsenett og bruker den som en standard for et helhetlig pasientløp. Målet er å kartlegge dagens praksis og tydeliggjøre behovet for eventuelle endringer på dagens praksis. Et helhetlig pasientløp, skal sikre pasienten en så lik behandling som mulig, ved utskriving fra sykehuset til hjemmet. Det vil også bidra til forutsigbarhet og trygghet i form av standardiserte rutiner for pasient, pårørende og ansatte. Funn i kartleggingsmaterialet kan gi grunnlag for å tilpasse Grimsmo- modellen i de tre kommunene, ut fra hva som ansees som mest hensiktsmessig. Verdal kommune har i løpet av 2014 hatt store utfordringer knyttet til mottak av utskrivningsklare pasienter fra sykehus. I mars 2015 ble det gjennomført virksomhetstilsyn av Fylkesmennene i Nord- og Sør-Trøndelag for kommunene Verdal og Levanger. Tilsynet resulterte i ett avvik og to merknader, hvor avviket går på manglende system for samhandling som sikrer at hjemmetjenesten i Verdal kommune mottar nødvendig informasjon om pasientens legemidler ved utskriving fra Sykehuset Levanger. Med bakgrunn i dette anser Verdal kommune at det er viktig å komme i gang med et forprosjekt hvor målet er å forbedre tverrfaglig samhandlingsprosesser og arbeidsprosesser innad i tjenesten. Det er også viktig å fokusere på de logistikkutfordringer tjenesteapparatet i kommunene har i pasientforløpet, særlig med tanke på samhandling med pasientenes fastleger. Målet med forprosjektet er å kartlegge dagens praksis i pasientforløpet. Resultatet av kartleggingen vil være utgangspunkt for videre arbeid med strukturering av helhetlige pasientforløp. Kommunene Verdal og Stjørdal er, som nevnt over, utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Nord -Trøndelag. Deres rolle er å være pådriver for forbedret kunnskap og kvalitet i fylket. Sammen har kommunene besluttet å samarbeide om forbedringsarbeidet, og har søkt innovasjonsmidler for å gjennomføre et forprosjekt. Fylkesmannen i Nord-Trøndelag

18 har innvilget søknaden med kr , - og stilt krav om at kommunene samarbeider med Namsos kommune i dette arbeidet. Samhandlingsreformen (St.m eld. nr. 47) og Nasjonal Helse og omsorgsplan (St. Meld nr. 16) har som mål at samar beidet i sektoren skal bli bedre og at kommunene skal ta et større ansvar i behandlingen av pasienter. Målgruppen er i første rekke kommunehelsetjenesten, inklusive fastlegene, i forhold til både samhandling internt og med spesialisthelsetjenesten. Brukerg ruppen er i første rekke eldre og pasienter med kronisk sykdom med behov for kommunale tjenester. Veiviseren beskriver utvikling og organisering av et pasientforløp som har ledet frem til en konkretisering av tiltak og tjenester som kan iverksettes lokalt for å oppnå samhandlingsreformens intensjoner. Det blir også beskrevet hvordan elektronisk meldings utveksling kan benyttes for å oppnå effektiv samhandling. - pasientforlop/documents/utvikling - av - pasientforlop - stottet - av - elektronisk - samhandling.pdf. Figur 1: Hovedelementene i en strukturert utskrivingsprosess og som ligger fast for a lle diagnoser og er likt i kommunene. For hver boks beskrives prosedyrer og sjekklister tilpasset lokale forhold. Pasientens meldes utskrivningsklar og informasjon utveksles (1 og 2). Hjemmetjenester etableres (3), evt. først etter et interimopphold (4). E tter 14 dager skal alle med kommunaltilbud besøke eller få besøk av fastlegen (6). Evt. trening og opplæring som er startet vurderes kontinuert (5). Det hele blir evaluert etter 4 uker (7)

19 4. Hensikt Kommunene har et samfunnsoppdrag i den faglige og teknologiske utviklingen som gradvis forskyver oppgavene mellom nivåene (fra sykehus til kommune), endringer i befolkningens sammensetning og sykdomsmønster. Dette er en følge av politiske målsettinger og tiltak bl.a. samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47). Det er et mål at en større del av de samlede tjenestene skal ytes i kommunene, og at folkehelsearbeidet og de forebyggende tjenestene skal styrkes. I følge St.meld. nr ) viser forskning at det er et potensiale for å øke både kvaliteten og kostnadseffektiviteten ved å investere i tjenestene på primærnivået. Fra å ha et perspektiv der tjenesten bare responderer på individuell etterspørsel, må tjenestene forutsettes også å ha et aktivt forhold til den populasjonen de har ansvar for, slik at målet med å nå personer som i for liten grad etterspør tjenester kan oppnås. Ressursene kan da rettes mot de med de største behovene. Dette gjelder blant annet grupper der sykdomsutvikling og sykehusinnleggelser kan forhindres gjennom forebygging, tettere, strukturerte oppfølging, opplæring og rehabilitering. Samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47) beskriver en bred politisk enighet om utfordringsbilde og vektlegger tre hovedutfordringer som dette forprosjektet er et resultat av. Punktene det pekes på i Samhandlingsreformen er: A. Pasienter og brukere har behov for koordinerte tjenester motsetning til dagens praksis der tjenestene oppleves fragmenterte og usammenhengende. Dette gjelder i særlig grad brukere med behov for tverrfaglige og sammensatte tjenester på flere nivå. Med en intensjon om å berede grunnen for å være i stand til å møte de utfordringene vi vet kommer. 12 Forprosjektet bygger på Standardisering av pasientforløp mellom sykehus og hjemmetjenesten/ institusjon jf. Samhandlingsreformen og Samarbeidsavtalen mellom kommunene og Helse Nord- Trøndelag, tjenesteavtale 2, 3 og /135051/). Disse avtalene omhandler blant annet retningslinjer for hvordan kommune og sykehus skal samarbeide i forbindelse med innleggelse og utskriving av pasienter i sykehus. -19-

20 B. Tjenestene preges av at de tradisjonelt har hatt stort fokus på behandling av sykdommer og i mindre grad satset på forebyggende arbeid og tidlig intervensjon for å forebygge sykdomsutvikling. C. Demografiske utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne. Dette har bidratt til at kommunene Stjørdal, Verdal og Namsos har startet forprosjektet, med det mål å se på dagens praksis i kommunene. Med kartlegging av kommunenes egen praksis får vi en oversikt over dagens utfordringsbilde i kommunens tjenester. Det er et stort behov for forbedring av tverrfaglige samhandlings- og arbeidsprosesser mellom sykehus og primærhelsetjenesten, og innad i de kommunale helsetjenestene i mottak av utskrivningsklare pasienter fra sykehus. I tillegg har kommunene sitt tjenesteapparat logistikkutfordringer i pasientforløpene, særlig gjelder dette samhandling med pasientenes fastleger. Forprosjektet har som mål å legge til rette for at Verdal, Stjørdal og Namsos kommune kan prøve ut professor Anders Grimsmo sin samhandlingsmodell: Helhetlige pasientforløp i hjemmet (Veien frem til helhetlig pasientforløp - Norsk Helsenett). Målgruppe for tiltaket er innbyggere i alle aldre som er utskrivningsklar etter innleggelse i sykehus, og prinsippene i forløpet har overføringsverdi til øvrige brukere i hjemmetjenesten spesielt. Forprosjektet skal legge grunnlaget for samhandling mellom en rekke aktører slik at gjennomføring av prosjektet kan realiseres, med oppstart Motivasjon blant virksomhetsledere og avdelingsledere for å iverksette gjennomføring av tiltakene er viktig. Ikke minst i forbindelse med kartlegging av ansattes kompetanse i tilknytning til gjennomføring av tiltaket. Det har vært fokus på å berede grunnlag for følgeforskning når tiltaket iverksettes og prøves ut. Effekten av forprosjektet er ment å gi et godt grunnlag for oppstart og utprøving av HPH i kommunene

21 5. Metode Forprosjektet har som hensikt å kartlegge dagens praksis for et evt videre utviklingsarbeid med HPH. Dette fokuset innebærer en beskrivende tilnærming. Områdene som prosjektlederne valgte å fokusere på i spørreundersøkelsen var punkt 1-6 i mandatet. Disse omhandler blant annet samhandling i forbindelse med at pasienten innlegges i sykehus, samhandling mens pasienten var innlagt i sykehus, samhandling om pasienten etter utskriving fra sykehus, generelle spørsmål angående kartleggingsverktøy, dokumentasjon, kompetanse og avvik. Prosjektlederne utarbeidet en questback for de kommunale tjenestene, mens kommunelegene laget en questback for fastlegene i Stjørdal-/ Verdal-/ og Namsos kommune. Målgruppen for spørreskjemaet var ansatte innen hjemmetjeneste (inkl. rus/psykiatri og bosenter), korttidsavdelinger, saksbehandlertjeneste, rehabilitering og fastlegetjeneste. Yrkesgruppene som fikk utsendt spørreskjemaet var hovedsakelig fastleger, sykepleiere, vernepleiere, ergoterapeuter og fysioterapeuter. Videre vil vi ved henvisninger til spørreskjemaene skille mellom fastleger og helsepersonell. Undersøkelsen var anonym. Det ble gjort et valg i forhold til å bruke respondenter med treårig høyskole. Bakgrunnen for dette er at de har et større ansvar opp mot pasienten, tydeligere rolle i pasientforløpet. Det ble også viktig å være bevist på omfanget av undersøkelsen i og med at vi skulle gjennomføre undersøkelsen i tre kommuner. Da vi hadde tatt utvalget ble det sendt ut 522 skjema fordelt på tre kommuner, de ble fordelt med 196 spørreskjema til Stjørdal, 130 skjema til Verdal og 201 skjema til Namsos ble det også sendt ut 54 skjema til fastlegene og turnuslegene i de tre kommunene, Verdal, Stjørdal og Namsos med svarfrist Purring ble sendt to ganger til de som ikke hadde svart og svarfrist utvidet til ut året. Oppsummeringen i denne rapporten baserer seg på svar mottatt innen Det ble før utsendelse av skjema gjennomført en kvalitetssikring med en testgjennomgang av fagpersoner i kommunenes hjemmetjenester. Her ønsket vi tilbakemeldinger på innhold, lengde, tidsbruk og relevans til de aktuelle fagområdene. Det samme ble gjort med spørreskjemaet til fastlegene. Kartleggingsmaterialet ble bearbeidet i prosjektgruppa og framstilt som en presentasjon for styringsgruppa i prosjektet. Styringsgruppa godkjente spørreskjemaet etter noen justeringer for å spisse spørsmålene opp mot mandatet

22 6. Funn Funn viser en veldig lav svarprosent. En gjennomsnittlig svarprosent fra helsepersonell var på 19 %. Tabell 1 viser fordeling mellom kommunene: Helsepersonell: Kommune Utsendte skjema Innsendte svar Svarprosent Namsos ,4 % Stjørdal ,9 % Verdal ,7 % Tabell 1. Verdal har en svarprosent på helsepersonell som er noe høyere enn de andre kommunene. Det ble i forbindelse med utvalget ikke tatt med respondenter som var i permisjon eller langtidssykmelding i Verdal, mens dette ikke ble tat hensyn til i utvalget til Namsos og Stjørdal. Svarprosenten fra fastleger og turnusleger var betydelig bedre. Halvparten av legene i alle kommunene svarte på undersøkelsen. Dette vises i tabell 2 Fastleger og turnusleger: Kommune Utsendte skjema Innsendte svar Svarprosent Namsos % Stjørdal % Verdal % Tabell 2. Når undersøkelsen ble sendt ut var det lagt inn en ukes svarfrist. Deretter ble det sendt ut en purring med forlengelse på 5 dager. På grunn av lav svarprosent valgte prosjektlederne å

23 forlenge svarfristen med ytterligere to uker. I denne perioden ble det informert og purret på avdelingsledere og virksomhetsledere slik at de kunne bidra til å motivere flere av sine medarbeidere til å svare. Til tross for dette har det ikke kommet inn særlig mange flere besvarelser. I styringsgruppemøte den ble det besluttet å la questbacken stå åpen ut året. Dette vil kunne medføre endringer mht innkomne svar og dermed øke svarprosenten. Likevel vil denne rapporten kunne vise til tendenser som kan være retningsgivende for videre arbeid med forbedring av helhetlig pasientforløp i hjemmet. Ut fra besvarelsene har prosjektlederne valgt å kategorisere funnene i 6 kategorier som er tett knyttet opp mot mandatet. Tabellarisk resultatoversikt for både helsepersonell og fastleger er vedlagt rapporten Å være tett på pasientforløpet Mange av funnene handler om hvor tett på pasientforløpet ansatte beskriver at de er, og hvordan samhandlingen fremmer eller utfordrer det gode pasientforløp. Flere av spørsmålene sier noe om potensiale for effektivisering og styrking av pasientsikkerhet og kvalitet. Denne kategorien kan også svare på punkt 1og 2 i mandatet som omhandler kartlegging av hvilke rutiner for mottak av utskrivningsklare pasienter fra sykehus til kommune for hjemmeboende pasienter samt hvilke samarbeidsrutiner kommunene har med fastlegene i hver kommune ved mottak, mobilisering og oppfølging av hjemmesykepleien etter hjemkomst Dokumentasjon I forhold til dokumentasjon, viser funn at helsepersonell har stort fokus på å dokumentere medikamentelle endringer. Dette vises gjennom svar på spm 47, hvor nesten alle gjennomfører samstemming av medikamentlister slik at den listen hjemmetjenesten har stemmer overens med den listen pasienten har ved utskrivelse fra sykehus. Ved uoverensstemmelse, tas det raskt kontakt med fastlege og evt sykehus for å få avklart hva som er korrekt medikamentell behandling. Derimot er det ikke like entydige svar i forhold til oppdatering av IPLOS ( tiltaksplaner og tjenestebilde i profil kort tid etter utskrivelse fra sykehus. Her er det overvekt av svaralternativ av og til (jf. spm 48 og 49). Samtidig svarer flertallet (jf. spm 61 og 62) at de aktivt bruker tiltaksplaner og sjekklister for å sikre god oppfølging av pasienten, mens individuell plan (IP)

24 brukes av og til hos pasienter som har et tverrfaglig hjelpebehov (jf. Spm 63). Dette er et interessant funn som spriker. Vi vil komme tilbake til mulige årsaksforklaringer under diskusjon. Funksjon for merking i oversiktsbildet i elektronisk pasientjournal (EPJ) om pasienten har kommunale tjenester eller ikke, brukes i liten grad (jf. spm3). Kun 2 leger har svart at de har slikt system. Alle Namsoslegene har svart at dette føres fortløpende inn i journal når beskjed mottas, mens 2/3 av Verdalslegene og 45 % av Stjørdalslegene gjør dette. 45 % av Stjørdalslegene sier at de ikke har noen oversikt det samme sier 1/3 av legene i Verdal. Når det gjelder samhandling mellom hjemmetjenester og korttidsavdeling/disktriks-medisinsk senter (DMS), ser det ut til at det er relativt lite kommunikasjon mht dokumentasjon (jf. spm 53 og 54). Det gis i hovedsak bare av og til melding til hjemmetjenesten når pasienter ankommer korttidsavdeling/dms fra sykehus. Hjemmetjenesten blir imidlertid ofte kontaktet dagen før hjemreise (jf. spm 56). Men det er også en del som svarer at dette skjer bare av og til, noe som medfører at pasienter kommer hjem uten av hjemmetjenesten vet at vedkommende er hjemme. Ved hjemreise er det ikke nødvendigvis oppdatert medikamentliste eller videre behandling med Antikoagulasjonsmiddel (AK-journal) fra korttidsavdeling/dms, noe som medfører at hjemmetjenesten må sjekke nøye over hva som er endringer for å kunne ivareta best mulig medikamenthåndtering (jf. spm. 57). Et annet funn i forbindelse med overgang korttidsavdeling/dms og hjemmetjeneste er at de ikke konsekvent skrives sammenfatning til de som skal overta pasienten (jf. spm 59). Ut fra spørsmålsstillingen kommer det ikke fram hvilken vei problemet er størst, men vi velger å anta at det gjelder begge veier. Ved behov for endring av vedtak svarer flertallet at behov for endring dokumenteres i profil og at saksbehandlertjenesten varsles slik at nytt vedtak kan fattes på bakgrunn av dokumentert behov for endring (jf. spm 64 og 65). Men ved brudd på samarbeidsavtalen med sykehus og kommune ser det ut til at det er få som sender inn avvik. Dette kan tyde på at det er lite kjennskap til innholdet i samarbeidsavtalen. Sammenligner vi svarene fra helsepersonell med svar fra legene, ser vi en tendens til forbedringspotensial i forhold til skriftlig dokumentasjon mellom hjemmetjenesten og

25 6.2. Samhandling med pasient og pårørende Vi ser ut av funnene at kommunen kan bli bedre i å sikre brukerinvolvering i utforming av gode pasientforløp. Denne kategorien kan svare på punkt 7 i mandatet som omhandler samarbeid med brukerforeninger og pårørendeforeninger Samhandling mellom helsetjenester og pårørende. Funn i denne sammenheng viser at pårørende ofte blir stående på siden av pasientforløpet. Selv om pårørende kan være en viktig bidragsyter blir de lite involvert. Dette gjenspeiles i spm 13 hvor de fleste helsearbeidere svarer av og til eller ikke relevant i forhold til om hjemmetjenesten har dialog med pårørende i forbindelse med utskriving av pasienten til hjemmet. Mangelfull kommunikasjon med pårørende forsterkes i svar på spm 41. Her svarer de fleste helsearbeidere at de bare av og til inviterer pasient/pårørende til å delta i planlegging og gjennomføring av tjenestetilbud etter utskrivelse. Helsearbeidere bekrefter i spm 42 at de ikke har fokus på å oppfordre pasient/pårørende til å kontakte aktuelle og relevante bruker- og pårørendeforeninger. Ut av disse svarene ser vi at helsearbeidere ikke er orientert ut mot å samarbeide med pårørende. Kan dette ha sammenheng med at pårørende oppleves av helsevesenet som passive? Bruk av kartleggingsverktøy-pasient og pårørende som ressurs. Dette finner vi også igjen i legenes svar (jf. spm 27 og 32). De fleste leger gir bare av og til skriftlige råd/veiledning til pasienten i forhold til hvordan de skal forebygge forverring samt at en del ikke sjekker med pasienten om at informasjon som er gitt ved medikamentelle doseendringer er forstått. Dette tolker vi som funn som kan hindre understøttelse av pasientens egenmestring og muligheten for å bruke pårørende som en hjelperessurs og kvalitetssikring for oppfølging i hjemmet. Er det da enklere å bruke hjemmetjenesten til å 18 fastlegen. Flertallet svarer at de gir råd eller anbefalinger til hjemmetjenesten når dette er nødvendig, men få gir en dokumentert behandlingsplan hva hjemmetjenesten skal gjøre ved forverring i pasientens tilstand (jf. spm 35 og 37). Samtidig svarer både helsepersonell og leger i kommentarfelt at kommunikasjon er blitt betydelig enklere etter at det ble mulig å sende elektroniske meldinger mellom fastlege og kommunenes helsepersonell (PLOmeldinger). -25-

26 administrere pasientens medikamenter enn å ansvarliggjøre pasient/pårørende i større grad enn det som gjøres per i dag? I tillegg svarer over en tredjedel av helsepersonell at de bare av og til bruker aktive sjekklister for å sikre god oppfølging av pasienten. Med dette som utgangspunkt ser det ut til at mye av de som gjøres i praksis ikke blir dokumentert/kartlagt. Vi har ikke belegg for å påstå at det er slik, men svarene vi har fått inn gir likevel en pekepinn på hvordan det står til per i dag. Med andre ord er det et stort forbedringspotensial i forhold til å involvere både pasienten og ikke minst pårørende i større grad for å bedre det helhetlige pasientforløpet Samhandling om rehabilitering Samhandling om rehabilitering er et sentralt fokus i samhandlingsreformen og er et ledd i at flest mulig skal kunne leve lengst mulig i eget liv uten mer hjelp/bistand enn det som er nødvendig. Denne kategorien svarer på punkt 4 i mandatet som omhandler karlegging av hvilke rutiner kommunen har for mobilisering av pasienter, bruk av korttidsplasser for mobilisering og planlagt rehabilitering som et ledd i tilbakeføringen av pasienten til eget hjem. Alle tre kommuner satser på rehabilitering og styrking av brukernes mestringsevne, men vi har organisert dette på litt forskjellige måter og oppstart til ulike tidspunkt. Namsos kommune har per i dag kommet lengst i forhold til etablering av innsatsteam. Innsatsteam er et tverrfaglig sammensatt team bestående av fysioterapeuter, ergoterapeut og sykepleier. Teamet gjennomfører blant annet førstegangs hjemmebesøk og kartlegging av nye brukere som etterspør enkle tjenester. Selve vedtak om tjenester fattes av kommunens forvaltningskontor, Brukerkontoret. Gjennom å benytte innsatsteamet til disse kartlegginger ser vi at brukerne tilbys tjenester som understøtter egen mestring i større grad og aktiviserer brukerne bedre enn om Brukerkontoret foretar disse hjemmebesøkene. Videre har teamet ansvar for organisering av kommunens tjenestetilbud om hverdagsrehabilitering. Tjenesten gjennomføres i samarbeid med ansatte hjemmetjenestene og utpekte rehabiliteringsressurser i de enkelte tjenesteområder. I tillegg skolerer innsatsteamet aktivitører og hjemmehjelpere som hjemmetrenere. Hjemmetrenere deltar i oppfølging av brukere som mottar hverdagsrehabilitering

27 Innsatsteamet kan også benyttes til andre tverrfaglige rehabiliteringsoppgaver både i hjemmetjenestene, ved bo og velferdssentre og ved kommunens helsehus. I Verdal kommune er hverdagsrehabilitering et tiltak som kan bidra til å utvikle og styrke rehabiliteringstilbudet i kommunen og bidra til å øke kunnskapen om behovet for rehabilitering. Verdal kommune har tidligere gjennomført prosjektet Overgang hvor prosjektets hovedmål var å kvalitetssikre overgang mellom institusjon og hjem. Prosjektet ble gjennomført i perioden og videreført ut Et resultat av prosjektet var behovet for å etablere innsatsteam. Team Hverdagsrehabilitering ble startet 1.februar 2013, og er av tiltakene for å bidra til en aktiv alderdom med god livskvalitet for innbyggerne i Verdal kommune. De første månedene ble brukt til planlegging og informasjon til ansatte i hjemmetjenesten og ved rehabiliteringsavdelingen på Sykehuset Levanger. Hjemmetrenere fikk opplæring i april/mai, og første bruker fikk tilbud om hverdagsrehabilitering i juni Totalt ble 3 bruker inkludert i hverdagsrehabilitering i 2013, og to brukere ble avsluttet med mindre hjelp fra hjemmetjenesten enn ved oppstart. På grunn av ny organisering av helse- og omsorgstjenestene høsten 2013, har det tatt lenger tid å få følgeforskningen satt i verk enn det som var planlagt. Hjemmetjenesten og rehabiliteringstjenesten er samorganisert, og samkjøring av organisasjonskulturen har vært nødvendig. Dette har forsinket prosessen, men nå ser vi en økning av brukere til hverdagsrehabilitering. I 2014 ble 10 brukere vurdert og 5 fikk tilbud om hverdagsrehabilitering. Tre av disse brukere avsluttet rehabiliteringen med behov for mindre bistand fra hjemmetjenesten, mens de to andre brukerne ble selvstendige og ikke lenger hadde behov videre oppfølging av kommunen. Det har som følge av arbeidet blitt avdekket et behov for kompetanse på mestring i pleie- og omsorgtjenestene, noe som har vært fokus det siste året. Det arbeides med å revitalisere hverdagsrehabilitering der det vil bli fokus på å jobbe mer systematisk for å se på muligheten til den enkelte bruker til å gjenvinne/ beholde funksjoner og egenmestring. Stjørdal kommune har nok kommet kortest på dette området. De har et to-årig prosjekt som er ferdig i september Her er det etablert et tverrfaglig hverdagsrehabiliteringsteam som har ansvar for kartlegging, gjennomføring og evaluering av brukerens rehabiliteringsprosess. Hverdagsrehabilitering er forebygging og rehabilitering i brukerens eget miljø. Tjenesten er tidsavgrenset, målrettet og systematisk trening i hverdagsaktiviteter. Målet er å kunne bidra til at flere som mottar helsetjenester skal trenes opp til større grad av mestring, slik at de trenger

28 mindre hjelp etter rehabiliteringsprosessen. Videre er det planlagt implementering av hverdagsmestring på avdelingsnivå Kommunikasjon mellom ulike instanser. Knytter vi disse erfaringene opp mot spørreskjemaene finner vi at det er en viss kommunikasjon mellom saksbehandlertjenesten og de ulike teamene i kommunene (hverdagsrehabiliterings-, rehabiliterings- og innsatsteam). Ut fra spm 31, 32 og 38, kontakter saksbehandlertjenesten eller hjemmetjenesten i varierende grad teamene for å ta en vurdering om det er mulig med gevinst ved stor innsats i en begrenset periode. Her er det nok et stort forbedringspotensial Samhandling mellom kommunale tjenester og fastleger Helsepersonell opplever varierende grad av tilgjengelighet fra fastlegene. Flere peker på at det ikke er lett å få tak i fastlege når man trenger det. Med innføring av PLO-melding har dette bedret seg betydelig Samarbeid mellom kommunale tjenester, bruker og fastlege i forbindelse med sykehusopphold PLO-meldinger har medført større grad av informasjonsutveksling og samarbeid mellom de ulike instanser. Særlig gjelder dette mellom sykehus og saksbehandlertjenesten og sykehus samt mellom fastlege og hjemmetjenesten. Fastlegene mener at kommunikasjonen med hjemmetjenestene er god; 20 % er helt enige, og over 60 % litt enige. 80 % svarer at de alltid (>60 %) eller ofte lesergjennom meldinger/rapporter fra hjemmetjenesten når pasienten om nylig har vært innlagt er på kontrolltime. Størst andel av deltakende fastleger svarer at de av og til gir beskjeder om at de legger inn pasienter eller mottar informasjon som må formidles i epikriser, men 60 % alltid eller ofte gir beskjed hvis pasienter har behov fra hjelp fra hjemmetjenesten. 90 % gir alltid eller ofte råd /veiledning til hjemmetjenesten når de mener dette er nødvendig. På spørsmålet om de spesifiserer hva hjemmetjenestene bør gjøre for å forebygge forverring svarer halvparten i Verdal og 64 % i Stjørdal at de gjør dette bare av og til, mens ca. 40 % svarer at de gjør dette ofte. I Namsos svarer 40 % at de gjør dette ofte. Over 90 % svarer at de spesifiserer tiltaksplan ved forverring. 1/3 av fastlegene sier at de ofte sender kopi av notat til hjemmesykepleien, og ca. 60 % at de gjør dette av og til. Fordelingen er slik at flere i Stjørdal har svar av og til (73 %). Det er også slik at noen få (2-3) har svart at de aldri sender kopi av notat eller medikamentliste til hjemmesykepleien