Virtuell avdeling. - et nødvendig bindeledd i oppfølging av den utskrevne multisyke eldre pasienten?

Transkript

1 Virtuell avdeling - et nødvendig bindeledd i oppfølging av den utskrevne multisyke eldre pasienten?

2 Virtuell avdeling: Visjon: Flere gode år i eget hjem med høy kvalitet på kommunale helsetjenester

3 5 hovedoppgaver for VA Helhetlig overgang sykehus/hjem Systematisk kartlegging og vurdering Individuell oppfølgingsplan/sikre brukermedvirkning Rutiner for samhandling fastlege/hj.spl Klargjøre pas behov for tjenestetilbud

4 Brukerne skal oppleve: sømløs og godt koordinert tjeneste høy faglig kvalitet trygghet i eget hjem Hjemmesykepleien skal oppleve: Bedre koordinering Økt kvalitet på oppfølgingen Kompetanseløft

5 Fastlegene skal oppleve: bedret dokumentasjon og kommunikasjon bedre vurdering av helsetilstand fra hjemmesykepleierne bredere vurderingsgrunnlag Eidsberg kommune skal oppleve: hensiktsmessig oppgavefordeling økt tverrfaglighet økt faglig kvalitet bedre ressursutnyttelse

6 Pasientflyt før Virtuell avdeling Pasient innlagt i sykehus/helsehus Forvaltningskontor Fastleger mottar epikrise Hjemmesykepleien mottar PLO og møter pas

7 Pasientflyt innen Virtuell avdeling Pasient innlagt i sykehus/helsehus Forvaltningskontor ivaretar dialog, avklarer videre oppfølging Virtuell avdeling m/ags og fysioterapeut => systematisk kartlegging og vurdering Løpende dialog med fastleger Hjemmesykepleien har strukturert oppfølging

8 Roller og oppgaver Forvaltningskontoret Hjemmesykepleien Mottar/etterspør info + bl.pr fra sykehus/helsehus og videreformidler til AGS og hj.spl - Første kontakt: MEWS, ernæringsscreening (MNA del I), IPLOS, legemiddel-samstemming - Mottar statusrapporter fra AGS og fysio i ukentlige møter med dem AGS innen 3 døgn - systematisk anamnese og klinisk undersøkelse - ulike kartleggingsverktøy, supplerende us - kontroller av blodprøver/funn - dokumentasjon og tiltaksplan - koordinerer oppfølging og fastlegekontakt - sikrer aktiv brukermedvirkning Fysioterapeut - vurderer og kartlegger alle pasienter - fokus på fallrisiko, treningsopplegg og tiltak Fastleger - Ansvarlig for med.faglig oppfølging og endringer

9 Pilotprosjektet: Over 65 år Utskrevet fra sykehus eller Helsehus Minst 3 aktive diagnoser som bidrar til funksjonssvikt Samtykkekompetent Ikke rus/psykiatri Følgeforskning fra UIO

10 Oppsummering pilotprosjekt: Antall: 27 pasienter (10 av disse nye for hj.spl.) Opphold i VA: de fleste 14 dager eller mer Alder: år (66-91 år) Diagnose-eksempler: Infeksjoner KOLS-forverring Kreft Ernæringssvikt Lårhalsbrudd Hjertesvikt Elektrolyttforstyrrelser Redusert allmenntilstand

11 Foreløpige erfaringer i virtuell avdeling: - 7 av 27 pas. med ernæringssvikt eller økt risiko for dette - stort behov for legemiddel-samstemming - mer systematisk kartlegging av pas tilstand og behov - kvalitetssikring av informasjonsflyt - mer aktiv samhandling og tverrfaglighet - bedre kommunal ressursutnyttelse og kompetansebygging - Svært fornøyde brukere og pårørende - Gode tilbakemeldinger fra fastleger og hjemmesykepleien - VA for liten enhet (sårbart med 1 AGS og 1 fysioterapeut) - Bør ha ergoterapeut og egen lege

12 Utfordringer i samhandlingen Sykehus/helsehus - manglende blodprøvesvar og annen medisinsk-faglig informasjon - sjelden definerte behandlingsmål/planer og avtaler for oppfølging Fastleger - svært ulik telefontilgjengelighet - ulik praksis ifht sykebesøk og tilbud om akutt-konsultasjoner - uforutsigbar responstid v/plomeldinger Hjemmetjenesten - uavklarte roller/ansvar v/ oppfølging av pasient - Utfordringer med tilrettelegging for god informasjonsflyt i elektronisk pasientjournal

13 Framtidens kommunale helse- og omsorgstjenestetrapp? Fastlege Fastlege Fastlege Sykehjemslege Virtuell avdeling m/avdelingslege Fastlege Kort/langtidsopphold Hjemmesykepleie Hjemmesykepleie Praktisk bistand Tekniske hjelpemidler (trygghetspakker/enkel velferdsteknologi) Forebyggende tilbud (aktivitetssenter/trening/café)

14 Medisinskfaglig ledelse Kompetansebygging Kompetanseteam m/lege, AGS, spl, fysio, ergo = Virtuell avdeling Kompetanse på - hjemmeboende - kronisk syke - multimorbiditet - geriatri Fastlegene Hjemmetjenesten sykepleiere, vernepleiere, omsorgsarbeidere, helsefagarbeidere og ufaglærte