Virtuell avdeling- forsvarlig utskrivning fra sykehuser pasienten klar for innskrivning i kommunen?

Transkript

1 Virtuell avdeling- forsvarlig utskrivning fra sykehuser pasienten klar for innskrivning i kommunen? Høstkonferansen i Telemark 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

2 Helsehuset KAD Akuttleger Virtuell avdeling i Eidsberg og Askim Avansert geriatrisk sykepleier Virtuell avd. Rehabiliteringsprosjekt

3 Indre Østfold 7 kommuner med ca innbyggere Fremtidig kommunestruktur? Askim : Eidsberg : Eidsberg er utviklingssenter for hjemmetjenester i Østfold Samarbeidsavtaler med Sykehuset Østfold 15 20% oversykelighet i befolkningen

4 Helsehuset Indre Østfold Medisinske Kompetansesenter IKS. Lokalisert i Askim sykehus. Lokalt faglig og politisk engasjement nødvendig Opprettet høsten 2012 legevakt og Enhet for samfunnsmedisin Våren KAD senger Høsten USK senger, senere redusert

5 Helsehuset - Akuttlegene Avdelingsleger for KAD-sengene egen legetjeneste hele døgnet Bakvakt på legevakten Kjøreleger sykebesøk fra legevakt Legeressurs til sykehjem og hjemmesykepleie Rød respons nødnettet Godt utrustet legebil, evt. utrykningsbil

6 Helsehuset KAD sengene Godt samarbeid med fastlegene % belegg Pasienter og pårørende svært fornøyd Akuttinnleggelser i sykehus fra Askim for aldersgruppen 80+ redusert med ca. 10% i 2014 og 2015 sammenliknet med 2012 Diagnostisk sløyfe

7 Hvorfor har vi lykkes med KAD Døgnbasert legetjeneste God kompetanse sykepleiere og leger Forankring hos fastlegene felles allmennlegeutvalg for alle kommunene Lege lege kontakt ved innleggelse Ikke krav om behandlingsplan Avstand til sykehus Fått svært godt omdømme i lokalmiljøet

8 Mangel ved samarbeidsprosjektet Vi utarbeidet omfattende grunnlagsmateriale for hvilke funksjoner som burde etableres i Helsehuset, og hvilken kompetanse som ville kreves. Vi utarbeidet ikke en oppskrift for hvilke tjenester som burde reduseres i den enkelte kommune, og hvordan det kunne gjøres.

9 Utskrivningsklare pasienter Kortere liggetid i sykehus Redusert del av behandlingsforløpet som krever sykehusinnleggelse Flere eldre med sammensatt sykdomsbilde Risiko for komplikasjoner under sykehusopphold Samhandlingsreformen - oppgaveforskyvning

10 Utskrivningsklare pasienter Overgang fra sykehus til hjemmet ingen enhet som har dette som sin primære oppgave Mange samarbeidsavtaler, koordinatorer, rutiner og oppskrifter på gode pasientforløp

11 Utskrivningsklar fra sykehus Innskrivningsklar i kommunehelsetjenesten? Hvis ikke hva gjør vi?

12 Virtuell avdeling i Eidsberg og Askim Modell utviklet i England og Canada Pasienten utskrives fra sykehus/institusjon til hjemmet Innskrives i Virtuell avdeling i kommunen en avdeling innenfor hjemmesykepleien Avdelingen er en strukturert organisering av funksjoner som en fysisk avdeling Opphold i avdelingen 2-4 uker

13 Pasienter til Virtuell avdeling Pasienter fra sykehus/kommunalt helsehus utskrevet til hjemmet Alder 65 + Pasienter med sammensatt sykdomsbilde minst 3 sykdommer som påvirker funksjonsnivå

14 Ansatte/deltakere i Virtuell avd. AGS leder av avd. Sykepleier fra hjemmesykepleien Fysioterapeut Ergoterapeut Fastlegen Egen lege i Virtuell avdeling

15 Når er pasienten utskrivningsklar fra Virtuell avdeling? Pasientens ønsker og behandlingsmål kartlagt Behandlingsforløpet stabilt og evt. justert Rehabiliteringsbehov er vurdert og evt. igangsatt Kommunalt tjenestebehov vurdert og igangsatt Videre behandling og kontroll avklart med fastlegen Legemiddellister kvalitetssikret Sykdomstilstand, medisiner og videre oppfølging forklart pasient og pårørende Epikrise sendes fastlegen

16 Noen resultater Manglende overensstemmelse mellom meldt behov for kommunale helsetjenester fra sykehus og det behovet som ble påvist i VA Manglet planer og rutiner for hvordan hjemmetjenesten skulle observere og følge opp pasienten De fleste pasientene trengte oppfølging av fysioterapeut Fastlegenes tilgjengelighet ikke så god som forventet

17 Erfaringer fra pilotprosjektet Hjemmesykepleien i kommunen må ha bedre medisinsk faglig kompetanse lege i hjemmesykepleien? Fastlegenes oppfølging av disse pasientene må bedres eventuelt egen lege tilsvarende sykehjemslegefunksjonen Betydelig behov for fysikalsk behandling og rehabilitering