Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen

Transkript

1 Orkdal Tove Røsstad Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen

2 Hva menes med samhandling? Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg i mellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte Men med hvilket perspektiv? Profesjonsperspektivet Nivåperspektivet Pasientperspektivet Samfunnsperspektivet

3 Samhandlingspasienten Forebygging rettet mot grupper og individ Personer at risk (arv, risikoadferd) Generell forebygging (kosthold, mosjon) Sosiale grupper Eldre, personer med rusproblem, psykisk lidelse, kronisk sykdom eller lyte. Grupper med spesielt omfattende behov Multisyke, terminalt syke, betydelig redusert funksjonsnivå pga mental eller fysisk funksjonssvikt. Medisinske grupper Diabetes, kols, demens, kreft, hjertevikt, hjerneslag

4 Samhandlingssteder Internt i 1. Linjen Mellom ulike helse- og omsorgstjenester (inkl fastlege) Mellom helse- og sosialtjenesten Med pasient og nettverk Internt i sykehus Ulike profesjoner internt i avdelingen Ulike avdelinger Ulike sykehus Med pasient og nettverk Overgang mellom 1. Og 2. Linjetjeneste Før, ved og under innleggelse Ved og etter utskriving Det samlede og integrerte pasientforløpet (=samhandlingskjeden)

5 Pasientforløp i dagens helsetjeneste Pasientforløp slik det benyttes i norsk helevesen i dag er i hovedsak en metode for å analysere og kvalitetssikre kliniske forløp i sykehus. Knyttet til spesifikke diagnoser Resultat og konklusjoner kan danne utgangspunkt for Guidelines om skal bidra til å sikre enhetlig praksis i tråd med antatt beste standarder.

6 Pasientforløpsmetoden - hvem sitt behov? I utgangspunktet har pasientforløpsmetoden hittil vært en strategi for sikre at det utarbeides lokale prosedyrer og behandlingsprogram med ugangspunkt i sykehusets ( avdelingens) eller den kommunale enhets egne behov for kostnadseffektiv og faglig forsvarlig drift.

7 Pasientens behov Ved å videreutvikle modeller fra ulike kliniske pasientforløp, kan man integrere pasientforløp på tvers av enheter, sektorer og forvaltningsnivå. Det krever at det er en omforent forståelse av målsettingen med et integrert pasientforløp. Et overordnet mål kan være at forløpet samlet skal understøtte og heve pasientens egen mestringsevne

8 Pasientforløp på tvers Betydelige utfordringer pga ulikt fokus og kompliserte organisasjoner: Diagnose / funksjon Går det an å lage et pasientforløp som er felles for alle diagnoser? Trondheim kommune

9 Hvordan ser verden ut? Det går fort - Hit and run approach Stadig reduksjon av senger i sykehus press på liggetid Forskyving til dagbehandling og poliklinikk Sterkt diagnosefokus Trondheim kommune

10 Hvordan ser det ut i kommunene? Flere syke og svært funksjonssvake (som tidligere ville ha vært på sykehjem) bor hjemme med oppfølging av hjemmetjenesten (og fastlegen) Fastlegene arbeider i hovedsak på etterspørsel fra den enkelte pasient - behov for en mer proaktiv tilnærming Trondheim kommune

11 Trondheim kommune Konsekvenser for pasientene Grensen for når en pasient er klar for utskriving forskyves kontinuerlig Skrives ut i mer sårbar fase. Behov for koordinering mellom hjelperne er sterkt økende

12 Kronisk syke Forventede forverringer Behov for rask intervensjon Ofte ikke hjemmesykepleie (f.eks KOLS) Hvordan møte behovet? Pasientforløpsprogrammer som er diagnosespesifikke og nivåovergripende? Trening og pasientopplæring? Callsenter??? etc Trondheim kommune

13 Gamle pasienter Redusert reservekapasitet: Tendens til dominoeffekt ved akutt sykdom Økt tendens til komplikasjoner Økt fare for bivirkninger Banal tilstand kan raskt utvikle seg til mer alvorlig tilstand og funksjonssvikt Diagnosespesifikke forløpsprogram oftest lite hensiktsmessige Går det an å lage et pasientforløpsprogram som ikke er knyttet til en bestemt diagnose? Trondheim kommune

14 Samhandlingskjeden kronisk syke Målsettingen er å gi kronisk syke et kvalitativt bedre helsetilbud ved å etablere en strukturert samhandlingskjede mellom primær- og spesialist helsetjenesten.

15 Samhandlingskjeden kronisk syke Nexes Trening og Mestring

16 Trening og mestring Trening kombinert med mestringsopplæring Personer med kols, hjertesvikt, slag over 45 år i felles gruppe Rekrutteres i kommunene Hitra, Fræna, Sunndal, Trondheim og Surnadal Gruppene drives i kommunal regi av fysioterapeuter / sykepleiere i kommunen

17 Intervensjon Fase 1 Opplæring i kombinasjon med fysisk trening ( 2 x uke i 8 uker) Fase 2 Utprøving på egenhånd i ca 11 mnd.. Fase 3 Veiledet oppfølging (1x uke i 4 uker)

18

19 Helhetlig pasientforløp i eget hjem Molde Trondheim Orkdal Molde sykehus Stolav/Øya Stolav/Orkdal Fræna kommune Sunndal kommune Trondheim kommune Hitra kommune Orkdal kommune Surnadal kommune

20 Hva er gjort? Sykepleiere fra sykehusene, sykepleiere fra hjemmetjenesten, fastleger, bestillerkontorene, fysio/ergo og brukerrepresentanter beskrev dagens pasientforløp /samhandlingskjede identifiserte svake ledd og foreslo noe endrede prosedyrer og sjekklister innenfor rammene av en protokoll. Programmet implementeres lokalt

21 Pasientforløp i samhandlingskjeden kronisk syke I sykehus diagnosespesifikt (80%), men også en generell del som går på rutiner/prosedyrer i kontakt med kommunen og ved utskriving I kommunen rutiner og prosedyrer for kommunikasjon med samarbeidspartnere og oppfølging uavhengig av diagnoser (80%), men også en diagnosespesifikk del Trondheim kommune

22 Forskning Det skal forskes på effekten av programmet ved å hente ut / be om data fra sykehus, kommunens omsorgssystem og fastlegenes pasientjournal. Også prosessen med utarbeiding av forløpsprogrammet og implementeringen vil bli vitenskapelig vurdert.

23 Utskrivingsforløpet er viktig grunnlag for gevinsten av programmet i kommunene! Bør også kunne brukes på alle kommuner og på alle pasientene Går ikke utover det som er beskrevet i avtalene mellom sykehuset og kommunene Programoppfølgingen i kommunene blir amputert hvis utskrivingsforløpet ikke følges.

24 SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: ET SYSTEMATISK UTSKRIVELSE- OG OPPFØLGINGSPROGRAM. Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Besøk av sykepleier innen 3 dager 4 ukers samtale med primærkontakt Hjemmetjeneste FASTLEGE Besøk hos fastlege innen 2 uker HVK Vurderingsbesøk Sykehus: Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, St. Olavs hospital Innleggelse i sykehus

25 Forventet informasjon ved utskriving Medisinopplysninger Endret dose Seponeringer Nye medisiner Anbefalinger for individuell medisinsk oppfølging av pasient fra fastlege, hjemmesykepleie Starten på personlig oppfølgingsplan

26 Felles forståelse God stafettveksling er viktig.. for slutt resultatet.