Helhetlig pasientforløp i hjemmetjenesten

Transkript

1 Helse- og sosialavdelingen Saksframlegg / referatsak Dato Løpenr Arkivsaksnr Arkiv / /5094 H01 Saksnummer Utvalg Møtedato 12/9 Råd for funksjonshemmede /9 Eldrerådet /8 Ruspolitisk råd /25 Komitè for levekår Helhetlig pasientforløp i hjemmetjenesten Saksopplysninger Helse og sosialavdelingen jobber jevnlig for og ytterlig øke kvaliteten på våre tjenester. Med bakgrunn i dette ønsker avdelingen nå å se på arbeidsprosesser i hjemmetjenestene og våre korttidsopphold i institusjoner. Avdelingen har derfor startet et arbeid hvor vi henter kunnskap og inspirasjon fra Trondheim kommune. Trondheim kommune har de siste år, sammen med St. Olavs Hospital og flere andre kommuner, utviklet et program som er kalt Helhetlig pasientforløp i eget hjem (HPH). Kjernen i arbeidet er å gjennomgå prosesser i og rundt pasienter/ innbyggere som får helsetjenester i kommunen, knyttet til våre hjemmetjenester og korttidsopphold i institusjoner. Rutiner i hver enkelt hjemmetjeneste vil gjennomgås, men det vil også være et vesentlig fokus på overganger mellom ulike tjenesteytere, for eksempel samhandling mellom hjemmetjeneste og fastlege, hjemmetjeneste og tildelingskontoret, hjemmetjeneste og korttidsinstitusjon. HPH programmet setter økt fokus på pasienter/ brukes individuelle behov, funksjonsnivå, mestringsevne og forebyggingsmuligheter. Programmets innhold bygger på forskningsbasert kunnskap og sentrale elementer er systematisk gjennomgang/ oppfølging ved sykepleier innen 3 dager etter utskrivning fra sykehus, oppfølgingstime hos fastlege innen 2 uker, 4 ukerssamtale ved primærkontakt i hjemmesykepleien, bruk av sjekklister for å kvalitetssikre oppfølging. Konklusjon Arbeidet med sikte på innføring av helhetlig pasientforløp i hjemmetjenesten tas til orientering. Helse- og sosialavdelingen vil komme tilbake til saken ved flere senere anledninger. Rolf Kåre Jensen rådmann Saksbehandlere: Stian Wik Rasmussen/ Liv-Bente Sælø Ingunn Lie Mosti kommunaldirektøren Trykt vedlegg: 1 Trondheim kommune - helhetlig pasientforløp Side53

2 MELHUS HELHETLIG PASIENTFORLØP I EGET HJEM Foto: Helén Eliassen Side54

3 2007: UTFORDRET TIL Å FOKUSERER PÅ REHABILITERING I HJEMMETJENESTEN. ERKJENNELSE PÅ AT VI IKKE VAR FORNØYD MED TJENESTEN VI LEVERTE LEDER FAGKOORDINATOR: -ANALYSE PÅ HVA SOM IKKE VAR GODT NOK: - DAGENS SITUASJON? -FRAMTIDEN? HVA BØR ENDRES? -SYKEHUSET -FASTLEGEN -MER RESSURSER EGET FORBEDRINGSPOTENSIAL? Side55

4 HVERDAGSMESTRING I HJEMMET Delmål Hovedmål Tiltak Målskisse Primærkontakt Fagkoordinator Enhetsleder Side56

5 Brukere av ambulant hjemmetjeneste skal få bo hjem så lenge de ønsker det, og det er faglig forsvarlig. Ved å øke basis og fagkompetanse, sette hver enkelt ansatt i stand til å fylle primærkontaktfunksjonen, og å oppleve mestring og trygghet i arbeidshverdagen Hjemmetjenesten skal gi et faglig godt tjenestetilbud, gjennom økt fokus på samhandling internt i kommunen, og med eksterne samarbeidspartnere Side57

6 IMPLEMENTERING; NÅR STARTER OG SLUTTER DEN? LEDER FAGKOORDINATOR FORBEDRINGSPOTENSIALE? RUSTET TIL Å MØTE FRAMTIDEN? SYSTEM; Lederavtale, Årshjul, Møtestruktur FORSTÅELSE FORANKRING FORPLIKTELSE ROS - ANALYSE EGEN ENHET Hvorfor skal vi standardisere måten å jobbe på i Trondheim kommune? PEDAGOGISK TILNÆRMING: Primærkontakt! Side58

7 BASISKOMPETANSE BASISKOMPETANSE Observasjonskompetanse Vurderingskompetanse Kommunikasjonskompetanse Handlingskompetanse Dokumentasjonskompetanse Struktur rundt bruker Samhandlingskompetanse Etikk Helsejuss Side59

8 BASISKOMPETANSE Observasjonskompetanse Vurderingskompetanse Kommunikasjonskompetanse Handlingskompetanse Dokumentasjonskompetanse Struktur rundt bruker Hva observerer vi? Helhetlig tilnærming til pasienten ingen selvfølge. Utdanningsinstitusjonene Samhandlingskompetanse Etikk Helsejuss Side60

9 BASISKOMPETANSE Observasjonskompetanse Vurderingskompetanse TOK ALLE PARKERINGSPLASSENE : Kommunikasjonskompetanse Handlingskompetanse Dokumentasjonskompetanse Struktur rundt bruker Samhandlingskompetanse Etikk Helsejuss Strøm-Erichsen møtt med sinte fakler i Molde Kommunalt seminar førte til overfylte parkeringsplasser i Melhus sentrum. (Trønderbladet) Systematisk og målrettet kommunikasjon Relasjonell oppvarming Side61

10 BASISKOMPETANSE Observasjonskompetanse Vurderingskompetanse Kommunikasjonskompetanse Handlingskompetanse Dokumentasjonskompetanse Struktur rundt bruker Samhandlingskompetanse Etikk Helsejuss FORSTÅELSE I FORHOLD TIL: - juss; det som er skrevet er ikke gjort. -verktøy for intern samhandling og kvalitet -samhandling med eksterne samarbeidspartnere Øvelse i å beskrive pasienten Gerica, hvor godt kjenner ansatte fagsystemet vårt? Side62

11 BASISKOMPETANSE Observasjonskompetanse Vurderingskompetanse Kommunikasjonskompetanse Handlingskompetanse Dokumentasjonskompetanse Struktur rundt bruker Samhandlingskompetanse Etikk Helsejuss Side63

12 CASE Hjemmetjenesten får meldt ny bruker onsdag før skjærtorsdag. Beskjeden fra Bestillerkontoret er at dette er en dame som er glemsk, og trenger bistand til å følge opp sine daglig medisiner. Når sykepleier kommer på besøk onsdag kveld ser hun at døren til steikeovnen står oppe og den står på full styrke. Datter som er tilstede sier at moren bruker steikeovnen som oppvarmingskilde, noe hun har gjort i flere år, så det skal vi ikke bekymre oss for. Side64

13 BASISKOMPETANSE Observasjonskompetanse Vurderingskompetanse Kommunikasjonskompetanse Handlingskompetanse Dokumentasjonskompetanse Struktur rundt bruker Samhandlingskompetanse SAMTYKKEKOMPETANSE PASIENTRETTIGHETSLOVEN 4A FORSVARLIG HELSEHJELP BRANNSIKRING - ANSVARSAVKLARING Etikk Helsejuss Side65

14 BASISKOMPETANSE vs FAGKOMPETANSE DEMENS PSYKIATRI KOLS ERNÆRING Side66

15 GENERALIST FUNKSJON UTSKRIVELSE SPESIALIST INNLEGGELSE DIAGNOSE KOMMUNE SYKEHUS Side67

16 HELHETLIG PASIENTFORLØP I EGET HJEM DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING HJEM HJEMMETJENESTE TELEFON TIL HJEMMETJENESTEN BESØK AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER 4 UKERS SAMTALE MED PRIMÆRKONTAKT FASTLEGE BESØK HOS FASTLEGE INNEN 2 UKER HVK VURDERINGSBESØK SYKEHUS: START: NY PASIENT/ UTSKRIVELSE FRA SYKEHUS UTREDNING/BEHANDLING, SYKEHUS INNLEGGELSE I SYKEHUS Side68

17 HELHETLIG PASIENTFORLØP I EGET HJEM HJEM DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING HPH4: SJEKKLISTE HJEMMETJENESTE TELEFON TIL HJEMMETJENESTEN BESØK AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER HPH2: SJEKKLISTE 4 UKERS SAMTALE MED PRIMÆRKONTAKT HPH5: SJEKKLISTE FASTLEGE HPH1: SJEKKLISTE BESØK HOS FASTLEGE INNEN 2 UKER HVK HPH3: SJEKKLISTE SYKEHUS: VURDERINGSBESØK HPH0: SJEKKLISTE HPH6: SJEKKLISTE START: NY PASIENT/ UTSKRIVELSE FRA SYKEHUS UTREDNING/BEHANDLING, SYKEHUS Side69 INNLEGGELSE I SYKEHUS

18 SJEKKLISTER: LAGT INN SOM MALER I JOURNALSYSTEMET GERICA. PIXI; LOMMEUTGAVE AV SJEKKLISTENE ANSATTE TRENGER HJEMME HOS BRUKER. Side70

19 FORBEREDELSE HJEMKOMST SJEKKLISTE HPH 1: 1. Navn på avdeling / ansatt, og telefonnummer: 2. Hjelpebehov/endret behov: 3. Hvis endring; Er Helse og Velferdskontoret varslet: 4. Avtalt dato og klokkeslett for hjemkomst: 5. Spesielle observasjoner vi skal foreta; skal fremkomme i sykepleiesammenfatning /foreløpig epikrise: 6. Sammenlign medikamentliste i Foreløpig epikrise med gjeldende medikamentliste på Gerica, med tanke på nye, endrede og seponerte medikament. 7. Kontroller at det foreligger evt marevandosering for de første døgnene. Side71

20 8. Bruker kommer hjem til kl 13, hvis ikke skal Foreløpig epikrise og sykepleiesammenfatning faxes til hjemmetjensten innen kl Sykehuset sender med nødvendige resepter, evt medisiner for 1 døgn/helg 10. Hvis bruker har vært i kommunal kortidsavdeling, få bekreftelse at oppdaterte opplysninger er lagt inn i Gerica 8. Bruker kommer hjem til kl 13, hvis ikke skal Foreløpig epikrise og sykepleiesammenfatning faxes til hjemmetjensten innen kl Sykehuset sender med nødvendige resepter, evt medisiner for 1 døgn/helg 10. Hvis bruker har vært i kommunal kortidsavdeling, få bekreftelse at oppdaterte opplysninger er lagt inn i Gerica Side72

21 FORBEREDELSE HJEMKOMST SJEKKLISTE HPH 1: 11. Er nødvendige hjelpemidler skaffet/bestilt? Hvilke hjelpemidler, bestilt av hvem, leveres når: 12. Er pårørende informert om tidspunkt for utskrivelse: 13. Behov for bolignøkkel? Vil den bli levert av pårørende? 14. Sørg for at bruker kommer på arbeidsliste, og at det er samsvar mellom vedtak og tjenester. Legg inn nødvendige opplysninger som er kommet fram i denne samtalen på oppdragets art 15. Gi beskjed til samarbeidspartnere om utskrivelse. Side73

22 16. Bestill time hos fastlege etter en eller flere av følgende kriterier: a. Pasienter som har fått endring av faste medisiner b. Pasienter som har fått anbefalt oppfølging av fastlege fra sykehuset Timen skal være 2 uker etter utskrivelse. Avklar om bruker trenger hjemmebesøk, og om bruker trenger følge til lege Foreløpig epikrise faxes fastlege når den er mottatt. Merk fax om bruker har Multidose. 18. Legg inn på huskeliste at vi skal faxe informasjon til fastlege dagen før legetime, samt påminnelse om legetimen. 19. Bestem tid for besøk av sykepleier (innen 3 dager). Dette bestemmes i samråd med arbeidslisteskriver. 20. Oppnevn primærkontakt, og legg inn i Gerica Side74

23 STRUKTURERT OPPFØLGING AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER ETTER HJEMKOMST SJEKKLISTE HPH 2; 1. Gå gjennom foreløpig epikrise / medikamentliste og sykepleiesammenfatning før samtale med bruker. 2. Aktuelle diagnoser: 3. Har bruker startet med nye medisiner? (vær obs i forhold til virkning/ bivirkning) 4. Kontroll av medisindosett/multidose som bruker har i hjemmet/på sonekontor: 5. Avklar administrasjonsmåte i forhold til medikamenthåndtering, må komme tydelig fram på arbeidsliste. 6. Er seponerte medisiner fjernet fra hjemmet? Side75

24 7. Nødvendige hjelpemidler/utstyr på plass? 8. Blir utstyret brukt riktig? 9. Har bruker trygghetsalarm? Er bruker i stand til å forstå bruken? Test alarmen. 10. Føler bruker seg trygg? 11. Kjenner bruker at han mestrer hverdagen? 12. Forvirringstilstand? 13. Hukommelsesproblemer? Side76

25 STRUKTURERT OPPFØLGING AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER ETTER HJEMKOMST SJEKKLISTE HPH 2; 14. Angstlignende reaksjoner, nedstemthet, irritasjon og mistenksomhet? 15. Søvnmønster natt/dag 16. Beskriv matlyst og næringsinntak (Kvalme? Behov for kostveiledning?): 17. Eliminasjon: 18. Utholdenhet/trettbarhet: 19. Fysisk aktivitet: 20. Forflytningsevne, ute inne. Balanse, fallrisiko og fallfeller: Side77

26 STRUKTURERT OPPFØLGING AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER ETTER HJEMKOMST SJEKKLISTE HPH 2; 21. Muskelstyrke håndtrykk 22. Smerter/Tilstrekkelig smertelindring? 23. Symptomer på infeksjon? 24. BT (sittende og stående)/ puls/sirkulasjon/respirasjon: 25. Brannrisiko? 26. Hvilke forhold må spesielt følges opp, knyttet til observasjoner, mestringsevne, forebyggende tiltak, aktuelle sykdommer og behandling? Legge inn i oppdragets art. 27. Er epikrise fulgt opp? 28. Behov for andre/økte tjenester? Side78

27 29. Skriv inn i Gerica huskelister for videre doseringer/utlevering av Multidose/utlevering av neste dosett/korrigering av Multidose: 30. Gjennomgang av innholdet i oppdragets art mht vedtak og observasjoner. Dette gjøres fortrinnsvis sammen med arbeidslisteskriver og primærkontakt. 31. Hvis bruker er ny eller har endret hjelpebehov planlegges fire ukers samtale for bruker/primærkontakt. Hvis ikke sikre at det er planlagt en Fire ukers samtale/revurdering innen 6.mnd. Se Huskeliste i Gerica. 32. Skriv ut ny hjemmejournal. Skal ligge i skap lengst til høyre på kjøkkenet hjemme hos bruker. Side79

28 PLANLEGGE BESØK TIL FASTLEGE INNEN 2 UKER MAL FOR INFORMASJONSOVERFØRING: MÅ LEVERES FASTLEGE I DAG! Legesenter: Faxnr: Bruker: Fastlege: Fødselsnummer: Tidspunkt for legetine: Fastlegebesøk etter utskrivelse fra sykehus? JA/NEI Bakgrunn/Problemstilling: Observasjoner gjort av hjemmetjenesten (Fysisk, psykisk, sosialt): Antall besøk av hjemmetjensten per dag: Andre kommunale tjenester: Fastlegens anbefaling til hjemmetjenesten for videre behandling og oppfølging: -Spesielle observasjoner/oppfølging: -Hva bør iverksettes ved forverring: Vennligst gi tilbakemelding til Hjemmetjeneste: Fagkoordinator: Faxnr: Telefon: Mobilnummer: Vedlegg: Medikamentliste fra Gerica Side80

29 HPH 5: FIRE-UKERS SAMTALEN 41 SPØRSMÅL PRIMÆRKONTAKT HELHETLIG VURDERING MESTRING TIDLIG INTERVENSJON IPLOS HELSEJUSS UTGANGSPUNKT FOR KOMPETANSEHEVING? Side81

30 TELEFON FRA AVDELING Sjekkliste TIL HJEMMETJENESTE Sjekkliste 2 UKERS KONTROLL TIL FASTLEGE Sjekkliste REVURDERING HVER 6 MND PERSONLIG OPPFØLGINGSPLAN/OPPDRAGETS ART Sjekkliste INNLEGGELSE VURDERINGSBESØK Sjekkliste 3 DAGERS BESØK AV SYKEPLEIER Sjekkliste 4 UKERS REVURDERING AV PRIMÆRKONTAKT Sjekkliste Side82

31 STRUKTUR FOR OPPDRAGETS ART I GERICA. MAL TIDSPUNKT: DIAGNOSE/Problemstilling: ANDRE HENSYN: MEDIKAMENTER: SPESIELLE OBSERVASJONER: HVA GJØR VI VED FORVERRING: OPPDRAG: -Hva mestrer bruker selv: -Forebyggende tiltak: kompenserende tiltak: VARSLING VED FORSINKELSE: JA/NEI Nei Side83

32 MAL STRUKTUR FOR OPPDRAGETS ART I GERICA. TIDSPUNKT: CA kl DIAGNOSE/Problemstilling: Alzheimer ANDRE HENSYN: Kan ta lang tid før bruker tar telefon. Liker å gjøre ting i sitt eget tempo. Sjekk at han har alarmen på. Skriv i kommunikasjonspermen, ligger på micro ovn på kjøkkenet. Bær inn ved fra garasjen ved behov, og evt hjelp ham med å tenne opp. MEDIKAMENTER: Gi medisin fra Multidose på sonekontor. Ta med 1 stk exelon plaster, 9,5 mg som sette på ryggen. Gi også tranebærkapsel og Vitamintablett, oppbevares hjemme til bruker. MÅ SE AT BRUKER TAR SIN MEDISIN, LEGG ALDRI MEDISIN IGJEN HOS BRUKER. Har Airomir inhalasjon hjemme, kan få 1 dose inntil x 3 ved tungpusthet. SPESIELLE OBSERVASJONER: HVA GJØR VI VED FORVERRING: OPPDRAG: -Hva mestrer bruker selv: Vær obs ved tungpusthet og forvirring, evt feber. Får fort lungebetennelse Ta kontakt med fastlege. Vasker og steller seg selv med veiledning -Forebyggende tiltak: Viktig at bruker får i seg nok drikke Oppfordre bruker til lage frokost, men trenger tilrettelegging. kompenserende tiltak: Re seng. Trekk fra gardiner, tenn opp i ovn. Hjelp til barbering VARSLING VED FORSINKELSE: JA/NEI Nei Side84

33 INNLEGGELSE DIAGNOSE SPESIALIST GENERALIST FUNKSJON UTSKRIVELSE H P H SYKEHUS KOMMUNE Side85