Et samarbeidsprosjekt mellom Lungeavdelingen - St. Olavs Hospital, Trondheim Kommune. InnoMed. NSF FLU Fagmøte i Bergen 10.

Transkript

1 KOLS Heim Et samarbeidsprosjekt mellom Lungeavdelingen - St. Olavs Hospital, Trondheim Kommune og InnoMed NSF FLU Fagmøte i Bergen 10. juni 2010 Synnøve Sunde Prosjektleder synnove.sunde@stolav.no

2 Bakgrunn Inklusjon Mål Intervensjon kåls går det med KOLS heim? Veien videre

3 Sykdomsbildet endrer seg (fra presentasjon av Samhandlingsreformen, Bjarne Håkon Hanssen) Infeksjonssykdommer Rus, kreft, diabetes, overvekt, KOLS, psykiske lidelser demens Hjerteinfarkt

4 Nasjonal KOLS -strategi t Utvikle god systematikk i oppfølging av KOLSpasienter i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten Tilstrebe rasjonell samhandling mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten Behandlingen som tilbys skal være av høy kvalitet og ha dokumentert effekt Utvikle helhetlige behandlingskjeder

5 Initiativtaker overlege Rolf Walstad, Lungeavdelingen, St.Olavs Hospital her må det tenkes nytt

6 Har noen tenkt før? BARCELONA Hospital at home EDINBURGH - Supported discharge HVIDOVRE Nurse - supported discharge Forskjellig målsetting, design, intervensjon og oppfølging Avhengig ggav organisering g av helsevesenet, nasjonale og lokale forhold K:godt tolerert, sikkert og økonomisk alternativ til sykehusinnleggelse for enkelte KOLS pasienter

7 Inklusjonskriterier Bo i Trondheim kommune Ha hjemmesykepleie Ha KOLS grad III-IV Være i stand til å skrive under på informert samtykke / kunne samarbeide Ikke lide av annen alvorlig sykdom med forventet levetid < ½ år Bo i en av bydelene Bo i en av bydelene Østbyen / Midtbyen Lerkendal / Heimdal Intervensjonsgruppen Kontrollgruppen

8 Overordnet mål - etablere en forbedret behandlingslinje for hjemmebasert omsorg, rehabilitering, overvåkning, tidlig intervensjon og behandling av pasienter med alvorlig KOLS - innarbeide en bedret, mer aktiv og effektiv samhandling mellom profesjoner og nivåer i helsetjenesten - bidra til å utarbeide verktøy/it for å effektivisere samarbeidet mellom de involverte parter

9 Arbeidsmål Redusere antall forverrelser - tidlig intervensjon bedre livskvalitet / mestring ved; - tilpasset opplæring og livsstilsendring

10 Intervensjon Kompetanseheving ib bevisstgjøring, i observasjon og erkjennelse av symptomer på åforverring Spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten møtes hjemme hos pasienten Aktivering av medikamentell og ikke- medikamentell intervenering i stabil fase og ved forverrelser - Min KOLS-bok - Beslutningsstøtte KOLS-sentral ved Lungeavdelinga hverdager, kl

11

12 Stabil Litt verre Mye verre

13 Aktivere ikke medikamentell intervensjon Personlig plan ut ifra behov, funksjon, motivasjon, tilgjengelighet,. for eksempel: rehabiliteringsopphold, støtte til røykeslutt, aktivitet / trening, ernæring, hjelpemidler, pasientskoler, pasientforeninger, i energiøkonomisering og annet som kan lette / bedre hverdagen.

14 Kort sagt; KOLS heim representerer ikke nye eller endrede behandlingsprinsipper Det handler om å; - ta i bruk / benytte / iverksette det som er lurt og mulig for den enkelte KOLS pasient - medikamentell intervensjon ensjon og ikke-medikamentell intervensjon - i stabil fase og ved forverrelser

15 kåls går det? Randomiserte 134 Intervensjonsgruppen Med hj.spl 47 Uten hj.spl Kontrollgruppen Med hj.spl 40 Uten hj.spl

16 Pasientuttalelser underveis tror jeg ville vært lagt inn flere ganger uten kurene.. Jeg føler meg tryggere og er ikke typen som er redd. Fastlegen må jo ha trodd at jeg har druknet. Jeg har jo ikke snakket med han på år og dag...jeg har hatt besøk av 40 nye personer fra hjemmetjenesten i sommer og 35 har spurt hva KOLS er jeg er som vanlig igjen nå, men det er bedre å være innlagt når jeg er sjuk. Tryggere liksom - særlig på natta.

17 Veien videre Inkludering avsluttes ved årets slutt Alle inkluderte skal følges opp i 3 år 2013 Forskning Legge data fra KOLS heim og andre relevante studier til grunn for framtidig pasientforløp / organisering av KOLS omsorgen Implementering i første og andrelinjetjenesten Utprøving av elektronisk overføring av data

18 KOLS Heim - i dag Hjem KOLS Sentral Kommunikasjon vha telefon, ved forverring Tilbakemelding om tiltak Hjemmetjenesten Rapportering til fastlege

19 ..fremtiden Felles elektronisk plattform Elektronisk registrering av observasjoner i pasientens hjem? Elektronisk overføring av data mellom alle involverte parter (hjemmespl, pasient, fastlege, sykehus,?) I KOLS-heim har InnoMed kartlagt behov g /hensiktsmessige løsninger som er i tråd med vedtatte nasjonale IT-strategier

20 Tre sentrale spørsmål HJEM Registre tilstand iverksette tiltak / beslutningsstøtte Suksesskriterier Enkelt Beslutningsstøtte Jevnlig oppfølging SYKEHUS CALL SENTRAL FASTLEGE Akutt/ konsultering Informasjon ved tiltak/ konsultering Hvor? Uviktig Hvor? Uviktig Kunnskap Tilgjengelig

21