FLERE BLIR BEDRE. Anne Lyngroth prosjektleder i Østre Agder

Transkript

1 FLERE BLIR BEDRE Anne Lyngroth prosjektleder i Østre Agder

2 Fra livsglede til pasientforløp

3 Østre Agder

4 Harry Svendsens suksesskriterier 1. Møtepunkt hver mnd. ordførere, rådmenn og helse og omsorgsledere i Østre Agder 2. Samlet beslutning om å delta 3. Helse og omsorgslederne er styringsgruppe for alle prosjektene innen samhandling 4. Frikjøpt koordinator med nærhet til praksisfeltet 5. Gjennomgående representasjon -Harry 6. System for rapportering til styringsgruppen 7. Forutsigbarhet og lengde på prosjektet 8. Anders Vege 2014 og 2015

5 Prosjektgruppen Møtes 6 ganger i året Utviklingssenteret Åshild Kaldestad (leder) Prosjektleder 1-2 representanter per kommune SSHF lege og sykepleier Brukerrepresentant (erfaringskonsulent) Representant fra fylkesmannen KS Harry Svendsen Østre-Agder Praksiskonsulent Hver kommune har sitt forbedringsteam

6 Vi deler og lærer av hverandre

7 Hvor langt er vi kommet?

8 Fastlegen

9 Samarbeid med fastlegen Hjemmetjenesten bestiller legetime Sender status dagen før legetimen på e-link Skriver inn noen spørsmål vi ønsker tilbakemelding på Får tilbakemelding fra legen på e-link etter konsultasjonen STATUS FRA HJEMMETJENESTEN TIL FASTLEGEN VI ØNSKER TILBAKEMELDING PÅ FØLGENDE FRA FASTLEGEN Bakgrunn/problemstilling: Observasjoner gjort av hjemmesykepleien (fysisk, psykisk, sosialt): Vitale parametre (BT, puls, SaO2, respirasjonsfrekvens, vekt): Antall besøk av hjemmesykepleien per dag: Andre kommunale tjenester: Samstemming av medisinliste Legemiddelgjenomgang Medisinske avklaringer - hva bør iverksettes ved forverring/tidlig intervensjon? Er det spesielle observasjoner vi skal foreta? Videre oppfølging av fastlege? Primærkontakt i hj.spl:

10 Sykehuset

11 Informasjonsbrosjyre

12

13 Samhandling SSHF- Kommune

14 Overføringsrapporter

15 Fagutvikling i et helhetsperspektiv

16 TAKK! I forbedringsarbeid skal en se på små bruddstykker av gangen, men når skal en se på ting i sammenheng? Takk for muligheten til å se på helhetlige og gode pasientforløp!

17 Hva består helheten av? Ernæring Fall Kognitiv funksjon Brann/sikkerhet Hva er viktig for deg? Legemidler Gjennomgang Samstemming Sjekklisen KS Hva er viktig for bruker? Samarbeid - Epikrise Primærkontakt Hjelpemidler Fastlegen Karglegging og evaluering

18 Stopp punktene PF = Pasientforløp sjekkliste PF 0 Bestiller enheten PF 1 Sykepleier Hjemmetjenesten PF 2 Besøk av sykepleier innen 3 dager PF 3 Fastlegen 14 dager PF 4 Revurdering/ evaluering 5 uker/6mnd PF 5 Kontakt med lege PF 6- Innleggelsesrapport PF 7- Vurderinger ved reinnleggelse

19 Målinger fra Gerica Berge gård og Berg Tun Grom Frivolltun HBT Sjekkliste 7 Sjekkliste 3 Sjekkliste 2 Sjekkliste 1 Sjekkliste 0 Fevik HBT

20 Gode pasientforløp Prosessplan HVIT - Ikke påbegynt GRØNN- Laget prosedyre som er implementert GUL- Påbegynt implementering/tiltak iverksatt RØD Risiko, problem, krever tiltak Område Arendal Grimstad Osv. Kommune og sykehus / kommunal institusjon har planlagt utreisen sammen i telefon / video / møte Forberedelse av utreisen er gjort i samarbeid med pasient / pårørende Nødvendige hjelpemidler er bestilt/på plass hos pasienten for å mestre egen situasjon best mulig Epikrise (eller tilsvarende fagrapport) er gjennomgått før møte med pasienten Pasienten vet hvem som er primærkontakt og ansvarlig for oppfølgingen Vurdering av pasientens funksjon er foretatt i henhold til sjekkliste og måleinstrument som PSFS eller COPM Oppfølgingen styres av det som er viktig for pasienten Oppfølging fra fastlege/sykehjemslege er gjennomført Ny vurdering av pasientens funksjon foretatt i henhold til sjekkliste / måleinstrument som PSFS eller COPM Pasientens opplevelse av oppfølgingen / samhandlingen er kartlagt ved intervju eller spørreundersøkelse. Analyse av reinnleggelser

21 VF Avvik Lege Nasjonale retningslinjer/ lovverk Pasientsikk erhets programm et Område Arendal Grimstad Osv Samstemming av legemiddelliste og legemiddelgjennomgang Fall UVI/trykksår? Observasjon Nasjonal retningslinje for forebygging og behandling av underernæring -kartlegging -tiltak -oppfølging Kapittel 4a -vurdering og dokumentasjon av samtykke -tillitskapende tiltak -rutiner for tvangsvedtak -rutiner for dokumentasjon av utført tvang TILT (Alert eller RETTS) Utskrivningsrutiner som sikrer at pasienter fra KØH/korttid får videre oppfølging av fastlege og epikrise fra oppholdet på institusjon Internt i enheten Mellom tjenestene i kommunen Mellom kommune og sykehus Underpunkter som Østre Agder jobber med Eks: United4Helth osv

22 Sjekklistene Et hjelpemiddel? Film Er sjekklister lurt? Vi er i prosess

23 Komeptanse

24 Rutiner for observasjon

25 Kompetanse Hvordan gå fra innsatsområde til drift? Basiskompetansekurs for alle pasientansvarlige (primærkontakter) Kontinuerlig kursing 1-2 ganger i året 7 x 2 timer Ser du noe, så gjør noe med det!

26 Tema basiskurs TEMA 1 Innføring i Gode pasientforløp med sjekklister Hvordan sette kronkrete mål sammen med pasienten? Medisinsk oppfølging av pasienten Brukermedvirkning Observasjon refleksjon handling. Hva ser vi? Hva gjør vi med det? Case TEMA 2 Hvilken tjeneste har kjøkkenet? Hvordan kan vi næringstette mat? Hvordan regne ut BMI? Ernæringskartlegging Hvordan og hvor dokumentere? TEMA 3 Fall Kartlegging av fall og fallforebygging Forebygging, mestring og helsefremming Hjelpemidler/Velferdsteknologi

27 TEMA 4 Arbeidsplasskartlegging i hjemmet Risikovurdering i hjemmet Brann og sikkerhet i hjemmet Case TEMA 5 IPLOS gjennomgang Dokumentasjon i Gerica. Hvordan dokumentere og hva gjør vi med det? Avvikshåndtering Case TEMA 6 Samstemming av legemiddelslister Legemiddelgjennomgang Forberedelse til oppfølging hos fastlegen Case TEMA 7 Personsentrert omsorg Tiltakspakke demens

28 Ambulant KØH

29 Mål Forebygge og avverge akutte innleggelser Som igjen reduserer uønskede følger av sykehusinnleggelser, særlig for eldre pasienter Bidra til å styrke fastlegens medvirkning i den akuttmedisinske fasen Bidra til kompetanseutvikling og effektiv samhandling i kommune helsetjenesten Utvide den kommunale akuttmedisinske tjenestetilbud med et forsterket tilbud i pasientens hjem

30 Innhold 1. Fastlege/legevaktslege/sykehuslege legger inn i KØH 2. Hjemmesykepleien kontakter KØH for en vurdering av pasientens tilstand eller hjelp til praktiske prosedyrer = forsterket team 3. KØH sykepleiere følger opp behandlingen fra institusjon KØH til pasientens hjem for en bedre og sikrere overgang til hjemmet både for pasient og pårørende = virtuell avdeling KØH - hjem = kompetanseoverføring Virtuell avdeling i Eidsberg kommune/indre Østfold

31 4. Telemedisin. Ipad skal benyttes av ambulant KØH, kobles mot helsenettet, innføres 1 / Kompetanseoverføring og Kompetansenettverk 6. KØH knytter til seg geriater, ytterligere utredning av KØH pasienten; prosjekt geriater er under utarbeidelse

32 Ambulant KØH ++ KØH sengetilbud Telemedisin Gode Pasientforløp

33 Profilering

34 Roll up

35 Biler i Grimstad

36 T-skjorter Nytt forslag til t-shirt Husk Sjekkliste!

37 Skap engasjement!

38 Utfordringer med interkommunalt samarbeid Tar tid å etablere et tillitsforhold og finne gode samarbeidsformer. Både i felles prosjektgruppe og hvordan den enkelte kommunen kan nyttiggjøre seg en felles prosjektleder Hver kommune har ulik tilnærming til prosjektet ut fra tidligere rutiner og organisering. Hver kommune jobber med ulike tema/områder Ulike dataverktøy ingen er optimale!

39 Suksesskriterier Forankring, forankring, forankring.. Gode rapporteringsrutiner Engasjerte ledere som følger prosessen tett Må kjenne utfordringene Helhetlig tilnærming (Trondheimsmodellen) Samhandlingskompetanse og kompetanse innen fagområdene Kontinuerlig kontrollering og korrigering! Tid, vilje og pågangsmot!

40 Kan neste læringsnettverk bli enda bedre?

41 Forbedringskompetanse og oppfølging Burde leder (evt 2 stk) fra forbedringsteamet i hver kommune gått på et forbedringskurs i forkant? Egen oppfølging av lederne, med hyppigere samtaler mellom samlingene? Lage rutiner for hyppighet på rapportering/utviklingsmøter oppover i egen kommune? Skulle læringsnettverket vært lenger? Kan vi fortsette sammen med en ny pulje?