Samhandlingsreformen, oppfølging av personer utskrivningsklare fra sykehus. 2013: Opprettet 3 team med «samhandlingsmidler»

Transkript

1 Rehab.konferanse Kalnes 3.februar 2016

2 Bakgrunn Samhandlingsreformen, oppfølging av personer utskrivningsklare fra sykehus 2013: Opprettet 3 team med «samhandlingsmidler» Utviklingsprosjekt 2,5 år organisert inn i Tjenester i hjemmet (TiH) Politisk bestilling: Utvikle modell for rehabilitering i hjemmet i Sandefjord Utfordring: Få å spørre, lite forskning/litteratur

3

4

5 Sandefjord kommune Spesialisert Rehabilitering (Kysthospitalet) Døgnrehabilitering Nygård Rehabilitering i hjemmet «Best hjemme» Helsefremming og hverdagsmestring som grunnlag for alle tjenester

6 Teamene Distrikt 1 Distrikt 2 Distrikt 3 Distrikt 4 Distrikt 5 Distrikt % Sykepleier/hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut 100 % Sykepleier/hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut 100 % Sykepleier/hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut 100 % Sykepleier/Hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut 100 % Sykepleier/hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut 100 % Sykepleier/hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut

7 Målgruppa i Best hjemme? Personer med (brått) funksjonstap Personer som har samtykkekompetanse Personer som har evne til egeninnsats Personer som har rehabiliteringspotensiale, evne til vesentlig endring i sitt funksjonsnivå. Personer som er i behov av hjemmebaserte tjenester 18 +

8 Henvendelse pga. funksjonsfall Behov for hjemmetjenester Kartlegging: Rehab.potensiale? Motivasjon? Rehab.behov? Modell for hjemmerehabilitering «Best Hjemme» 2015 Vurderes i ukentlig teammøte mellom avd.leder, saksbehandler og rehab.teamet Andre tiltak Tilbud om hjemmerehab. Alternative utfall/tiltak: - Ikke behov for tjenester - Andre hjemmetjenester - Særfaglige tiltak - Henvisning til andre helsetjenester Videre kartlegging av funksjon og mestring ved bruk av COPM, SPPB, IPLOS og Barthel. Registrering i KS s reg.skjema. Rehabiliteringsplan som utarbeides i samspill mellom bruker og rehab.teamet Tiltak Kontinuerlig vurdering av hensikt, progresjon og måloppnåelse Ved måloppnåelse revurdere funksjon og mestring ved bruk av COPM, SPPB, IPLOS og Barthel. Tverrfaglig rapport til fastlege. Registrering i KS s reg.skjema. Mestring uten behov for hjemmetjenester Mestring med varierende behov for hjemmetjenester 3 mnd.s oppfølgingsbesøk Revurdering ved bruk av COPM, SPPB, og Barthel. Justere tjenestetilbud. Registrering i KS s reg.skjema.

9 Noen suksesskriterier Tverrfaglige team av dedikerte fagpersoner som vil og kan rehabilitering (friske midler + fokus på OPPGAVEN) Tett tverrfaglig samhandling i ukentlige teammøter (rehabteamet, saksbehandler og avd.leder) Systematisk bruk av kartleggingsverktøy (COPM, SPPB, Barthel og Iplos) Tilstedeværende, engasjerte og nysgjerrige ledere Supplement til allerede eksisterende tilbud

10 Noen utfordringer Nå de som ikke har Tjenester i hjemmet (hjemmesykepleie/praktisk bistand/trygghetsalarm) Samkjøre teamene i ulike kulturer Rett person - rett sted - rett tid Sandefjord medisinske senter SAS - Kommunesammenslåing

11 Noen tall Resultater av utviklingsarbeid med systematiske registreringer gjennom 2 år. Dette er ikke forskning, og må derfor tolkes med varsomhet. men kan gi oss verdifulle indikasjoner

12 Antall deltagere Brukerer som er vurdert Brukere - med plan Brukerere - uten plan 0 "Best hjemme" pr mai 2015

13 Tid i Best Hjemme Tid innskrevet i Best hjemme 0-20 dager dager dager dager dager dager dager dager over 100 dager

14 Tidsbruk Før Best hjemme Uke 1 Best hjemme Ved slutt Best hjemme Etter 10 uker Gjennomsnittlig tidsbruk, minutt pr uke Etter 6 mnd Etter 12 mnd

15 Sammenligning Best Hjemme/ kontrollgruppe 25 deltagere fra prosjektet 25 personer fra de 3 andre distriktene Alle har vært fulgt over 12 måneder. Kontrollgruppa er nøye valgt ut fra gitte parametre og ville ha fått det samme tilbudet.

16 Etter en uke 10 9, ,31 Gjennomsnitt timer pr uke, en uke etter oppstart Best hjemme Kontrollgruppe

17 Etter 10 uker 6 5 5, ,04 Gjennomsnitt timer pr uke etter 10 uker Best hjemme Kontrollgruppe

18 Etter 6 mnd , ,65 Gjennomsnitt timer pr uke etter 6 mnd Best hjemme Kontrollgruppe

19 Etter 12 mnd ,83 6,1 Gjennomsnitt timer pr uke etter 12 mnd Best hjemme Kontrollgruppe

20 Tjenester etter 12 mnd 50 % 40 % 48 % 30 % 20 % Best hjemme Kontrollgruppe 10 % 0 % 4 % Uten hjelp etter 12 mnd

21 Langtidsplass etter 12 mnd 20 % 20 % 15 % 10 % Best hjemme Kontrollgruppe 5 % 6 % 0 % Langtidsplass etter 12 mnd

22 Oppsummering fra Sandefjord Rehabilitering i hjemmet/hverdagsrehabilitering er: ikke i stedet for men i tillegg til døgnrehab og andre eksisterende tjenester

23 Takk for oppmerksomheten!