Hvorfor Hverdagsrehabilitering?

Transkript

1 Hvorfor Hverdagsrehabilitering? Stort fokus på Hverdagsrehabilitering i føringene fra staten Meld.St «Morgendagens omsorg» Meld. St. 26 «Fremtidens primærhelsetjeneste» Planlagt opptrappingsplan med hovedvekt på kommunene Midler fra Helsedirektoratet bidro til oppstart i Narvik sommer 2014 Forprosjekt høsten 2013 Fast drift i Narvik kommune fra 2016 Erfaring viser gode resultater og forskning så langt tyder på det samme. 152 norske kommuner med Hverdagsrehabilitering flere planlegger oppstart Har vært utprøvd i Sverige siden 1999, i Danmark har alle kommuner hverdagsrehabilitering.

2 Hvorfor Hverdagsrehabilitering? Vi blir flere eldre og lever lengre. I 2035 er aldersgruppen mellom 67 og 79 år øke med 992 personer. Over 80 år vil øke med 546 personer. Yrkesaktiv andel går ned Vedtaksvekst de siste årene på helse- og omsorgstjenester Bidra til økt livskvalitet, bedre funksjonsnivå, egne ressurser og personlige mål. Tidlig innsats for å forebygge fall i funksjon, utsette behov for pleie og institusjonsplass

3 Hverdagsrehabilitering Omsorg for andre er ikke ensbetydende med å gjøre allting for dem. Noen ganger er den beste omsorgen man kan gi, å hjelpe andre med å kunne klare tingene selv.

4 Har rett til å delta aktivt i eget liv. Eldre kan ikke delta uten å være inkludert av omgivelsene. Hvordan omgivelsene møter den enkelte person med holdninger, tjenester og organisering, blir derfor avgjørende for eldres selvbestemmelse og deltagelse.

5 Hverdagsrehabilitering - mer fokus på egenmestring. FRA: Hva er problemet du trenger hjelp til? TIL: Hva er viktige aktiviteter i livet ditt nå? Lengst mulig i eget hjem Lengst mulig aktiv i eget liv

6 Hverdagsrehabilitering Generell rehabilitering, ikke diagnosespesifikk Fokus på mestring av aktivitet og omgivelser Hindre «hjelpefelle» med passiviserende tjenester Det tas utgangspunkt i personens egen opplevelse av situasjonen med fokus på egne behov for styrking av viktige hverdagsaktiviteter. Hverdagsrehabilitering er tidsavgrenset rehabilitering hvor opptrening i dagliglivets gjøremål skjer hjemme hos bruker eller i brukers nærmiljø. Involverer kommunale helse- og omsorgstjener. Målrettet og helhetlig Fokuseres på brukers rehabiliteringsmulighet for å oppnå mest mulig selvstendighet, fremfor å iverksette passive eller kompenserende tilbud. Egenmestring gir mer tilfredse brukere og medarbeidere

7

8 Mål for prosjektet Prøve ut arbeidsmetode og organisering tilpasset lokale behov og ressurser. Tilby kvalitativ god hverdagsrehabilitering Hjemmebaserte tjenester bygger på verdien hverdagsmestring.

9 Fagteam Hverdagsrehabilitering Fagteamet 50 % Fysioterapeut Børge Henriksen 75 % Ergoterapeut Harald Karlsen 75 % Sykepleier Åshild Kristiansen 2 x 85 % Fagarbeidere / hjemmetrenere Toril Lund Mona Sjåfjell

10 Hvem kan være aktuelle brukere? - Søker om kommunal helse og omsorgstjeneste. Eks. trygghetsalarm, personlig hygiene, administrering av medisiner. - Etablerte brukere av hjemmetjenesten og opplever ytterlig funksjonsfall. - Motivert, kan formulere sine mål og forstå instruksjon. - Bor hjemme. - Utskrevet fra sykehus og REO Hvem hverdagsrehabilitering ikke passer for? - Ikke har et rehabiliteringspotensiale - Stor kognitiv svikt eller demens - Alvorlig rus eller psykiske problemer - Behov for institusjonsbasert rehabilitering (dagbasert eller døgnbasert) - Ikke motiverte og som ikke kan motiveres til egen innsats for å mestre aktiviteter i dagliglivet.

11 Forløp o o o o o o o Henvisninger fra: Hjemmetjenesten, REO, Fysio- og ergoterapitjenesten, UNN, fastleger, egenhenvisning 4 6 uker fra oppstart til avslutning (noen lengre) Brukere tatt inn ut fra inklusjons/eksklusjonskriterier. Alle kartlegges med samme verktøy ved oppstart og avslutning. Kartlegging og tiltak dokumenteres i Profil Resultater dokumentert i eget regneark underveis. Kontinuerlig fagutvikling i hjemmetjenesten

12 Forløp hverdagsrehabilitering Uke 0 UKe 1 Uke 2-5 Uke 6 Søknad Kartlegging Gjennomføring Gjennomføring Igangsetting Evaluering Aktuell innstans avklarer henvisning med bruker Aktuell innstans sender "Henvisning / sjekkliste Hverdagsrehabilitering" til TK Drøftes for inntak på TK torsdager Settes til saksforberedende i Profil Oppdatering, kartlegging fra Profil Kontakte aktuelle instanser for informasjon/samarbeid Hjemmebesøk COPM SPPB Avklare deltagelse i følgeforsking Møte TK Vedtak på tjeneste hverdagsrehab. "Kartleggingsnotat Hverdagsrehabilitering" ferdigstilles "Mål og tiltaksplan" utarbeides Samarbeid med aktuelle instanser Fortløpende evaluering av mål og tiltak Evaluering og videreføring i samarbeid med: Bruker Involverte tjenester TK avslutter vedtak om Hverdagsrehab. Nytt vedtak fattes om videre behov for hjemmetjenester. "Sluttrapport Hverdagsrehabilitering " ferdigstilles

13 Verktøy SPPB Tredelt fysisk funksjonstest, måler ganghastighet, balanse og styrke i beina. Maks score 12 poeng. 1 poeng i endring regnes som klinisk relevant Identifisere risikogrupper, grunnlag for tiltak, måle endring/effekt over tid. COPM Beskriver og måler brukerens egen vurdering av viktige hverdagsaktiviteter. Måten han/hun utfører aktivitet på slik den er nå, og hvor tilfreds personen er med nåværende situasjon. Score fra 0-10 poeng. Endring på 2 poeng eller mer regnes som klinisk relevant. Vedtakstimer Vurdert behov ved oppstart Bistand ved avslutning av forløpet. IPLOS Kartlegging av bistandsbehov ved oppstart og avslutning av rehabilitering.

14 Resultat

15 Brukereksempler Kvinne 80 år Score ved oppstart Ved avslutning 4-6 uker Problem Utførelse Tilfredshet Utførelse Tilfredshet Gå med rullator Styrke høyre hånd Handle og gå på butikk selv Hjemmsykepleie: Ved oppstart 1 x pr dag Ved avslutning 1 x pr uke. SPPB: Ved oppstart 8 av 12 poeng Ved avslutning 10 av 12 poeng

16 Brukereksempler Kvinne 70 år Score utførelse / tilfredshet fra = kan ikke / lavest score, økende helt opp til 10=svært tilfreds Score ved oppstart Ved avslutning 4-6 uker Problem Utførelse Tilfredshet Utførelse Tilfredshet Ta på sokker og bukse Hente post Gå ut med søppel Gjøre egne innkjøp Lage middag Hjemmsykepleie: Ved oppstart 3 x pr dag Ved avslutning 1 x pr uke. SPPB: (balanse / gange / styrke) Ved oppstart 3 av 12 poeng Ved avslutning 5 av 12 poeng

17 Resultater SPPB Endring fra oppstart på 1,91 poeng

18 Resultater COPM Endring fra oppstart: Utførelse: 3.64 Tilfredshet: 4,08

19 Vedtakstimer, Brukere med gjennomført forløp (22 stk). Reduksjon v. Avslutning: 36,17 timer Reduksjon v. 10 uker: 38,25 timer Ressursbruk avslutning pr. uke: 36,17 x 1,5 = 54,25 timer Oppsummering feb viser at 19 av 22 brukere fortsatt bor hjemme. 3 er flyttet i bofelleskap, omsorgsbolig, sykehjem. Vedtakstimer utgjør 33,8 timer pr. uke

20 Fagutvikling/samarbeid Faglunsjer 4 x på hver sone 4 av 5 soner gjennomført (fortsetter i høst) Presentasjon av metodikk for ART- nettverket i Helse Nord Fokus på mestring og rehabilitering isamarbeid på sak med hjemmetjenesten Info om Hv. Rehab. UNN Narvik Info på alle legekontor Info. på medlemsmøter i brukerorg. (LTN, reumatikerforening, pensjonistforening. Presentert prosjektet/hv.rehab. for hjemmetjenesten i Bjerkvik. Møte møter med studenter, hospitering

21 Erfaringer Engasjerte og positive ansatte som bryr seg. Interesse for arbeidsformen blant personellet. Målstyring, samarbeid og kommunikasjon gir gode resultater og mer effektiv ressursbruk. Tjenestene arbeider mot felles mål Fokus på egenmestring og opptrening gir brukere mulighet til å styrke egne ressurser og selvstendighet Tjenester når behov, avsluttes når mål oppnådd. Kompetanse- og fagutvikling viktig

22 Erfaringer og tilbakemeldinger fra hjemmetjenesten Hjemmetjenesten har hatt godt samarbeid med teamet. Vi har rådført oss med teamet ift til ulike problemstillinger og utfordringer hos brukere av tjenesten. F.eks ift hjelpemidler, kartlegging og vurdering av behov og tjenester. Hjemmetjenesten har brukt teamet i flere fagluncher. Der har vi diskutert og hatt tankeprosesser på ulike måter å jobbe på ift å kunne gi brukere riktige og meningsfulle tjenester. Vi har bedt om råd og veiledning ift hvordan vi på en best mulig måte kan hjelpe våre brukere til å bli så selvhjulpen som mulig. Teamet har hjulpet oss å kartlegge brukere, både nye brukere og de som har hatt funksjonsfall eller lignende.

23 REO sin erfaring med prosjekt Hverdagsrehabilitering Vi på REO har svært god erfaring med prosjekt Hverdagsrehabilitering. Dette gjelder særlig pasienter som har vært gjennom et lengre rehabiliteringsforløp, og pasienter som har hatt få offentlige tjenester fra tidligere. I flere tilfeller har team Hverdagsrehabilitering vært avgjørende for å sikre en god overgang fra institusjon til hjem, og gjøre bruker/pasient selvhjulpen i størst mulig grad etter hjemkomst. I flere tilfeller har tilbudet om Hverdagsrehabilitering gjort at vi har kunnet skrive ut pasienter tidligere. Dette er et tilbud vi har stort behov for å videreføre i Narvik!

24 Utfordringer Målstyring av tjenester, gjennom hele linjen (utfordring nasjonalt) Prognose og potensiale for bedring/mestring. Når er behovet varig pleie- og omsorg eller trening/egenmestring. «Omløp av pasienter». Hva er brukers og tjenestene sitt mål. Hva gjør vi, hvor går vi, og hvorfor? Samsvar mellom bruker og tjenestens mål. Sikre relevant informasjonsflyt i tjenestene. Sette av tid til samhandling i helsetjenesten. Prioritere og ha fokus på rehabilitering i all tjenesteutøvelse. Komme tidlig inn før behov for pleie/omsorg blir for stort. Tar tid å implementere arbeidsformen (4 år).

25 Anbefalt videreføring Fortsatt dokumentere aktivitet/resultat og vedtakstimer før/etter rehabilitering. Årlig rapportering til HOS (info til politikere?) Fokus på rehabilitering i kommunens omstillingsarbeid. Avklare møtepunkt/samarbeid mellom teamet og hjemmetjenesten. (personell og ledelse) Være aktiv opp mot samarbeidspartnere, UNN, fastleger, brukerorganisasjoner, pårørende. Etablering av primærhelseteam: Rehabilitering som del av dette.