Tverrfaglig rehabiliteringsteam erfaringer så langt fra Bærum kommune.

Transkript

1 Tverrfaglig rehabiliteringsteam erfaringer så langt fra Bærum kommune. Ingrid Holden avd.leder Rehabilitering - Tverrfaglige rehabiliteringsteam kontra Hverdagsrehabilitering.

2 Ulike type tilbud Skissert i Mestrings og omsorgsmeldingen Opptrening Hverdagsrehabilitering Hjemmerehabiliteringambulante rehabiliteringsteam Spesifikk rehabilitering. Institusjonsplass Hverdagsmestring.

3 Litt historie: Prosjekt HjemRehabilitering Varighet: mars desember 2002 Prosjektgruppe: prosjektleder, 6 prosjektmedarbeidere Utviklingsprosjekt: Kliniske- og utviklingsoppgaver Hensikt: prøve ut om økt satsing på rehabilitering har effekt Avgrensning : Sandvika område, ca innbyggere

4 Hovedmål Å videreutvikle og drive en hjemmebasert rehabilitering som er kvalitativt god. Tilbudet skal gi brukerne mulighet til å bo i eget hjem så lenge det er ønskelig og mulig samt å øke den enkeltes livskvalitet.

5 Effekt av HjemRehabilitering økt mestring og sosial deltakelse - økt livskvalitet frafalt søknad langtidsplass direkte hjem fra sykehus reduksjon av andre tjenester økt sirkulering av rehab-dagsenterplasser Kostnadsgevinst (Sintef evaluering)

6 Konklusjon: INVESTERT TID GIR RESULTATER. Det handler om at mennesket som gjennomgår en rehabiliteringsprosess skal ha TID til å være i og finne frem i egen prosess for å kunne sette mål i en ny livssituasjon. Prosessen kan ikke forseres, men hjelperne skal være katalysatorer og være tilstede i rett tid med rett tilbud.

7 Fra prosjekt til drift 1. mars Rehabiliteringsteam 3 Rehabiliteringsteam: Øst, Vest og Syd - Sykepleier - Ergoterapeut - Fysioterapeut Teamene samarbeider med de ulike sonene i hjemmebaserte tjenester

8 Rehabiliteringsteam Inntakskriterier: - Over 18 år - Behov for tett og tverrfaglig oppfølging - Rehabiliteringspotensiale (personer med plutselig eller gradvis fall i funskjonsevne og som har mulighet for økning av sitt funksjonsnivå ved hjelp av tett oppfølgning i en kortere periode) - Motivert til selv å gjøre en innsats Ikke tilbud når hovedproblemet er: Demens Rus Psykiatri Kun pleie-/omsorgsbehov

9 Rehabiliteringsteam Formål: - Teamene skal gi brukeren rask og tverrfaglig bistand til egen rehabiliteringsprosess i en avgrenset periode - Tilbudet skal gi brukeren mulighet til å bo i eget hjem så lenge det er ønskelig og mulig - Brukerens opplevelse av livskvalitet står sentralt.

10 Praktisk og praksis Vedtak- Fra nei til ja! Intervensjonstid varierende. Ca brukere i hvert team i året. Vurderingsbesøk av minst to fagpersoner. Felles kartlegging og målsetting Utarbeidet en «verktøykasse» for hver faggruppe. Utstrakt samarbeid med andre instanser.

11 Erfaringer Mange gode tilbakemeldinger fra de som har hatt rehabliteringsteam: «-men de damene det må de fortsette med, for uten dem hadde ikke mor bodd hjemme. Da hadde hun ligge passiv i sengen et eller annet sted.» «fagpersonene i teamet ser hele meg og kommer tettere på mine pårørende - de har fått god veiledning i å håndtere meg og min funksjons-forandring»

12 Rehabteam er bra fordi: «kompetente fagpersoner» «det foregår hjemme der jeg skal lære å håndtere den nye situasjonen og alle utfordringene» «klare mål med rehabiliteringen» «motiverende øvelser og oppgaver og positive fagpersoner som virkelig hadde tro på at jeg skulle klare det»

13 Rehabteam er bra fordi: «fordi de var et team fikk jeg flere syn på saken, de kunne gjøre samme jobben, men så meg med ulike fagbriller» «rehabteamet fikk meg til å føle at jeg var en medspiller på et "lag" fikk mye ansvar for egen rehabilitering og mye menneskelig og faglig støtte» «oppsummert handler det om et team som var flinke til å balansere utfordring - kravog støtte.»

14 Vinn vinn situasjon Tid til samtaler, motivasjon Kontinuitet, vet hva de andre gjør Lett tilgjengelig for bruker og pårørende Intensitet ser effekt av arbeidet vi gjør Blir bedre fagpersoner når vi bruker hverandre. Felles kartleggingsmetoder og verktøy.

15 Utfordringer Når avslutter vi? Oppfølgningen - etter at rehabiliteringsteamet avslutter. Litt utydelig om hvem som gjør hva? Eksklusivt for de få? Hverdagsrehabilitering rehabiliteringsteam

16 Erfaringer og endringsbehov. Noe endret brukergruppe. Behandlingskjeden -Samhandling med Lønnås døgn og - dagrehabilitering God effekt av å jobbe parallelt/prøveperm. med brukere Jevnlige møter Felles kompetanse og gjennomgående bruk av kartleggingsverktøy og metode. God kunnskap om andre tilbud Viktig med tiltak som Rehabilitering er i Bærum motiverende. kommune

17 Erfaringer og endringsbehov Tverrfaglig og fagspesifikk kompetanse Tydelighet - Struktur Effektivitet Pårørende viktig ressurs. Viktig med fokus på dynamikken og arbeidsmiljø i slike tette team. Positivt med nytt tiltak, får oss til å bli tydligere og evaluere.

18 Hverdagsrehabilitering eller Rehabiliteringsteam? Hverdagsrehabilitering Begynnende og gradvis problemer med utførelse av daglige aktiviteter. Veiledning i utførelse JA TAKK BEGGE DELER! Rehabiliteringsteam Brått som følge av sykdom Kompleksitet i funksjonsproblemer og utfall. Behov for spesifikk kartlegging og justering underveis Varighet