KOLS-HEIM -BEDRE SAMHANDLING OM KOLS PASIENTER

Transkript

1 ÅRSKONFERANSE NSH Ålesund 2 4 september 2009 KOLS-HEIM -BEDRE SAMHANDLING OM KOLS PASIENTER Anne Hildur Henriksen Overlege og Klinikksjef Klinikk for Lungeog Arbeidsmedisin

2 FOKUS på KOLS og samhandling Ministerbesøk på lungeavdelingen desember 2008

3 KOLS-HEIM Et samarbeidsprosjekt mellom Lungeavdelingen St. Olavs Hospital, SINTEF, Innomed og Trondheim Kommune -Tilknyttet prosjektet Samhandlingskjeden kronisk syke Lungesykepleier følger pasientene hjem etter utskrivelse, pasient og hjemmesykepleier får opplæring i overvåking og behandling av KOLS forverrelser i hjemmet

4 HVA ER KRONISK OBSRUKTIV LUNGESYKDOM KOLS?

5 Kronisk inflammasjon i luftveiene Emfysemutvikling

6 Av Norges ca 1.2 mill røykere har ca KOLS. Sammen med astma er KOLS vår vanligste lungesykdom. KOLS var den sjette vanligste dødsårsaken i verden i 1990 og antas å være på tredje plass i 2020 Røyking Gener Yrkeseksponering/ Miljøpåvirkning Infeksjoner?

7 BEHANDLING Røykestopp Fjerne skadelig yrkeseksponering Fysisk aktivitet Forebygge akutte forverrelser God vedlikeholdsbehandling

8 Anfallsbehandling Øke doseringen av faste medisiner Prednisolon (antiinflammatorisk) Antibiotika ved bakterielle infeksjoner Slimløsende medisin Ei hand å holde i Kan dette gjøres hjemme?

9 DISPOSISJON Bakgrunnen for prosjektet KOLS-Heim Hva har tidligere lignende prosjekter vist Prosjektet KOLS-Heim - målsetting, design og foreløpige resultater Utfordringer - organisering av helsetjenestene - hvordan bedre samhandlingen

10

11

12 Forekomst Sykdomsbildet endrer seg Fra presentasjon av samhandlingsreformen - Bjarne Håkon Hansen Infeksjonssykdommer Psykiske lidelser, rus, kreft, diabetes, fedme, KOLS, demens Hjerteinfarkt

13 Behov for nytenkning

14 Beleggsprosent lunge jan f eb mar apr mai jun jul aug sep okt n ov des I 2005: 560 innleggelser (av ca 2700 innleggelser) på lungeavd. pga KOLS forverring Ca 40% reinnlagt i løpet av 12 mnd

15 KOLS -kostnader? Pasienter 4 % 13 % 84 % Kostnader 30 % 41 % 29 % Mild Moderat Alvorlig Ericsson et al, Poster ATS 2002

16 Lungeavdelingen St. Olavs totalt ca 2700 innleggelser 560 innleggelser pga forverring av KOLS 1,6 innleggelse per KOLS pasient 15 pasienter innlagt 5 ganger eller mer En pasient var innlagt 12 ganger i løpet av 2005 Svingdørspasienter og Korridorpasienter Alvorlig KOLS sykdom, stadium IV (III) Har / er i behov av hjemmetjeneste

17 Initiativtaker Overlege og Professor Rolf Walstad Lungeavdelingen St. Olavs Hospital Noe må gjøres! Jeg har en idé

18 VI ØNSKER Å BEDRE OPPFØLGING OG BEHANDLING AV KOLS PASIENTENE UTENFOR SYKEHUSET Hjemmetjenesten Fastlegen Legevaktslege Pasient Lunge avdelingen: - sykepleier - lege

19 DISPOSISJON Bakgrunnen for prosjektet KOLS-Heim Hva har tidligere lignende prosjekter vist Prosjektet KOLS-Heim - målsetting, design og foreløpige resultater Utfordringer - organisering av helsetjenestene - hvordan bedre samhandlingen

20 SEKSJON LINDRENDE BEHANDLING KREFTAVDELINGEN ST. OLAVS Tett samarbeid mellom sykehusavdeling og hjemmetjenesten i Trondheim kommune (vikartjenesten med spesialkompetanse) Havstein sykehjem med plasser øremerket for svært syke pasienter med kort forventet levetid

21 HOSPTAL AT HOME Hospital Clinic Barcelona Integrated care model: - Home hospitalization and early discharge program - Home prevention program - Home exercise in COPD - Early detection of COPD

22 Home hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients C. Hernandez*, A. Casas*, J. Escarrabill#, J. Alonso}, J. Puig-Junoyz, E. Farrero#, G. Vilagut}, B. Collvinent, R. Rodriguez-Roisin*, J. Roca*, and partners of the CHRONIC project Eur Respir J 2003; 21: Studiedesign: Pasienter som ble henvist til akuttmottaket pga forverring av KOLS ble inkludert i studien som varte i 8 uker. - Hospital at home (121 pasienter): I stedet for å bli lagt inn fikk pasientene mulighet til å tilkalle en lungesykepleier ved behov - Conventional care (101 pasienter): Pasientene ble innlagt i sykehus Resultat: Ingen signifikant forskjell i mortalitet eller antall innleggelser, men signifikant færre besøk i akuttmottaket, bedre livskvalitet og bedre kunnskap om sykdommen blant Hospital at home pasientene. Kostnader: Gjennomsnittlige kostnader per Hospital at home pasient var og for pasientene i kontrollgruppen

23 Randomized controlled trial of supported discharge in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, Lamb C, Bushell D, Parker S, MacNee W. Respiratory Medicine Unit, Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, UK. Thorax November 2000 CONCLUSIONS This study shows that home supported discharge is a well tolerated, safe, and economic alternative to hospital admission for a proportion of patients referred to hospital for admission for an exacerbation of COPD. -Pasientene, som fastlegen ville legge inn på sykehus, ble randomisert til å bli behandlet hjemme med tett oppfølging av lungesykepleier eller å bli behandlet på sykehus. Resultat: Billigere og like bra

24 Early Supported Discharge ESD Hvidovre Hospital, Danmark Redusert liggetid, men usikkert mht kostnader [Nurse-supported discharge of patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease] Sygehus Nord, Thisted, Medicinsk Afdeling 159 (18,2%) admissions in 108 patients were suitable for ESD After discharge a respiratory nurse visited supported discharged patients at home CONCLUSION: This study shows that home supported discharge is a well tolerated, safe and economic alternative to hospital admission for a proportion of patients referred to hospital for admission for COPD. Vi kan ikke konkludere med om hvorvidt denne modellen gir redusert antall dager i sykehus, men utgifter og inntjening balanserer.

25 DISPOSISJON Bakgrunnen for prosjektet KOLS-Heim Hva har tidligere lignende prosjekter vist Prosjektet KOLS-Heim - målsetting, design og foreløpige resultater Utfordringer - organisering av helsetjenestene - hvordan bedre samhandlingen

26 Organisering - ansvar Styringsgruppens sammensetning: Anne Hildur Henriksen, overlege og klinikksjef ved Lungeavdelingen, St.Olavs Hospital, prosjektansvarlig Helge Garåsen, kommuneoverlege, Trondheim kommune Rolf Windspoll, samhandlingssjef St.Olavs Hospital Unni Dahl, Helse Midt Norge Merete Rørvik, sekretariatsleder, InnoMed Arbeidsgruppens sammensetning: Elin Eriksen, sykepleier Trondheim kommune Tove Røsstad, overlege Trondheim kommune Torgeir Fjermestad, overlege Trondheim kommune Jarl Reitan, Sintef InnoMed Kristine Holbø, Sintef InnoMed Solfrid Jakobsen Lunde, fagsykepleier Lungeavdelingen, St.Olavs Hospital (prosjektmedarbeider) Rolf Walstad, overlege Lungeavdelingen, St.Olavs Hospital (prosjektleder) Synnøve Sunde, fagansvarlig sykepleier Lungeavdelingen, St.Olavs Hospital (daglig prosjektleder/ prosjektkoordinator)

27 Hovedmål Redusere antall KOLS forverrelser og bedre livskvalitet / mestring ved; Tidlig intervensjon Tilpasset opplæring og livsstilsendring

28 Inklusjonskriterier Innlagt Lungeavdelingen eller Observasjonsenheten Bor i Trondheim kommune Har hjemmesykepleie Har KOLS grad III-IV Har ikke annen alvorlig sykdom med forventet levetid mindre enn 6 måneder Er i stand til å gi informert samtykke Bor i en av bydelene Bor i en av bydelene Østbyen / Midtbyen Lerkendal/ Heimdal Intervensjonsgruppen Kontrollgruppen

29 METODE Kompetansehevning: Bygge opp bedre kompetanse om behandling og omsorg av pasientgruppen i kommunehelsetjenesten. Kurs om KOLS, Min KOLS-bok Tettere oppfølging rundt og etter utskrivning: Forbedre utskrivningsrutinene ved Lungeavdelingen ved innføring av Min KOLS-bok som skal følge den enkelte pasient. Endringer i ADL formidles til hjemmesykepleier som registrerer dette i IPLOS ved oppstart og ved evaluering Hjemmebesøk av prosjektsykepleier, ressursperson og evt. fastlege samlet innen to dager. Fastlegen inviteres til det første hjemmebesøket.

30 Min KOLS bok Stabil Litt verre Mye verre

31 Kommunikasjon i dag Spesialist KOLS-sentralen (spl / lege) Heimen Observa- Sjoner/ behandling Hjemmetjenesten Kommunikasjon via telefon Tilbakemelding om tiltak Rapportering til fastlege Analyse av måleverdier Er det mulig å lage en felles elektronisk plattform for de ulike forvaltningsnivåer?

32 Personlig oppfølgingsplan Rehabilitering Røykesluttkurs? Trening? Egentrening med rulator Ernæring Henvisning til ernæringsfysiolog Ekstra mellommåltid vha hjemmesykepleien Kosttilskudd, multivit Matombringing Hjelp til handling Øke inntak av frukt og grønt Vaksinering Sørge for.(ulik praksis) Ensomhet/ isolasjon Følge til konsert Lydløs bordforstøver Drosjekuponger Opprettet kontakt med LHL Evt. ringe KOLS-telefonen Hjelpemidler dusjstol Medikamenter Tilstrebe at pas. har og tar medikamentene som er forskrevet på riktig måte Initiere endringer når dette ikke går Hjelp til administrering Annet Hjelp til å bytte fastlege trygghetsalarm

33 Planlagt evaluering: mastergrad og doktorgrad Minst 100 pasienter i hver gruppe (tidsramme ca 3 år) Sammenligne de to gruppene Demografiske data Medisinske parametre Livskvalitetsmålinger (SGRQ, HADS og PAM) Økonomisk analyse HYPOTESE: færre innleggelser/ liggedøgn på og økt livskvalitet lungeavdelingen

34 Status i mai 2009 Intervensjon Kontroll Inkluderte, derav; - flyttet - trukket seg - døde Alder 76 (58-90) 72 (50-85) Oksygenmetning 92 % 94 % FEV1 % av forventet 30,8 34,7 Liggedager ved inklusjon 9 (1-30) 7 (1-21) Kols grad III KOLs grad IV 14 9

35 Erfaringer Opplever positiv respons fra alle involverte Pasient og pårørende Hjemmesykepleien Fastlegen Grad av oppfølging i hjemmet varierer KOLS - pasienter er like ulike som alle andre mennesker - krav til smidighet

36 DISPOSISJON Bakgrunnen for prosjektet KOLS-Heim Hva har tidligere lignende prosjekter vist Prosjektet KOLS-Heim - målsetting, design og foreløpige resultater Utfordringer - organisering av helsetjenestene - hvordan bedre samhandlingen

37 Utfordringer Kontinuitet i hjemmesykepleien Pasientens funksjonsevne Færre pasienter enn antatt som har hjemmesykepleie - etablerer en ny arm med inklusjon av pasienter som ikke har hjemmesykepleie

38 STORE UTFORDRINGER MHT KOMMUNIKASJON OG SAMHANDLING Hjemmetjenesten Fastlegen Legevaktslege Pasient Lungeavdelingen: - sykepleier - lege

39 ..fremtiden I KOLS-heim prosjektet skal InnoMed kartlegge behov /hensiktsmessige løsninger som er i tråd med vedtatte nasjonale IT-strategier Felles elektronisk plattform for de ulike forvaltningsnivåer Elektronisk registrering av observasjoner i pasientens hjem Elektronisk overføring av data mellom alle involverte parter (hjemmespl, pasient, fastlege, sykehus, ) Etablere en Samhandlingskjede for kronisk syke

40 PASIENTER MED ALVORLIGE KRONISKE SYKDOMMER VYER Forenkle overføring av pasient, personal og informasjon mellom de ulike nivåer av helsetjenestene Fastlegen reiser på hjemmebesøk til pasienter som er for syke til å besøke fastlegen Gjøre det lettere for pasientene å få kontakt med rette vedkommende, legevaktsentral? Øke kompetansenivået både hos pasient, pårørende, pleiepersonal og leger

41 Takk til alle de som er med på dette prosjektet på lungeavdelingen og i Trondheim kommune. Det er det første I Norge, og endelig et skikkelig tiltak for å bedre situasjonen for noen av de sykeste pasientene I Trondheim

42 Takk for oppmerksomheten KOLS-Heim gruppa på lungeavdelingen