fra KOLS Heim til Helsa mi Regionalt nettverksmøte Bergen 27.november 2012 Synnøve Sunde Prosjektleder

Transkript

1 fra KOLS Heim til Helsa mi Regionalt nettverksmøte Bergen 27.november 2012 Synnøve Sunde Prosjektleder

2 KOLS-HEIM Et samarbeidsprosjekt mellom Lungeavdelingen St. Olavs Hospital, SINTEF, Innomed og Trondheim Kommune Klinisk intervensjonsstudie med planlagt oppfølging i 3 år

3 Bakgrunn KOLS - Heim mål design og rekruttering evaluering intervensjon og erfaringer Oppfølgingsprosjektet Helsa mi

4 PowerPoint blokkerte automatisk nedlasting av dette bildet av sikkerhetshensyn. Bakgrunn for KOLS Heim modellen Forventet økning av antall personer med KOLS Godt utbygd hjemmetjeneste Med samhandlingsreformen kom økonomiske insitamenter for forebygging av sykdom og sykehusinnleggelser Sykehusinnleggelser uheldig

5 Anfallsbehandling * Øke doseringen av faste medisiner * Prednisolon * Antibiotika ved bakterielle infeksjoner * Slimløsende medisin Ei hand å holde i Kan dette gjøres hjemme?

6 PowerPoint blokkerte automatisk nedlasting av dette bildet av sikkerhetshensyn. Integrerte omsorgsmodeller BARCELONA Hospital at home EDINBURGH - Supported discharge HVIDOVRE Nurse - supported discharge Forskjellig målsetting, design, intervensjon og oppfølging Avhengig av organisering av helsevesenet, nasjonale og lokale forhold Konklusjoner: godt tolerert, sikkert og økonomisk alternativ til sykehusinnleggelse for enkelte personer med KOLS

7 KOLS Heim modellen overordnet mål - etablere en forbedret behandlingslinje for hjemmebasert omsorg, rehabilitering, overvåkning, tidlig intervensjon og behandling av pasienter med alvorlig KOLS - innarbeide en bedret, mer aktiv og effektiv samhandling mellom profesjoner og nivåer i helsetjenesten - bidra til å utarbeide teknologiske løsninger for å effektivisere samarbeidet mellom de involverte parter

8 Arbeidsmål Redusere antall forverrelser og bedre livskvalitet / mestring ved; -tidlig intervensjon -tilpasset opplæring og livsstilsendring -beslutningsstøtte og reinforcement

9

10 Design og rekruttering HOSPITAL RECRUITMENT Interventions Usual care + COPD Home Intervention 1 Intervention 2 Control 1 Controls Usual care Control 2 - hospital respiratory nurse / team - hospital respiratory nurse / team - community nurse - no community nurse - community nurse - no community nurse

11 Planlagt evaluering: mastergrad og doktorgrad Livskvalitetsmålinger (SGRQ, HADS og PAM) Antall innleggelser og antall liggedøgn Medisinske parametrer Økonomisk analyse Registreringer ved utskrivelse, etter ½ -,1-,2 og 3 år

12 The COPD Home offers in addition to Usual Care (UC); Increased degree of integrated care a) education provided by an education program for patients and nurses - 15 min interactive COPD education for patients - systematic education of home care nurses Usual Care (UC) in Trondheim, Norway Small degree of integrated care - when criteria filled; patient offered rehabilitation which includes education - no systematic education to home care nurses b) joint visits in the patients home + telephone calls - summary to GP and home care nurse at discharge c) call centre for support and communication with the GP - patient contacts GP, who refer patient to specialist d) individual self -management plans individually adapted self -management plans for pharmacological and non pharmacological intervention to manage stable COPD and exacerbations - tools to monitor disease - medication easy available - occasionally an individual self -management plan is tailored

13 Stabil Litt verre Mye verre

14

15 Aktivere ikke medikamentell intervensjon Personlig plan ut ifra behov, funksjon, motivasjon, tilgjengelighet,.

16 Eksempel på innhold i Personlig oppfølgingsplan Rehabilitering Røykesluttkurs Trening Egentrening med rulator Ernæring Henvisning til ernæringsfysiolog Ekstra mellommåltid vha hjemmesykepleien Kosttilskudd, multivit Matombringing Hjelp til handling Øke inntak av frukt og grønt Vaksinering Sørge for.(ulik praksis) Ensomhet/ isolasjon Følge til konsert Lydløs bordforstøver Drosjekuponger Opprettet kontakt med LHL Evt. ringe KOLS-telefonen Hjelpemidler dusjstol Medikamenter Tilstrebe at pas. har og tar medikamentene som er forskrevet på riktig måte Initiere endringer når dette ikke går Hjelp til administrering Annet Hjelp til å bytte fastlege trygghetsalarm

17 Kort sagt; KOLS heim representerer ikke nye eller endrede behandlingsprinsipper Det handler om å; - ta i bruk / benytte / iverksette det som er lurt og mulig for den enkelte KOLS pasient - medikamentell intervensjon og ikke-medikamentell intervensjon - i stabil fase og ved forverrelser - enkel oppfølging og beslutningsstøtte LIVET UT

18 Kontroll HJEMMETJENESTEN Koordinering/ opplæring/kom petanseoverføring Kontinuerlig observasjon Oppfølging av 1. besøk Kontinuerlig observasjon PASIENT Mottar 1. hjemmebesøk Møter hos fastlege Mottar 2. hjemmebesøk oppfølgingskontroller ½, 1, 2 og 3 år CALL -SENTER Koordinering/ Opplæring /kompetaseoverføring Kols-sentral konsultasjon Oppfølging av 1. besøk Kols-sentral konsultasjon Kols-sentral konsultasjon LUNGELEGE Konsultasjon Konsultasjon Konsultasjon DAG 3 DAGLIG DAG 14 DAGLIG 1/2ÅR - ÅRLIG

19 KOLS Heim Hjem KOLS Sentral Kommunikasjon vha telefon, ved forverring Tilbakemelding om tiltak Hjemmetjenesten Rapportering til fastlege

20 Tre sentrale spørsmål HJEM Suksesskriterier Enkelt Beslutningsstøtte Jevnlig oppfølging SYKEHUS Registrere tilstand iverksette tiltak / beslutningsstøtte CALL SENTRAL FASTLEGE Akutt/ konsultering Informasjon ved tiltak/ konsultering Hvor? Uviktig Kunnskap Tilgjengelig

21

22 Erfaringer Kompetanseoppbygging personer med kols 15 min interaktivt kols-kurs i hjemmet med påfølgende samtale Tilgjengelig nivå for de fleste. Samtale rundt det Som er vesentlig for den enkelte. Dette tar vi med oss videre og legger inn mulighet for repetisjon. hjemmesykepleien - 5 fra hver sone: 3 timers kols-kurs og hospitering for få tilfeldig oppfølging: e - læring?

23 Erfaringer Hjemmebesøk Personer med hjemmesykepleie: Felles hjemmebesøk ca. dag 3 og 14 etter utskrivlese Personer uten hjemmesykepleie: Hjemmebesøk ca. dag til 2 besøk til etter behov Hjemmet er et egnet sted forkompetanseoverføring, gjennomgang av medikamenter, personlig oppfølgingsplan for ikke -medikamentell intervensjon, kartlegge behov for hjelpemidler osv. Dette ønsker vi å videreføre.

24 Erfaringer KOLS sentral (call senter) Vedvarende oppfølging, beslutningsstøtte, råd og hjelp Lavterskeltilbud Bemannet med prosjektsykepleier 7,5 / 5 Et lavterskeltilbud gir trygghet. Lokasjon uvesentlig, men tilgjengelighet og kompetanse det vesentlige. Dette vil vi videreføre, ideelt sette 24 / 7 / 12

25 Erfaringer Individuelle oppfølgingsplaner i Min KOLS bok Oppfølgingsplan for medikamentell intervensjon Observasjonsskjema Medikamenter lett tilgjengelig Ulik utfylling av observasjonsskjemaet. Ingen automatisk tilbakemelding til helsepersonell om brukerens tilstand. Papirversjonen tar vi ikke med oss videre. Monitorering av symptomer må videreføres på en forenklet måte og med automatisk tilbakemelding til helsepersonell. Oppfølgingsplan for ikke medikamentell intervensjon Plan over små og store tiltak som kan gjøre hverdagen lettere Videreføres

26 Hva har vi lært? (Sintef, InnoMed) Ulike helsetjenester KOLS pasienter har behov for ulike helsetjenester Behov for å redusere oppfølgingsarbeidet til hjemmetjenesten Teknologi - KOLS pasienter behersker bruk av teknologi Behov for teknologi som kan støtte brukeren i oppfølging av sykdom hele livet ut Enkelt tilpasset brukergrensesnitt teknologien er for kompleks Uavhengig av type hardware må kunne bruke teknologi man kjenner Generisk løsning for kronikere KOLS er bare et case Behov for tilleggsfunksjoner - eks. pasientopplæring, sosial kontakt. Kobling til interkommunal Helse- og velferdsvakt er en forutsetning (i Trondheimsregionen) Enkle daglige registreringer Ikke bruke KOLS betegnelsen i inngangsbildet

27 Fra KOLS Heim Til HELSA MI Fra et sykdomsperspektiv til et helseperspektiv

28 Oppfølgingsprosjekt - Helsa mi A new health service for integrated care at home (innovasjonsprosjekt i offentlig sektor HELSEOMSORG)

29 Plan for videreføring FRA TIL

30 90 % av alle telefoner som selges er smarttelefoner 14 % av Norges befolkning over 15 år har skaffet seg nettbrett Intuitivt brukergrensesnitt Lang batterilevetid Størrelse og vekt ideelt for mange både med tanke på syn, håndfunksjon og ikke minst mobilitet applikasjoner i AppStore I bruk i kreftbehandlingen Har alt internett kan by på Gir rom for undervisning og instruksjonsvideoer Er for mange et kjærkomment medium i hjemmet som det ikke lyser sykdom av Vil mye av teknologiutviklingen i norsk omsorgssektor framover dreie seg om applikasjonsutvikling?

31

32 Helse- og velferdsvakt i Trondheim Fastlege Interkommunal Helse- og velferdsvakt Legevakthenvendelser Kjernejournal Trygghetsalarm Spesialist Sporing

33 Helse- og velferdsvakt i Trondheim Fastlege Interkommunal Helse- og velferdsvakt Oppfølging av kronisk syke Kjernejournal Legevakthenvendelser Trygghetsalarm Spesialist Sporing

34 Helsa mi

35

36 KOLS-Heim gruppa på Lungemedisinsk avdeling Tusen takk for oppmerksomheten