Helhetlige pasientforløp - den vanskelige implementeringen

Transkript

1 1 Helhetlige pasientforløp - den vanskelige implementeringen. Oktober 2016 Tove Røsstad, Kommuneoverlege Trondheim kommune Illustration: Stine Langlo Ørdal

2 2 Hva er et pasientforløp?

3 3

4 4 Standardisert pasientforløp tverrfaglig strukturert prosedyre for en bestemt gruppe pasienter der de ulike oppgavene (tiltak) for fagpersoner som er involvert i pasientbehandling er definert, optimalisert og sekvensert enten time for time, dag for dag (sykehus) eller per besøk / ved gitte tidsintervall (kommunehelsetjenesten) evidensbasert praksis (diagnoser) pasienter med et forutsigbart og tidsavgrenset klinisk forløp

5 5 Helhetlig pasientforløp? Hele forløpet Sammenhengende forløp

6 HJEMMETJENESTEN PRIMÆRKONTAKT SYKEPLEIER FAGLEDER FASTLEGE BESTILLER- KONTOR Telefon fra sykehus SJEKKLISTE Daglig observasjon og tjenesteyting: Oppdragets art Vurderingsbesøk / telefon Besøk av sykepleier innen 3 dager SJEKKLISTE Besøk hos fastlege innen 2 uker SJEKKLISTER 4 ukers samtale med primærkontakt SJEKKLISTE SYKEHUS: Pasienten meldes utskrivningsklar Utredning/behandling Innleggelse

7 STRUKTURERT OPPFØLGING AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER ETTER HJEMKOMST SJEKKLISTE HPH 2; 14. Angstlignende reaksjoner, nedstemthet, irritasjon og mistenksomhet? 15. Søvnmønster natt/dag 16. Beskriv matlyst og næringsinntak (Kvalme? Behov for kostveiledning?): 17. Eliminasjon: 18. Utholdenhet/trettbarhet: 19. Fysisk aktivitet: 20. Forflytningsevne, ute inne. Balanse, fallrisiko og fallfeller:

8 OPPDRAGETS ART (DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING) TIDSPUNKT: CA kl DIAGNOSE/Problemstilling: Alzheimer. Astma. ANDRE HENSYN: Kan ta lang tid før han åpner døren. Liker å gjøre ting i sitt eget tempo. Sjekk at han har alarmen på. Skriv i kommunikasjonspermen, ligger på micro ovn på kjøkkenet. MEDIKAMENTER: SPESIELLE OBSERVASJONER: HVA GJØR VI VED FORVERRING: OPPDRAG: -Hva mestrer bruker selv: Gi medisin fra Multidose på sonekontor. Ta med 1 stk Exelon plaster, 9,5 mg som sette på ryggen. Gi også tranebærkapsel og Vitamintablett, oppbevares hjemme til bruker. MÅ SE AT BRUKER TAR SIN MEDISIN. Har Airomir inhalasjon hjemme, kan få 1 dose inntil x 3 ved tungpusthet. Vær obs ved tungpusthet og forvirring, evt feber. Får fort lungebetennelse Ta kontakt med fastlege. Vasker og steller seg selv med veiledning -Forebyggende tiltak: -Hjemmetjenestens oppdrag: VARSLING VED FORSINKELSE: JA/NEI Nei Viktig at bruker får i seg nok drikke Tilrettelegg for at bruker selv lager frokost. Re seng. Trekk fra gardiner. Hjelp til barbering

9

10 Hvordan gikk implementeringen? HPH Sykehusene tok det ikke i bruk Fastlegene tok det ikke i bruk Hjemmetjenesten i 2 av 6 kommuner integrert i daglig praksis KOLS-HOFTEBRUDD FORLØP NORDMØRE Ble ikke implementert i kommunene

11 Faktorer av betydning for implementering (Normaliserings prosessteorien) * Entusiasme dette er en god ide * Engasjement og forpliktelse * Praktisk tilrettelegging og innsats for å få det til * Vurdering av nytte Kontekst / konkurrerende prioriteringer

12 Genialt enkelt - Dette er en god ide - hvorfor har vi ikke gjort dette før?

13 13 Nordmøremodellen: Lite hensiktsmessige i kommunen Omfattende Knyttet til diagnoser Lavt volum i kommunene

14 14

15 15 Faktorer av betydning for implementering (Normaliserings prosessteorien) Entusiasme dette er en god ide Engasjement og forpliktelse Praktisk tilrettelegging og innsats for å få det til Vurdering av nytte Kontekst / kurrerende prioriteringer

16 HJEMMETJENESTEN PRIMÆRKONTAKT SYKEPLEIER FAGLEDER FASTLEGE BESTILLER- KONTOR Telefon fra sykehus SJEKKLISTE Daglig observasjon og tjenesteyting: Oppdragets art Vurderingsbesøk / telefon Besøk av sykepleier innen 3 dager SJEKKLISTE Besøk hos fastlege innen 2 uker SJEKKLISTER 4 ukers samtale med primærkontakt SJEKKLISTE SYKEHUS: Pasienten meldes utskrivningsklar Utredning/behandling Innleggelse

17 STRUKTURERT OPPFØLGING AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER ETTER HJEMKOMST SJEKKLISTE HPH 2; 14. Angstlignende reaksjoner, nedstemthet, irritasjon og mistenksomhet? Ansatte hadde til dels problemer med å forstå hva de faktisk skulle gjøre. Svært mye veiledning var nødvendig 15. Søvnmønster natt/dag 16. Beskriv matlyst og næringsinntak (Kvalme? Behov for kostveiledning?): før dette ble forstått og akseptert. 17. Eliminasjon: 18. Utholdenhet/trettbarhet: 19. Fysisk aktivitet: 20. Forflytningsevne, ute inne. Balanse, fallrisiko og fallfeller:

18 Faktorer av betydning for implementering (Normaliserings prosessteorien) Entusiasme dette er en god ide Engasjement og forpliktelse Praktisk tilrettelegging og innsats for å få det til Vurdering av nytte Kontekst / konkurrerende prioriteringer

19 19 Engasjement og forpliktelse Sterk tydelig ledelse på øverste + mellomledernivå Tilstrekkelig øvelse «Alltid» tema på enheten

20 Faktorer av betydning for implementering (Normaliserings prosessteorien) Entusiasme dette er en god ide Engasjement og forpliktelse Praktisk tilrettelegging og innsats for å få det til Vurdering av nytte Kontekst / konkurrerende prioriteringer

21 21 Praktisk tilrettelegging Arbeidslister Data

22 Faktorer av betydning for implementering (Normaliserings prosessteorien) Entusiasme dette er en god ide Engasjement og forpliktelse Praktisk tilrettelegging og innsats for å få det til Vurdering av nytte Kontekst / konkurrerende prioriteringer

23 23 Vurdering av nytte For pasientene For den enkelte ansatte For lederne

24 Faktorer av betydning for implementering (Normaliserings prosessteorien) Entusiasme dette er en god ide Engasjement og forpliktelse Praktisk tilrettelegging og innsats for å få det til Vurdering av nytte Kontekst / konkurrerende prioriteringer

25 25 Kontekst Omorganiseringer Nedskjæringer

26 Oppsummering/ konklusjon (II) : Implementering var krevende og i utgangspunktet sterkt undervurdert. Ingen quick fix. Sterk og vedvarende ledelse er nødvendig for å skape entusiasme, gjøre meningsfylt skape praktisk engasjement og forpliktelse for å få det til legge til rette slik at arbeidet kan gjøres uten (for mye) prakk og heft Det må oppleves nyttig! Rammebetingelsene må gjøre prosessen mulig prioriteringer!