Gode helhetlige pasientforløp Arbeidsdokument

Transkript

1 Gode helhetlige pasientforløp Arbeidsdokument Sjekklister Sjekkliste 0: Vurdering før utskrivelse fra sykehuset Sjekkliste 1: Forberedelse hjemkomst Sjekkliste 2: Strukturert oppfølging av sykepleier innen 3 dager etter hjemkomst Sjekkliste 3: Informasjon fra hjemmetjenesten til fastlegen (Besøk hos/av fastlege etter to uker og nye avtalte besøk senere) Sjekkliste 4: Evaluering/revurdering av brukere (5 uker etter sykehusinnleggelse/hver 6 mnd) Sjekkliste 5: Akutt kontakt med lege Sjekkliste 6: Innleggelsesrapport Sjekkliste 7: Evaluering ved reinnleggelse Ansvarlig for oppfølging av punktene i listen Bestillerenheten Hjemmetjenesten (korttid) Hjemmetjenesten (korttid) Hjemmetjenesten Fastlegen Hjemmetjenesten (korttid) Hjemmetjenesten (korttid) Hjemmetjenesten (korttid) Hjemmetjenesten (korttid) 1

2 Sjekkliste PF- 0 Vurdering før utskrivelse fra sykehuset bestillerenheten Gerica journal 500 Fakta Grimstad kommune er organisert i en bestiller utførermodell, der saksbehandler fra bestillerenheten, sammen med ansatt på sykehuset skal vurdere pasientens behov for tjenester i kommunehelsetjenesten. Sjekklisten som her er utarbeidet, PF-0, skal både gi saksbehandler et grunnlag for å fatte vedtak på tjenester, men ikke minst gi utførerenheten informasjon om behov denne pasienten vil ha ved hjemkomst. Mye av denne dialogen går nå på e-link som er elektronisk meldingsutveksling mellom tjenestene. Prosedyre Oppsummering/status for korrespondansen dokumenteres i tiltaksplan under pasientforløp i Journal 500 (bruk tekstbank PF-0) Obligatorisk innhold i helseopplysninger pkt 1-4 (jfr. Sykehusets egne rutiner) 1. Status - Sykdommer og hjemmeforhold før innleggelsen - Hvorfor ble pasienten innlagt? - Hva er nytt 2. Funksjonsnivå (hva trenger pasienten hjelp til) - Personlig hygiene/adl -Gangfunksjon -måltider -hjelpemidler -kognitiv funksjon 3. Antatt forløp - Forventet behandling og forløp 4. Forventet utskrivningsdato - Dato for forventet utskrivning (Nb: Sykehuset skal skrive i mld. dersom det ikke forventes endrede tjenester) 5. Brukermedvirkning/informasjon (tilleggsspørsmål som vi alltid stiller): -Er utskrivelsen planlagt sammen med pasient/evt pårørende? -Pasientens egne ønsker og mål for utreise? -Er bruker informert om egen helsetilstand og forventet utvikling? 2

3 Ved behov for utfyllende informasjon (klipp ut aktuelle spørsmål og send på e-link). Vi ønsker utfyllende informasjon på følgende punkter: Kompetanse 1. Er det behov for overføring av kompetanse fra sykehusavdeling til kommunehelsetjenesten? Rehabiliteringsbehov 1. Er rehabilitering vurder (kommunal eller spesialisert)? 2. Beskriv pasientens rehabiliteringspotensial og motivasjon: Kognitiv funksjon 1. Pasientens hukommelse, innsikt i egen situasjon, evne til å planlegge egne gjøremål: 2. Angst, nedstemthet, mistenksomhet: 3. Er det mistanke om forvirringstilstand/ delir: 4. Evne til å tilkalle hjelp selv (forsvarlig i forhold til brann, helse, sikkerhet) og trygghet i forhold til å være alene: 5. Kan pasienten ta i mot instruksjon: 6. Aggresjon trusler vold? Mestring i hverdagen /funksjonsbeskrivelse 7. Funksjonsbeskrivelse av daglige gjøremål; status og forventet utvikling: 8. Kommunikasjon og sanser (beskriv syn, hørsel, evne til kommunikasjon muntlig og skriftlig): 9. Mobilitet/forflytning ute og inne (beskriv pasientens evne til forflytning, opp og ned av stol, inn og ut av seng, balanse, gjennomføre toalettbesøk, gå trapp): 10. Fallfare? Bolig og hjelpemidler 11. Informasjon om boligens egnethet (Er soverom, bad, stue og kjøkken på samme plan, funksjonelt bad, trapper i og utenfor bolig?): 12. Behov for hjelpemidler/tilpasning? Hva er bestilt? 13. Er det vurdert velferdsteknologiske løsninger? 14. Hjelpebehov til oppvarming av bolig: Familie/nettverk/sosiale relasjoner 15. Bor alene?/ sammen med andre/husdyr/omsorg for andre/barn: 16. Hva bidrar pårørende med? 3

4 Sjekkliste PF- 1 Forberedelse hjemkomst Gerica journal 501 Fakta Etter at bestillerenheten har hatt første kontakten med sykehuset og fylt ut PF-0 sender de en internmelding eller ringer til hjemmetjenesten og informerer om når pasienten er forventet utskrivningsklar. I den videre kontakten med sykehuset på e-link/telefon bruker sykepleier sjekklisten PF- 1, som er lagt inn som dokumentmal i kommunens elektroniske pasientjournal, Gerica. Sjekkliste PF- 0 og PF- 1 forbereder hjemmetjenesten på pasientens funksjon, medisinske tilstand og behov for observasjon og oppfølging, samt kvalitetssikrer at tjenesten blir igangsatt. Sjekklisten initierer også at primærkontakt blir utnevnt, samt at PF som system blir videreført. Prosedyre 1. Det er dagsansvarlig sykepleier som følger opp meldingen. 2. Les sjekkliste PF-0 før du begynner på sjekkliste PF-1 3. Opprett et journalnotat ut fra området pasientforløp i tiltaksplan med journalkode 501 (tekstbank PF-1). 4. Ta vekk de områdene i journalnotatet som ikke er aktuelt å spørre sykehuset om (viktig å ikke spørre om ting som allerede er kartlagt i sjekkliste 0 eller som ikke er relevant for den aktuelle pasienten), når sjekklisten er tilpasset den aktuelle brukeren, klipper en den ut ved å bruke ctr+c og limer den inn i e- linken på CTR+V. 5. Svaret som kommer fra sykehuset klippes da inn i journalen igjen. 6. Lås journalen når du er ferdig på CTR+L VED TELEFONKONTAKT Navn på avdeling / ansatt, og telefonnummer (ved telefonkommunikasjon) STATUS Hjelpebehov/endret behov MEDISINER Sykehuset sender med nødvendige resepter (evt henter på sykehuset), medisiner for 1 døgn/helg. Kontroller at det foreligger evt. marevandosering for de første døgnene Hvis bruker har vært i kommunal korttidsavdeling, få bekreftelse at oppdaterte opplysninger er lagt inn i Gerica. Minn korttidsavdelingen på å slette medikamentliste i Gerica dersom pasienten ikke skal ha bistand til medikamenthåndtering. HJELPEMIDLER/UTSTYR Er nødvendige hjelpemidler skaffet/bestilt? Hvilke hjelpemidler, bestilt av hvem, leveres når: Vil det være behov for medisinskteknisk utstyr evt bandasjemateriell og følger det med til de neste dagene? OPPFØLGING Viktig informasjon som er gitt til bruker/pårørende som vi bør vite: Spesielle observasjoner vi skal foreta evt restriksjoner? 4

5 HJEMKOMST 11. Avtalt dato og klokkeslett for første besøk Hvis det er endringer i dette må sykehuset ringe vakttelefonen i hjemmesykepleien som har telefonnummer: 12. Er pårørende informert om tidspunkt for utskrivelse? 13. Behov for bolignøkkel? Vil den bli levert av pårørende? 14. Hjelpebehov til oppvarming av bolig? 15. Er det behov for hjelp til å få mat i kjøleskapet? PRAKTISK VED HJEMKOMST 14. Sørg for at bruker kommer på arbeidsliste, og at det er samsvar mellom vedtak og tjenester. Legg inn nødvendige opplysninger som er kommet fram i tiltaksplan. 15. Gi beskjed til samarbeidspartnere om utskrivelse (nattevakter, dagsenter, fysioterapeut, kjøkken, hjemmehjelp, psykiatrisk sykepleier osv.) 16. Oppnevn pasientansvarlig, og legg inn i Gerica (send internmelding til den som er blitt pasientansvarlig). 17. Bestem tid for besøk av sykepleier (innen 3 dager) og 5 ukersvurdering. Dette legges inn som tiltak på arbeidslistene eller forsinket internmelding/svarteboka. 5

6 Sjekkliste PF-2 Strukturert oppfølging av sykepleier innen tre dager etter hjemkomst Gerica journal 502 Fakta Innen 3 døgn etter hjemkomst, gjerne tidligere, skal hjemmetjenesten sikre en ny kartlegging av pasienten der en sykepleier, vurderer på ny med utgangspunk i sjekkliste PF-2. Mange pasienter blir i dag utskrevet fra sykehus på et så tidlig tidspunkt at selv om sykehus/saksbehandler der har gjort en vurdering ved utskrivelse er det nødvendig med en revurdering kort tid etter hjemkomst. Da får man i tillegg gjort vurderingen i pasientens hjemmemiljø. Sjekklisten har i hovedsak et medisinsk fokus der man kvalitetssikrer medikamentoppfølging, opplysninger fra sykehus, samt revurderer tjenestebehovet. Prosedyre 1. Besøket planlegges av den som mottar beskjed om utskrivningen og det lages tiltak i Gerica. 2. Det skal settes av inntil 2 timer til besøk og etterarbeid. Når de er trenet tar det kortere tid. 3. Sjekkliste PF 2 fylles ut hjemme hos bruker, og opplysningene journalføres i Gerica under pasientforløp i journal 502 (bruk tekstbank PF-2) etter samtalen. HOVEDOMRÅDER HJELPESPØRSMÅL KOMMENTARER FØR Les sjekkliste PF -0 og PF-1 HJEMMEBESØKET Gå gjennom foreløpig epikrise / medikamentliste og sykepleiesammenfatning før samtale med bruker. Problemstillinger/ cave/ aktuelle diagnoser (skrives inn på journalkode 5): Husk å ta med informasjonsmappe og brosjyre (nye brukere) 2. INTRODUKSJON 1. Ønsker å ha en samtale om hvordan situasjonen din er nå. 2. Hva mener du er viktig for deg nå? VITALE PARAMETER MEDISINER 3. BT, puls, respirasjonsfrekvens (skrives inn på journalkode 8): 4. Beskriv respirasjonen/sirkulasjonen: 5. Tegn på infeksjon? 6. Har bruker startet med nye medisiner? (vær obs i forhold til virkning/ bivirkning) 7. Samstem medikamentlisten med listen i Gerica (nye, endrede og seponerte medikamenter). 8. Hvem har medikamentansvar? 6

7 ERNÆRING KOGNITIVT/ PSYKISK HJELPEMIDLER/ SIKKERHET (Pasient, hjemmetjenesten, delt ansvar) 9. Avklar administrasjonsmåte i forhold til medikamenthåndtering, må komme tydelig fram på arbeidsliste (Føler bruker at han/hun mestrer medikamenthåndteringen?). 10. Kontroll av medisindosett/multidose som bruker har i hjemmet/på kontoret til hjemmetjenesten. 11. Sjekk at det ligger oppdatert medisinliste hos brukeren (og kast de gamle) 12. Er seponerte medisiner fjernet fra hjemmet? 13. Vekt, høyde, BMI (skrives inn på journalkode 8). 14. Vekttap siste halvår? 15. Beskriv matlyst og næringsinntak (Kvalme) 16. Behov for kostoppfølging? 17. Hukommelsesproblemer? 18. Tegn til forvirring? 19. Nedstemthet, angstlignende symptomer, irritasjon, mistenksomhet? 20. Nødvendige hjelpemidler/utstyr på plass? Blir utstyret brukt riktig? 21. Er det vurdert velferdsteknologiske løsninger (hvis du tror det er potensial, meld til fagleder)? 22. Dersom bruker har trygghetsalarm, test alarmen. Har bruker forståelse for å bruke trygghetsalarmen? Hvis bruker ikke har alarm- vurder behov. 23. Spesielle utfordringer ift utforming av bolig? 24. Brannrisiko? KARTLEGGING/ADL 25. Utfør ADL/IPLOS hvis score 3-5, utløser dette hjelpebehov (eget hjelpeskjema) 26. Oppsummering av gjennomført IPLOS/ADL 27. Søvnmønster natt/dag 28. Eliminasjon 29. Smerter/Tilstrekkelig smertelindring (VAS skala) 30. Hel hud/sår 31. Svimmelhet, balanse, fallrisiko og fallfeller 32. Føler bruker seg trygg og mestrer 7

8 HVA ER VIKTIG FOR DEG SKJEMAET Ta med papirskjema for å visualisere FASTLEGEN SAMARBEID MED PÅRØRENDE VURDERINGER/ KONKLUSJON/ TILTAK Hevisning til fysio/ergo gjøres ved å lage et flettedokument i Gerica og deretter sende en internmelding om at henvisning ligger i Gerica som flettedokument. hjemmesituasjonen? 33. Definer inntil 5 punkter som er viktige for deg? 34. Hva skal til for å oppnå dette? 35. Hvor er jeg nå på en skala fra Bestill time hos fastlege/ oppfordre bruker til å bestille time hos fastlegen (gjøres ikke hvis det åpenbart ikke er nødvendig) 37. Avklar hvem som er hovedpårørende og om vi kan kontakte dem. 38. Behov for å ringe pårørende? 39. Er det ting som må følges opp? 40. Ta opp eventuelle risikoområder vi har identifisert (ernæring, fall, brann osv) 41. Fastlegebesøket (Vi sender en status dagen før, kan de bestille time, følge?) 42. Avtal tidspunkt for tilsyn av hjemmetjenesten 43. Er epikrise fulgt opp? 44. Hvilke forhold må spesielt følges opp (knyttet til observasjoner, mestringsevne, forebyggende tiltak, funksjonssvikt, aktuelle sykdommer og behandling)? 45. Behov for andre/økte tjenester (kontakt bestillerenheten og sikre igangsetting)? 46. Behov for henvisning til fysio/ergo (alltid ved brått funksjonsfall, brudd eller hvis fysisk funksjon truer hjemmesituasjonen)? 47. Oppdater tiltaksplan og arbeidslister mht endret funksjon, hva er viktig for bruker, medisiner og observasjoner. 48. Bestill evt multidose. 49. Bestem tid for 5 ukers samtalen for bruker/primærkontakt Svarteboka eller gerica? 50. Skriv inn i Gerica på arbeidslisten for videre doseringer/utlevering av Multidose/utlevering av neste dosett/korrigering av Multidose: 51. Skriv i beskjedboka at vi skal sende e-link med sjekkliste 3 til fastlege dagen før legetime, samt påminnelse om legetimen. 52. Medisinlisten skrives ut og legges hjemme hos bruker 8

9 Sjekkliste PF- 3 Informasjon mellom hjemmetjenesten og fastlegen Gerica journal 503 Fakta For å sikre helhetlig medisinsk oppfølging av bruker etter et sykehusopphold bestiller hjemmetjenesten i samråd med bruker time til fastlegen ca 2 uker etter utskrivelsen. Fastlegens viktigste oppgaver ved dette besøket er gjennomgang av legemidlene, sikre at behov for rehabilitering blir ivaretatt og vurdere hvilken tidlig intervensjon som kan iverksettes av hjemmetjenesten for å forebygge reinnleggelser. En svært høy andel av eldre og kronisk syke har behov for gjenopptrening etter sykehusopphold for å komme tilbake til deres tidligere funksjonsnivå. Prosedyre 1. Timen bestilles av den som gjennomfører sjekkliste 2 eller av bruker/pårørende. 2. Hjemmetjenesten skal ved timebestilling informere om at dette er oppfølging etter en sykehusinnleggelse, så det blir opp til fastlegen å vurdere om det er hensiktsmessig å sette av en dobbel time. Hvis det er behov for hjemmebesøk så må det tas opp med fastlegen. 3. Dagen før legetimen fyller sykepleier ut sjekkliste 3 i gerica på journal 503 (tekstbank PF-3) og klipper den ut og limer den inn i helseopplysninger til lege på e-link og sender til fastlegen. Denne meldingen blir da en beskrivelse av pasientens tilstand, behov og problemstillinger som er vurdert etter utskrivelsen. 4. Svaret fra legen klippes inn i journal 503 (Ctr +C og Ctr +V) og deretter låses den ved å trykke Ctr + L. Vi oppnår da en helhetlig journal. Det er viktig å iverksette tiltak ut fra konkrete tilbakemeldinger fra legen. Ved senere legekontakter kan samme prosedyre følges. STATUS FRA HJEMMETJENESTEN TIL FASTLEGEN 1. Bakgrunn/problemstilling: 2. Observasjoner gjort av hjemmesykepleien (Fysisk, psykisk, sosialt): 3. Antall besøk av hjemmesykepleien per dag: 4. Vitale parameter og vekt/bmi dersom avvik fra normalen: 5. Andre kommunale tjenester: VI ØNSKER TILBAKEMELDING FRA FASTLEGEN TIL HJEMMETJENSTEN PÅ FØLGENDE PUNKTER FOR Å SIKRE GOD OPPFØLGING 1. Samstemming av medisinliste 2. Legemiddelgjennomgang 3. Vi ønsker at du skriver opp indikasjon i kommentarfeltet på multidosen. Da får vi det automatisk opp i vårt journalsystem. 4. Medisinske avklaringer Hva bør iverksettes ved forverring/tidlig intervensjon? 5. Er det spesielle observasjoner vi skal foreta/tiltak som skal følges opp? 6. Videre oppfølging fra fastlegen/andre? 9

10 Sjekkliste PF - 4 Nye brukere/ evaluering/revurdering av brukeren Gerica Journal 504 Fakta Innen fem uker skal sykepleier i samråd med primærkontakt sikre en helhetlig vurdering av brukeren. Sjekklisten er omfattende og omhandler blant annet pasientens funksjonsnivå, medisinsk oppfølgingsbehov, behov for tilpasning av bolig, brannforebyggende kartlegging, rehabiliteringspotensial og revurdering av tjenestenivå. Det er viktig at man tar utgangspunkt i de kartlegginger som tidligere er gjort i sjekkliste 0,1,2 og 3, og arbeidet med sjekkliste 4 bør starte umiddelbart etter utskrivelsen. Sjekklisten blir derfor et viktig verktøy i det daglige. Sjekkliste 4 skal gjentas minimum hver 6.mnd av primærkontakt for å sikre at alle brukere kartlegges systematisk. Dette er viktig for å fange opp endringer, og å kunne sette inn forebyggende og kompenserende tiltak på et tidlig tidspunkt. Sjekkliste 4 er også grunnlaget for kartlegging og utredning av demens, i samråd med demenskoordinator og fastlege. Primærkontakt og sykepleier som følger opp etter utskrivelse fra sykehuset har ansvar for å sikre at en er ofte nok hos sin primærbruker i det daglige slik at en har grunnlag nok til å fylle ut sjekkliste 4, samt å kunne følge opp behov og tegn til endringer i det daglige. Prosedyre 1. Arbeidslisteskriver planlegger besøket og frigjør inntil 2 timer på arbeidslisten. Samtalen dokumenteres i tiltaksplan under pasientforløp på journal Nye brukere: Bestillerenheten fyller ut sjekkliste 4 på alle nye brukere av hjemmetjensten 3. Etter sykehusinnleggelse: Innen 5 uker etter sykehusinnleggelse skal sykepleier i samarbeid med primærkontakt sikre en helhetlig vurdering av brukeren. Samtalen planlegges på 3 dagers samtalen av sykepleier og det lages tiltak på besøket i Gerica eller skrives inn i svarteboka. 4. Revurdering/evaluering av alle brukere i hjemmetjenesten, minimum hver 6 mnd av primærkontakt. HOVEDOMRÅDER HJELPESPØRSMÅL KOMMENTARER 1. INTRODUKSJON Ny bruker/5 ukers kontroll eller 6 mnd Vurder alltid behov for å snakke kontroll: med pårørende/komparentopplysnin Fylt ut av ger. (hjemmetjenesten/bestillerenheten): Ønsker å ha en samtale om hvordan situasjonen din er nå. 2. HELSE/ LEGE- OPPFØLGING Hva mener du er viktig for deg nå? Diagnose siste sykehusinnleggelse, og andre kroniske tilstander: Endring i brukers helse og hjelpebehov det siste halve året: Vært innlagt på sykehuset siden sist kartlegging? Videre oppfølging etter siste fastlegekontroll (spesielle observasjoner framover): Plan for videre kontakt med fastlege: 10

11 3. MEDISINER Klarer bruker å ta ansvar for medisinene sine selv? Har det vært noen medisin endringer siste halvår? Behov for samstemming? Behov for legemiddelgjennomgang? 4. FUNKSJONS BESKRIVELSE (IPLOS/ADL) Informasjon: Ved brått funksjonsfall eller at fysisk funksjon truer hjemmesituasjonen sendes henvisning til fysio for vurdering. Henvisning skrives som et flettedokument i Gerica og i tillegg sendes det en internmelding til fysio/ergo om at det er lagt inn en henvisning i Gerica. 5. SOSIALT NETTVERK/ AKTIVITETER Informasjon: Ta med mappen om aktivitets og kulturtilbud Berit holder på å lage den 6. KOGNITIVT/ PSYKISK Mestrer bruker å lage mat, tømme søppel, vaske kopper, vaske klær, innkjøp av varer: Rengjøring av bolig: Personlig hygiene: Hva mestrer bruker selv? Behov for bistand: Trenger bruker tilrettelegging/bistand til av- og påkledning? Beskriv brukers bevegelse innendørs/utendørs (opp og ned av stol, inn og ut av seng, balanse, gjennomføre toalettbesøk, gå trapp): Oppdater IPLOS/ADL (eget hjelpeskjema) Hjelp fra, og kontakt med pårørende og venner? Hva er viktige aktiviteter/interesser i hverdagen, hva har tidligere vært viktig: Behov for bistand til sosial deltagelse? Har bruker behov for å ivareta tro og livssyn, religiøse interesser? Beskriv brukers hukommelse: Oppleves brukers atferd som adekvat? Mistanke om forvirringstilstand? Nedstemthet, angstlignende symptomer, irritasjon, mistenksomhet? Beskriv brukers ressurser til å planlegge/ta ansvar for daglige gjøremål: Har bruker forståelse for sin egen situasjon (Hvis nei; kontakt demenskoordinator for vurdering, evt fastlege for å få brukers samtykkekompetanse vurdert): 7. KARTLEGGING Eliminasjon (urin/avføring): Neglstell/føtter: Smerter/tilstrekkelig smertelindring VAS skala): Syn/Hørsel: Opplever bruker trygghet i hverdagen? 8. ERNÆRINGS- TILSTAND 3. Ernæringsjournal Høyde (liggende/stående):..m dato:.. 60kg 1,68 m x 1,68 = BMI ca 21 Vekt og vektutvikling Tidligere vekt..kg mnd/år:... Vekt ved innleggelse kg dato:... Vekt ved registrering kg dato:.. Vekttøp/vektøkning.kg..% over antall mnd/år.. 11

12 9. TANNHELSE NB: Brukere som har hatt hjemmesykepleie i minst 3 mnd, har rett til gratis tannbehandling BMI : Ved ernæringsproblemer/dårlig ernæringsstatus (BMI under 22) skal det vurderes/iverksettes tiltak og hyppige vektkontroller ift underernæring. Andre ernæringsrelaterte data (kryss av og skriv anmerkninger) Nedsatt matlyst Ja Nei Tannproblemer Ja Nei Tygge/svelgproblemer Ja Nei Munnsårhet/munntørrhet Ja Nei Kvalme/oppkast Ja Nei Forstoppelse/diare Ja Nei Ødemer Ja Nei Gripe/bevegelsesproblemer Ja Nei Trenger hjelp til å spise Ja Nei Synsproblemer Ja Nei Vurdering/igangsetting av tiltak Behov for oppfølging under måltid: Tannhelse (egne tenner/protese) Behov for bistand til munnhygiene Sist tannlegebesøk 10. FALL Har bruker hatt fall de siste 6 mnd? Hvilke fallforebyggende tiltak er evt. iverksatt. NB: Kartleggingsskjema og konkrete tiltak kommer 11. HJELPEMIDELR/ VELFERDSTEKNOLOGI Dokumentasjon av hjelpemidler skal gjøres på området hjelpemidler i Gerica. I situasjonsfeltet skrives det opp hvilke hjelpemidler brukeren har tilgjengelig. 12. SIKKERHET Nb: Arbeidsplasskartlegging og prosedyre for brann må lages. 13. REHABILITERING/ EGENMESTRING (dette punktet må ses i sammenheng med: Hva er viktig for han/henne) Tilpasning av leilighet (fjerne dørestokker, gulvtepper, gode lysforhold, er alt på ett plan?): Har bruker nødvendige hjelpemidler/er det vurdert bruk av velferdsteknologiske løsninger? Behov for veiledning i riktig bruk av hjelpemidler: Dersom bruker har trygghetsalarm, test alarmen. Har bruker forståelse for å bruke trygghetsalarmen? Er brukers hjemmesituasjon forsvarlig (brann, sikkerhet, helsetilstand): Er det spesielle utfordringer i forhold til brannsikkerheten (røykvarsler/batteribytte, komfyrvakt, kaffevakt, røykeforkle, stearinlys, stråleovn, vedfyring, gardiner/klær over ovner, svimerker) Brukers målsetting for egenmestring? Hvordan skal dette gjennomføres? Hvem skal gjøre hva i forhold til målsetting Er det funksjoner som er i ferd med å svikte, men som kan styrkes: Når skal innsatsen evalueres? 12

13 14. HVA ER VIKTIG FOR HAN/HENNE Brukes på pasienter fra sykehuset og de som har rehabiliteringsfokus. 15. SAMARBEID MED PÅRØRENDE 16. VURDERINGER/ TILTAK 17. EVALUERING Brukes på pasienter fra sykehuset Se på listen som ble laget over hva som er viktig for deg, og score på nytt. Hvor er jeg nå på en skala fra 1-10 (ta med et skjema, blir mer visuelt for brukeren). Vurder om det skal lages nye punkter, eller om en skal fortsette på de samme. Evaluer om vi har gjort det vi ble enige om og om det virket Avklar hvem som er hovedpårørende og om vi kan ta kontakt med vedkommende. Er det behov for å ringe pårørende? a. Er det ting som må følges opp (avklar hvem som gjør hva)? b. Ta opp eventuelle risikoområder vi har identifisert (ernæring, fall, brann osv) c. Behov for besøk hos fastlege/tannlege (kan de følge?) Er brukers tjenestebehov i samsvar med eksisterende vedtak: Har bruker behov for andre tjenester eller vedtak? Igangsett endring. Informer bruker om identifiserte risikoområder (fall, ernæring, brann osv )/oppsummering fra samtalen Oppdater tiltaksplan (sjekkliste 4 er grunnlaget for hvilke tiltak du må iverksette/avslutte i tiltaksplanen) Revurdering skal utføres etter behov, eller minimum hver 6 mnd. Legg inn i svarteboka. Opplevelse av trygghet og samhandling Jeg får hjelp til å forstå min situasjon. Jeg er trygg på det jeg kan gjøre selv. De som hjelper meg er opptatt av hvordan jeg har det. De ansatte er forberedt når de møter meg. Jeg opplever at noen tar ansvar for å følge meg opp. De ansatte følger opp avtaler og løfter. De som hjelper meg samarbeider godt med hverandre. I svært liten grad I svært stor grad 10 13

14 Sjekkliste PF 7 Evaluering ved reinnleggelse Gerica journal 507 Fakta For å evaluere tjenestene våre fyller vi ut sjekkliste 7 hvis vi har reinnleggelser innen 30 dager. Prosedyre 1. Fagleder fyller ut sjekkliste 7 sammen med sykepleier(e) som har hatt ansvar for pasienten etter hjemkomst. Sjekklisten opprettes ut fra området i tiltaksplanen som heter pasientforløp og har journalkode 507 (tekstbank PF-7) Ved alvorlige avvik må det vurderes om det er behov for å kalle inn til et felles møte der aktuelle deltakere kan være enhetsleder, kommuneoverlege, fastlege, sykehjemslege og sykehuset. 2. På fagledermøte på tvers av enhetene i kommunen blir reinnleggelsene tatt opp regelmessig. Læringen som kommer frem benyttes til å forbedre pasietforløpene. 3. Det sendes kvartalsvis inn rapport til kommuneoverlegen med kopi til enhetsleder over antall reinnleggelser og om en kan se noen trender/hva slags læringseffekt det har gitt. Ved avvik av prinsipiell betydning ønsker kommuneoverlegen å få umiddelbar beskjed om avviket. HOVEDOMRÅDER 1. Utskrivningsdato fra sykehuset: 2. Dato for reinnleggelse: 3. Beskriv pasientens funksjonsnivå ved hjemkomst fra sykehuset forrige gang KOMMENTARER 4. Manglet kommunen kompetanse til å ta seg av pasienten? Spesifiser hvilken? 5. Var medisinbruken trygg? Hvis ikke, spesifiser 6. Var pasienten i kontakt med fastlegen, legevakten eller andre akuttinstanser før reinnleggelsen? 7. Hvem la inn pasienten? Fastlege, legevakt, AMK? Hvem tok kontakt med innleggende innstans? 8. Hvilke forhold bidro til reinnleggelsen? 9. Var kjente risikomomenter for reinnleggelsen tilstede? 14

15 15