Ola/Olaug er multisyk Opplever akutt sykdom/funksjonsfall som krever behandling av spesialisthelsetjenesten

Transkript

1 Ola/Olaug er multisyk Opplever akutt sykdom/funksjonsfall som krever behandling av spesialisthelsetjenesten

2 OLA/OLAUG - INNLEGGELSE SYKEHUS Melding om innlagt pasient sendes kommunen Opplysninger om pasienten blir oversendt elektronisk til spesialisthelsetjenesten Viktig at tjenesten er oppdatert Legemiddelliste er oppdatert

3 Innlagt i sykehus Ola/Olaug er multisyke, og har symptomer på et akutt funksjonstap som krever innleggelse og behandling i spesialisthelsetjenesten

4 Tidlig forberedelse av utreise Meldingsflyt: Melding om innlagt pasient fra mottakelsen 24-timers melding fra sengepost Kort om status Forventet tid i sykehus

5 Fra symptom til helhet - sykepleier Elektroniske screeningverktøy og sjekkliste i Doculive Fallfare (risiko for fall,0-5, tiltak fra 2) Ernæring (risiko for underernæring, BMI, kcal behov, henvise til klinisk ernæringsfysiolog Trykksår (risiko for trykksår, 0-6, tiltak fra 2) Urinveisinfeksjon Sentralvenøst kateter

6 Fra symptom til helhet - sykepleier 24-timers varsel Helseopplysninger Oppdateres Forespørsler og svar Melding om utskrivningsklar Utskrivningsrapport Melding om utskrevet pasient

7 Fra symptom til helhet -forbedringer og tiltak Behov for å bedre kvalitet/innhold i e-meldinger Sikre at screeninger og tiltak beskrives i utskrivelsesrapport Fokus på medvirkning: hva er viktig for pasienten Sjekkliste for pasienter med behov for kommunale tjenester Tavlemarkering

8 Fra symptom til helhet -forbedringer og tiltak Funksjonsvurdering av fysioterapeut Vurdering og journalnotat av klinisk farmasøyt Leder av forbedringsteam i Krsund kommune tilstede i miljøet Diskusjon Informasjon Felles forståelse for hvilken informasjon man trenger for å sikre pasienten medvirkning, oppfølging og rehabilitering

9 Fra symptom til helhet -forbedringer og tiltak Pasientnavn Call UK Trykk Ern Fall LMS Ola Olsen 3 Olaug Olsen 1

10 Fra symptom til helhet - sykepleier/lege/sekretær

11 Fra symptom til helhet - fysioterapeut Funksjonsvurdering fra fysioterapeut Gjennomføres og sendes når pasienten er utskrivningsklar «brev om pasient» til sykepleietjenesten i kommunen

12 Fra symptom til helhet - fysioterapeut Funksjonsbeskrivelse Leie og forflytningsevne i seng Sittende til stående Gangfunksjon Stående til sittende forsiktighetsregler

13 Fra symptom til helhet - klinisk farmasøyt gjennomfører legemiddelsamstemming (LMS) Gjør deretter en legemiddelgjennomgang (LMG) Tar opp aktuelle legemiddelrelaterte problem (LRP) med lege på avdelingen Skriver et journalnotat som sendes som «brev om pasient» til sykepleietjenesten i kommunen

14 Utreiseklar - til hjemmet eller annen institusjon Ola/Olaug er multisyke, og har fått behandling for sine symptomer og en kartlegging av ressurser, behov og utfordringer relatert til akutt funksjonstap som krevde innleggelse og behandling i spesialisthelsetjenesten.

15 FORBEREDELSE AV MOTTAK AV PASIENT I HJEMMETJENESTEN Henvendelse fra tildelingstjenesten om at Ola/Olaug er meldt utskrivningsklar forventet utskrevet til hjemmet/opphold Institusjon Besøk av sykepleier innen 3 dager etter hjemkomst. Kartlegging (hjem) Fokus på hverdagsmestring- hente ressursene pasienten har Bruk av sjekkliste

16 Sykepleier oppsummerer sender til fastlege Vurderes av fastlege innen 14 dager etter hjemkomst (legetime/hjemmebesøk)

17 FORBEDRINGSTAVLE I HJEMMETJENESTEN

18 Oppfølgingssamtale etter 4-6 uker utføres av sykepleier Spørsmålet Hva er viktig for deg stilles på nytt

19 Sjekklister Rettesnor- har vi husket alt? Oversiktlig Dokumentasjonen blir bedre

20 «HPH gir bedre oppfølging av pasienten» «Systematisk arbeids- metode gir bedre oversikt» Fornøyde HPH-sykepleiere Isabel og Guro

21 Uvant og vanskelig å svare på Ikke alltid relatert til helse Ansatte får en annen tankegang

22 Opplevelsen av trygghet

23 Å eldes med verdighet og samtidig vite at den tjenesten du mottar er det som er viktig for deg