Gode overganger fra sykehus til kommune -Pasientforløp hjerneslag. Grethe Hvithammer rådgiver Avdeling Kvalitet og pasientsikkerhet Stabsområde Helse

Transkript

1 Gode overganger fra sykehus til kommune -Pasientforløp hjerneslag Grethe Hvithammer rådgiver Avdeling Kvalitet og pasientsikkerhet Stabsområde Helse

2 Bakgrunn Prosessen har forankring i styret i SI og hos administrerende direktør: Styresak : «Styret er tilfreds med at det settes i gang et målrettet arbeid for nedtak av senger gjennom å bruke beste praksis for liggetid samt utnytte stordriftsfordeler gjennom færre og større sengeposter. Styret legger til grunn at faglig kvalitet ikke forringes ved å redusere liggetiden.» Føringer fra administrerende direktør, januar 2017 motsatt vinkling; Punktet liggetider og sengeplasser kalles heretter «optimalisering av pasientforløp» for å sikre faglig fokus på arbeidet.

3 Gode Pasientforløp SI Gode Pasientforløp God Kvalitet God Økonomi

4 Adm. direktør Alice Beate Andersgaard Direktør Medisin og helsefag Ellen H. Pettersen Sentral arbeidsgruppe Ingrid With prosessleder Torleiv Svendsen fagansvarlig Grethe Hvithammer prosesstøtte Hans Iver Børresen fagstøtte > 65 representanter fra 6 sykehus, kommuner i Oppland og Hedmark Brukerrepresentant

5 Mandat Arbeidsgruppen sørger for å optimalisere og standardisere hjerneslagbehandlingen i SI i tråd med overordnede føringer / anbefalinger. Dette gjøres gjennom involvering av fagmiljøer som i dag behandler hjerneslagpasienter, brukerrepresentanter samt representanter fra kommunene og primærhelsetjenesten. Arbeidsgruppen sørger for en plan for implementering av tiltak og oppfølging.

6 Prosessmål Prosessen forbereder organisasjonen og inviterer kommunene gjennom god involvering og sørger for implementering av nødvendige endringer som er i tråd med nasjonale føringer når det gjelder hjerneslagbehandling.

7 Resultatmål Minst mulig variasjon i pasientforløpet, Redusert reinnleggelse innen 30 dager Økt 30 dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hjerneslag. Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen er økt fra dagens nivå

8 Konkrete resultatmål Pakkeforløp hjerneslag implementeres. Fokuset på rehabilitering og samhandling er økt og måles

9 Pasienten i fokus - Hva er viktig for deg?

10 Pakkeforløp Forløpstidene i et pakkeforløp beskriver den maksimale tid de ulike faser i forløpet bør ta Forløpstidene er utarbeidet ut fra standard pasientforløp og tar ikke hensyn til eksisterende kapasitets- og ressursbegrensninger Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, men skal være normgivende Forløpstider er basert på målepunkter Resultatet av målingene sier noe om forbedringspotensialet

11 Pasienten i fokus - kvalitetsforbedringer

12 Pasientforløp kommune Spesialisthelsetjeneste kommune Forebygge Fastlege Legevakt AMK Ambulanse Akuttavdeling Radiologisk avd. Medisinsk avd./ nevrologisk avdeling slagenhet Rehabilitering Hjem Sykehjem Hjemmesykepleie Forebygge Fysioterapeut Ergoterapeut Farmasøyt Logoped Fastlege Lege/sykepleier Sosionom Pårørende Samhandling

13

14

15 IMPLEMENTERING Lokale forbedringsgrupper Lokale tilpasninger Egne lokale tiltakslister hva skal til for at vår enhet skal imøtekomme implementering av overordnede føringer i pasientforløpet til beste for pasienten?

16

17 Forløpskoordinatorer Alle sykehusene har fått midler fra sentralt i SI for 2018 og 2019 til å ansette forløpskoordinator i % stilling. (sykehusene må finansiere dette selv etter dette) Skal være den som har ansvar for pakkeforløp- og hjerneslagsregistreringen Være den som bistår med å koordinere de lokale forbedringsgruppene Ansvar for at prosedyrer og sjekklister knyttet til hjerneslag blir gjort kjent Ansvar for undervisning Være en overordnet binding mellom sykehuset og kommunen frem til 3 måneders-kontrollen og registreringen er gjennomført

18 Tremåneders kontroll etter hjerneslag For pasienter som bor på sykehjem etter hjerneslaget sykehjemslegen foreta kontrollen Foreløpig mangler rutine på tilbakemelding til forløpskoordinator slik at registreringen kan foretas For hjemmeboende på sykehus eller i samarbeid med pasient og fastlege. Videokonferanse kan benyttes. Tverrfaglig kontroll tilrettelegges ut fra behovet hos den enkelte pasient. Alle slagenheter vil få installert videokonferanseutstyr

19 Pasienten i fokus Utarbeidet og er i implementerings- og evalueringsprosess: Sjekkliste AMK rask respons ved symptomer på hjerneslag Sjekkliste fastleger, legevakt og hjemmetjenesten Sjekkliste prehospitalt Slagvaktstelefon nevrologisk vakt SI Lillehammer konfererer ved enhver tvil Sjekkliste slagenhet

20 Pasienten i fokus Alle pasienter med diagnose hjerneslag meldes til kommunen etter samtykke fra pasienten om kontaktperson som kontakter pasienten etter hjemreise og avklarer oppfølgingsbehov Fastlegen skal ha melding om innlagt pasient Pakkeforløp fase 2 som involverer rehabilitering i kommunene vil forløpskoordinatoren være en viktig samarbeidspartner

21 Pasienten i fokus Sjekkliste hjerneslag har disse momentene; Tavlemøter Risikovurderinger daglig Tverrfaglig møte planlagt Pasient- og pårørendemøte planlagt Alle hjerneslagpasienter. Planlegge et optimalt forløp videre for pasienten. Fortløpende «Hva er viktig for deg?» samtale. Informere om forventet utskrivingsdato. Muntlig/skriftlig informasjon til pasient og pårørende.

22 Pasienten i fokus Pilot med Lillehammer og Ringsaker kommune Det er utarbeidet et eget skjema hvor kommunene krysser av for de oppfølgingspunkter piloten ønsker å følge. Gjør vi det vi har bestemt av vi skal gjøre? Løpenummer/NPR/Pasient id PLO melding hjerneslag PLO melding mottatt behov kommunale tjenester Helseopplysninger mottatt Tverrfaglig møte avtalt Tverrfaglig epikrise mottatt Kommunal tjeneste planlagt/vedtatt Koordinator er opprettet Fastlege fått informasjon om vedtak Kommentarer Piloten har foregått for kort tid til å si noe om prosessen mellom sykehus og kommunene, men det er et forbedringspotensiale og forbedringer vil bli sett på Informasjon til kommunene er viktig slik at man kan få til felles forståelse og felles handling mellom tjenestenivåene.

23 Pasienten i fokus Tverrfaglig sammenfatning/epikrise. Det er under utarbeidelse fraser maler med utdypende kommentarer for å sikre mest mulig lik praksis. Funksjonsnivå og livssituasjon før innleggelsen Kommentar Tidligere sykdommer (fra innkomstjournal): Fysisk funksjon(smerter, problematikk/sequeler fra tidligere skadereller sykdommer, fysisk form): Mobilitet (forflytningsevne hvordan pas klarer å bevege seg rundt, hj.mdl.bruk): Fallanamnese(her føres tidligere fall inn med tidsangivelse hvis mulig): Kognitiv funksjon(orienteringsevne, hukommelse, evt. demens): Kommunikasjon (syn/hørsel/tale?): Eliminasjon (obstipasjon, inkontinens, bruk av hj.mdl.): Ernæring (vekt/spiseforstyrrelser/tidligere svelgvansker/tannstatus/evt. diett?) P-ADL funksjon (hjelpebehov): Sosiale forhold(familie og nettverk, bolig, hjemmetjenester, økonomi, pensjonist/yrkesaktiv/utdanning, førerkort, tilgjengelighet til butikk, post, kollektivtransport): Interesser/hobby:

24 Pasienten i fokus Huskeliste Meldt pasienten innlagt PLO Helseopplysninger med funksjonsbeskrivelse sendt innen 24 timer Oppdaterte helseopplysninger og forespørsler er fulgt opp Ikke aktuelt Melding utskrivningsklar pasient sendt Melding sendt til hjemmetjenester/bolig institusjon om forventet ankomst Nødvendige og nye medikamenter/sondemat sendt med til og med første virkedag Ikke aktuelt Forbruksmateriell sendt med Rekvisisjon for medisinsk teknisk utstyr for behandling i hjemmet Behov for opplæring i prosedyrer/hjelpemidler av pasient/pårørende Ikke aktuelt overført til hjemmetjeneste/andre Bestilt behandlingshjelpemidler/medisinsk/teknisk utstyr Ikke aktuelt følger pasienten Ganghjelpemidler følger pasienten Ikke aktuelt utlevert hjemme utlevert institusjon leveres senere Henvist kommunal ergoterapeut Ikke aktuelt Henvist kommunal/privat fysioterapeut Ikke aktuelt Henvist kommunal logoped Ikke aktuelt Pårørende informert om utreise overflytting Ikke aktuelt Reiser ved egen hjelp Ikke aktuelt Pårørende henter Ikke aktuelt Sikker på at pasienten kommer inn i egen bolig? Tiltak: Taxi bestilt Ikke aktuelt Rullestoldrosje bestilt Ikke aktuelt Helsebuss bestilt Ikke aktuelt Ambulanse bestilt Ikke aktuelt

25

26 Hvordan oppnå et optimalt Pasientforløp: Kommunikasjonsflyt Ivaretagelse av kriterier for beste praksis Implementere nye reviderte retningslinjer og pakkeforløp Pasientforløp SI Hjerneslag Kongsvinger Tynset Elverum Hamar Lillehammer Gjøvik