Fastlegen i gode pasientforløp. Solveig Nilsen Kommuneoverlege og fastlege, Flakstad kommune

Transkript

1 Fastlegen i gode pasientforløp Solveig Nilsen Kommuneoverlege og fastlege, Flakstad kommune

2 Hvem er fastlegen? 4759 leger, 4828 lister. Gjennomsnittlig 1106 listeinnbyggere. 42% kvinner (økt fra 28-42% siste 15 år). Gjennomsnittsalder 47,7 år. Jevn aldersfordeling år, med opphopning av middelaldrende (40-49) Andel fastlønn: 13,5%. Andel privatpraktiserende: 86,5% Andel spesialister: 61,7%

3 Hvem er fastlegen? Mamma eller pappa til 2-3 barn. Datter eller sønn av pensjonister. Aktive i lokalsamfunnet. Jobber i snitt 55,6 timer/uke. Lønn gjennomsnittlig. Menn > Kvinner. Private > kommunale.

4 Hvorfor så opptatt av lønn? Lønnsbetingelser for private gis i normaltariffen ( takstheftet ) og gjennom percapita-tilskudd fra staten (via kommunen). => Samlebåndsprinsipp => Kronikere som trenger mye tid er bad business.

5 Lover, forskrifter, avtaleverk En utrolig salsa. Kommunene delegerer mange pålagte oppgaver til fastlegene. Hvor er de gode pasientforløpene ivaretatt? Fastlegeforskriften Tjenesteavtaler pakkeforløp

6 Helhetlige pasientforløp i hjemmet

7 Hva er viktig for deg nå? Det er som regel ikke: Å måle blodtrykk, sjekke nyrefunksjon, blodlipider og leverfunksjon 3 uker etter utskrivelse fra hjerteinfarkt eller hjerneslag. Å gjøre en forløps-mms 3 mnd etter oppstart av demensbremsende medisin når du har fått diagnosen Alzheimer. Å vite flytskjemaet for kontroller, prøver og undersøkelser når du akkurat har vært operert for tarmkreft.

8 Fastlegens rolle i gode pasientforløp Målgruppe: eldre og kronisk syke som får hjemmetjenester og som trenger oppfølging fra fastlegen. Er dette alle? Målsetting: bidra til trygghet, sikre riktig medisinsk behandling og forebygge unødvendige forverrelser. Har vi andre mål? Det er brukerne som er eksperter på eget liv, og som vet hvor skoen trykker. Skal tjenestene bli bedre, må brukerne involveres og forventninger avklares. Pasienten må få hjelp av helsepersonell til å vurdere ulike behandlingsalternativ for å kunne ta et valg om behandling og oppfølging. Tjenestene må ta hensyn til pasientens behov, ressurser og hva som er viktig for den enkelte. Målet er at pasienten skal medvirke i alle avgjørelser om behandling og oppfølging.

9 Hvordan få hva er viktig for deg i fokus? Samhandling på tvers. Primær og spesialisthelsetjenesten. I henvisninger og epikriser. Underveis i rapporter til/fra hjemmetjeneste. Underveis i form av telefonsamtaler og når epj er klar for det; dialogmeldinger. Hjemmetjeneste institusjonstjeneste fastlege fysioterapi kommunepsykolog NAV(?). Vurderingsenhet/tiltaksråd/brukerkontor. PLO-meldinger Møter Pårørende med på time.

10 Samhandling i Flakstad Visitt-tid med hjemmetjenesten i tillegg til PLOutveksling. Fastlegen (kommunelegen eller stedfortreder) med i tiltaksråd. Møter med spesialisthelsetjenesten, fellestimer med spesialist fastlege pasient. Fagdager felles for primærleger og sykehusspesialister. Bruk av praksiskonsulent. Kollegaveiledning / refleksjon på kontoret. Internundervisning.

11 Planlegging; ha god oversikt Tidligere sykdommer Funksjonsnivå på forhånd Aktuelle problemstillinger Medikamentliste Tjenestetilbud og hvem som er primærkontakt Pårørende med kontaktinformasjon

12 Kontrolltime Initiativ fra fastlege og/eller hjemmetjeneste. Utforsk pasientens opplevelse av egen situasjon nå Gjennomgå hva som har skjedd siden sist Samstemming av legemiddelliste og hva pasienten faktisk tar Gjennomgå plan videre for hva som skjer hvor og når, hvilke undersøkelser som er planlagt når og hva man gjør ved nye problemstillinger underveis Gi tilbakemelding til hjemmetjenesten og skriv ut plan for pasienten med oppdatert medisinliste

13 Det finnes ingen fasit, men mange veiledende skjema og oppskrifter Samtalehjulet Hva er viktig for meg skjema Individuell plan eller mini-ip Sjekkliste for samhandling.

14 Samtalehjul

15 12/7/2015

16 Sjekkliste for samhandling

17 Pasientforløp eksempler Pasient med piplende leggødemer innlagt for n te gang med flimmer og svikt. Ber om møte på sykehuset under innleggelse for å avklare forløp. Møtes av spesialist med pasienten har ikke noe på sykehuset å gjøre, skrives ut i dag, møte unødvendig.

18 Pasientforløp eksempel Alvorlig PU, svært sammensatte medisinske og kirurgiske lidelser. Skrives ut for tidlig uten tydelig oppfølgingsplan, ingen innad i spesialisthelsetjenesten har eller tar ansvar verken for behandling eller oppfølging.

19 Pasientforløp eksempel Pasient med kompleks psykisk lidelse innlegges akutt psykiatrisk post på grunn av akutt suicidalfare. Til vanlig svært god relasjon til fastlege og fast behandler ved DPS, men det er ferieavvikling. Tvangsparagraf avvikles, overføres frivillig innleggelse. Ringer legekontoret, oppfatter at h..n skal utskrives, er redd. Det hele løser seg med en telefon til pasientansvarlig lege ved akuttposten.

20 Pasientforløp eksempel Kjent kreftsykdom, nye symptomer. Billedundersøkelse avdekker ny svulst. Beskjed fra sykehuslege som ser bildene to dager senere, og som aldri har møtt pasienten, til u.t. per telefon. Beskjed og oppfølging videre ivaretas (helt rett) av fastlegen. Sånt blir det blomster og gode klemmer av til tross for situasjonens alvor.

21 Kasuistikk fra fagdag for Lofotleger hvis tid