Helhetlig Pasientforløp i eget Hjem - hverdagsrehabilitering i en sammenheng

Transkript

1 Omsorgskonferansen Helhetlig Pasientforløp i eget Hjem - hverdagsrehabilitering i en sammenheng Foto: Geir Hageskal Line Kristoffersen, Trondheim Kommune Line Kristoffersen

2 2007:Utfordret av rådmannen til å utarbeide en modell for Hemrehabilitering, etter inspirasjon fra Østersund Status Trondheim kommune 2007: Fokus på effektivitet; - Bestiller utførermodellen: - kun gi hjelp etter vedtak (det som står på arbeidslisten) -Kvalitetsmål: brukerrettet tid unngå indirekte tid. -Dårlig sykepleiedekning; 3 sykepleiere +2 vernepleiere En tjeneste i endring; TK hadde i 2006 ca 35 utskrivningsklare over 10 dager. -Innlagt sykehus god tid på arbeidslisten -Høyt forbruk av legevakt Ansatte som i større eller mindre grad tok ansvar i arbeidshverdagen. Målbildet: Bli ferdig med arbeidslisten! Mange meninger om hvordan andre burde endre sin praksis; fastleger, sykehus, Helse og Velferdskontor osv. Erkjennelse på at vi ikke var fornøyd med tjenesten vi leverte ikke modne for å fokusere på hemrehabiling, og at vi hadde et stort forbedringspotensial i egen virksomhet.

3 Prosjektgruppe: Ledere/fagleder fra 3 hjemmetjenester, Leder ergoterapitjenesten, fagleder Leder fysioterapitjenesten, fagleder Leder HVK (bestillerkontoret) Representant fra Rådmannens fagstab Møttes hver 14 dag det første året, så 1 gang per mnd til dags dato. Prosjekteier: Daværende kommuneoverlege Helge Garåsen. Kvalitetssaken i formannskapet i 2008: Omdømme og kvalitet i eldreomsorgen

4 HOVEDMÅL DELMÅL TILTAK Diskusjoner under veis: Er kulturen at brukerne skal bo lengst mulig hjemme? Risiko- og sårbarhetsanalyse på egen enhet? Fokus på oss selv eller samarbeidspartnere? Basiskompetanse? -Har bildet på hvem som kan bo hjemme endret seg? -Hvordan vil dette bilde endre seg i framtiden? -Hva vil det kreve av oss i form av kompetanse, samhandling, ledelse? Primærkontaktrollen! Unnlater ansatte å ta ansvar fordi de ikke vil, eller fordi de mangler kompetanse? -Balanse mellom kontroll og basiskompetanse. -Bestiller-utførermodellen: Vi er avhengig av ansatte som vurderer kontinuerlig; forståelse for rolle og ansvar i hele organisasjonen -Behov for standardiserte verktøy som kan støtte ansattes arbeidsprosesser og faglige vurdering. -Gjennomsyre hele organisasjonen?

5 MÅLSKISSE 2007 Brukere av ambulant hjemmetjeneste skal få bo hjem så lenge de ønsker det, og det er faglig forsvarlig. Ved å øke basis og fagkompetanse, sette hver enkelt ansatt i stand til å fylle primærkontaktfunksjonen, og å oppleve mestring og trygghet i arbeidshverdagen Hjemmetjenesten skal gi et faglig godt tjenestetilbud, gjennom økt fokus på samhandling internt i kommunen, og med eksterne samarbeidspartnere

6 Hovedmål Delmål Målskisse Tiltak Må gjennomsyre hele driften; inn i lederavtale, møteplan, budsjett, bemanningsplan, medarbeidersamtaler. Rammen for kvalitetsutviklingen i hjemmetjenesten Primærkontakt Enhetsleder/Fagleder: Primære oppgave er å sette primærkontakt i stand til å fylle rolle og ansvar Fagleder Enhetsleder

7 Primærkontaktrollen/HMH: Utfordringer: Ansatte måtte ta tilbake rollen som fagperson, ikke bare være en utfører. Har vi det for travelt med å være travel, eller kan vi bruke faget mens vi jobber? Stort sprik i forhold til basiskompetanse, spesielt tydelig i forhold til dokumentasjon. Ansvarsforståelsen til den enkelte ansatt Manglende system for kompetanseheving på lik linje med avvikssystem Sykefravær og turnover?

8 Virkemidler: Ansatte utarbeidet selv rollebeskrivelsen. Rollebeskrivelsen ble repetert på x antall møter i året (lagt inn i møteplanen) Daglig fokus fra fagleder: morgenmøter, brukermøter osv Ansatte fikk være med å bestemme innholdet i fagdagene (2 per år). HMH/Basiskompetanse er rammeverket. Utviklet veiledningsmodell: Fagleder var med alle primærkontakter ut til brukere før lunsj, felles refleksjon etter lunsj, med utgangspunkt i primærkontaktfunksjonen og basiskompetanse. Mal for dokumentasjon/statusrapport Enhetsleder har primærkontaktrollen som utgangspunkt i medarbeidersamtaler. Budsjett for fagdager, veiledning fra fagleder Kulturendring i forhold til kvalitetsmål: Indirekte tid vs brukerrettet tid Budsjettmodell det lønner seg å gi mer hjelp

9 PRODUKT ELLER PROSESS? PRODUKT: Målskissen Rollebeskrivelser Veiledningsmodell Standardiserte dokumentasjonsmaler Prosedyrer for samhandling Samhandlingskart Kompetansekart

10 PROSESS: Langsiktig jobbing og utvikling for: Enhetsleder Fagkoordinator-fagleder Primærkontakt Ansatte har vært med i prosessen fra dag 1: Implementering gjennom utvikling Bottom up, avgjørende for å utvikle noe som ansatte ser nytte av Repetisjon, Repetisjon, evaluering, utvikling, endring av forståelse - eeeeeevigvarende prosess.

11 Line Kristoffersen BASISKOMPETANSE Observasjonskompetanse Vurderingskompetanse Kommunikasjonskompetanse Handlingskompetanse Dokumentasjonskompetanse Struktur rundt bruker Samhandlingskompetanse Etikk Helsejuss Hva er basiskompetanse i vår tjeneste? ROS analyse Pedagogisk tilnærming Rolle- og ansvarsforståelse:

12 Line Kristoffersen BASISKOMPETANSE Observasjonskompetanse Vurderingskompetanse Kommunikasjonskompetanse Handlingskompetanse Dokumentasjonskompetanse Struktur rundt bruker Samhandlingskompetanse Etikk Hjemmesykepleien: -Punktbesøk -Flere ansatte -Fokus; Helhet!! -Er det forhold i leilighet som tyder på lite bevegelse (salongbordet)? -Sigaretthull på gulvteppet -Opptatt av å være ren og fin i tøyet -Ballanse -Kjøleskap med mat som er gått ut på dato. -Sover mye på dagtid Helsejuss

13 Line Kristoffersen BASISKOMPETANSE Observasjonskompetanse Vurderingskompetanse Kommunikasjonskompetanse Handlingskompetanse Dokumentasjonskompetanse Hjemmetjenesten får meldt en ny bruker. Første besøk onsdag kveld før skjærtorsdag. Vedtak: Hjelp til å administrere medisin. Bruker beskrives av bestillerkontoret som glemsk. Når ansatt kommer på første besøk for å gi kveldsmedisin er datter på besøk. Hun bor i en liten leilighet, steikeovnen står på for fult med døren åpen. Datter sier moren pleier å gjøre dette for å få varme på kjøkkenet, og at det ikke er noe farlig. Struktur rundt bruker Samhandlingskompetanse Etikk Helsejuss

14 BASISKOMPETANSE Observasjonskompetanse Hva snakker vi om? Vurderingskompetanse Kommunikasjonskompetanse Handlingskompetanse Dokumentasjonskompetanse Strøm-Erichsen møtt med sinte fakler i Molde Struktur rundt bruker Samhandlingskompetanse Etikk Helsejuss Systematisk og målrettet kommunikasjon!

15 Samhandlingskompetanse: Prosjektgruppen tverrfaglig sammensatt, kulturdeling over tid. Første fagdag: Primærkontaktene ønsket å inviterte samarbeidspartnere som alle presenterte sine tjenester. Samhandlingskompetanse en del av Basiskompetansen, og uthevet i målskissen i HMH. Andre faggrupper alltid invitert på fagdager. Månedlige brukermøter med ergo/fysio Perioder der andre yrkesgrupper spiser lunsj/ bruker hjemmetjenesten som base det at vi ser hverandre og blir kjent gjør at det blir enklere å bruke hverandre Samhandlingskart på interne nettsider Sjekklistene i HPH: Fastleger sykehus andre samarbeidspartnere Hverdagsrehabilitering; et prosjekt som har videreutviklet seg fra HMH-HPH

16 Line Kristoffersen HJEMMETJENESTEN Daglig observasjon og tjenesteyting: Akutt funksjonssvikt Oppdragets art PRIMÆRKONTAKT SYKEPLEIER Besøk av sykepleier innen 3 dager HPH2: SJEKKLISTE 4 ukers samtale med primærkontakt Hver 6.mnd HPH5: SJEKKLISTE HPH4: SJEKKLISTE Telefon til Legevakt AMK FAGLEDER FASTLEGE HVK SYKEHUS: Telefon fra HVK/sykehus Vurderingsbesøk HPH1: SJEKKLISTE HPH0: SJEKKLISTE Pasienten meldes utskrivningsklar Besøk hos fastlege innen 2 uker HPH3: SJEKKLISTE Utredning/behandling, sykehus Revurdering av tjeneste Ambulerende lege Time til fastlege HPH6: SJEKKLISTE Innleggelse i sykehus

17 HPH: Et systematisk utskrivelses og oppfølgingsprogram: Definerte stopp punkt Sjekklister som verktøy for å standardisere oppfølgingen. Strukturerer samhandlingen mellom: Hjemmetjeneste sykehus Hjemmetjeneste- fastlege Line Kristoffersen TRONDHEIM KOMMUNE

18 Implementering: risiko og suksesskriterier Ref: Tove Røsstad Studie 1: Development of a patient-centred care pathway across health care providers: a qualitative study ( Studie 2: Implementering av pasientforløpet (venter på aksept for publisering) Studie 3: Effekt av pasientforløpet. (under bearbeiding)

19 PROSJEKTER: Halvparten dør hen etter endt prosjektperiode Status HPH 2013: 3 sykehus: I liten grad implementert 2 kommuner gitt opp 2 kommuner bruker deler av pasientforløpet 2 kommuner bruker det fult ut Tove Røsstad Line Kristoffersen

20 RISIKOFAKTORER Manglende stabilitet i organisasjonen (skifte av ledere, andre krevende omstillinger) Manglende forståelse Undervurdering av implementeringsfasen Uklar målsetting og forståelse av egen rolle og ansvar Prosjektfella Manglende ROS analyse før oppstart- hvor er vi hen?? Glemmer noen i organisasjonen Tove Røsstad Line Kristoffersen

21 IMPLEMENTERING - SUKSESSKRITERIER : Behov Nytte Felles målsetting Systematisering/Samhandling Enkelt i bruk E-link Egne ressurser dedikert til dette arbeidet Tydelig rolle og ansvarsfordeling og forståelse Ledere / fotfolk.linjeforankring. Fleksibelt verktøy må kunne gjøres til ens eget Må kunne videreutvikles/tilpasses hverdag Strategier iopplæring / Veiledning / oppfølging; VALG AV HPH5!!!!! Tove Røsstad

22 -Oversiktsbilde over virksomheten -Et verktøy for ansatte -Ledelsesverktøy -Overførbart til andre tjenesteområder -Bottom up top down: prosess i evig utvikling

23 MEDARBEIDERSAMTALE Tidligere: Sykefravær /trivsel.. MAL for medarbeidersamtale Går inn i dokumentasjonen i EPJ: Primærkontaktansvar: HPH 5 Fire ukers samtale: Arbeidsplasskartlegging/306: Forebyggende Brannvern: ROS. Veiledning. Kontroll. Enhetens behov for kompetanseheving: -Pedagogisk tilnærming (kurs, refleksjon, veiledning) Diagnose/5: Kommunikasjon med pårørende: Enhetsleder fagleder - primærkontakt Oppdragets art: IPLOS (ADL) Huskeliste for neste HPH5.

24 TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN.